Техника операции при завороте желудка у собак

Предрасположенные породы собак

Предрасположенные породы собак к завороту желудка:

• крупные и гигантские породы собак
• среднеазиатская
• кавказская
• немецкая
• восточно-европейская овчарки
• мастифы
• доги
• чау-чау
• шарпей

Симптомы

Симптомы заворта желудка: внезапное увеличение объема живота, непродуктивные позывы на рвоту, одышка, беспокойство, вздутие желудка газом, тимпанический звук при перкуссии живота в эпигастральной области, бледность слизистых, снижение артериального давления, болезненность при пальпации брюшной стенки. Заворот желудка у собак имеет специфические симптомы. Диагностика не затруднена.

Реанимационный синдром при завороте желудка у собак

Острая недостаточность кровообращения, болевой синдром. ОНК развивается по комбинированному механизму обструктивного и гиповолемического шока – есть дефицит ОЦК из-за потерь жидкости в ЖКТ, кроме того, раздутый желудок пережимает каудальную полую вену и значительно снижает венозный возврат крови к сердцу – поэтому падает сердечный выброс.

Пациенты с длительно (более 3-6 часов) протекающим заворотом желудка декомпенируются при явлениях торпидной стадии шока с интоксикацией продуктами некроза стенки желудка, повышением проницаемости капилляров, присоединением дыхательной недостаточности (ОПЛ), ДВС, а также желудочковых нарушениях ритма.

Подтверждение диагноза

Рентгенография на правом боку. Специфическим признаком является растянутый газом желудок, разделенный на две части рентгеноконтрастной складкой.

Дифференциальная диагностика

Острое расширение желудка – предрасположены те же породы, симптомы схожи. Отличается обнаружением при рентгенографии одного «пузыря» желудка, без складок и разделения на два пузыря. Лечение – инфузия, премедикация, зондирование желудка и его промывание под анестезией, операция не нужна.

Аэрофагия – желудок может быть растянут заглоченным воздухом, при нарастании дыхательной недостаточности и одышки. Редко бывает у крупных собак, распространено у кошек и мелких собак. Диагностируется основное заболевание (например, отек легких). Главное отличие – реанимационный синдром другой – дыхательная недостаточность.

Другие причины острого живота (перитонит, панкреатит и т.д.) – также чаще у более мелких собак, заворот желудка исключается рентгеновским снимком.

Первоначальная терапия

Включает в себя стабилизацию артериального давления с помощью массивной инфузии, анальгезию и декомпрессию желудка.

2 максимально толстых внутривенных катетера в грудные конечности и начать струйную инфузию как можно скорее. Используют кристаллоидные растворы (р-р Рингера, физраствор) в дозе 20-30 мл/кг и коллоидные (рефортан, волювен) в дозе 5-10 мл/кг – одновременно, сразу во все катетры. Половину рассчетной дозы вливают с как можно большей скоротью, при необходимости сжимая пакеты с раствором. После этого оцениваем пульс и цвет слизистых и в зависимости от результатов либо продолжаем вливать с максимальной скоростью, либо замедляем до быстрой капельной инфузии.

Параллельно с этим подключают кардиомонитор или проводят тщательную аускульатцию. Синусовая тахикардия при завороте желудка у собак это нормально в данном случае, бороться с ней не нужно. Может быть желудочковая экстрасистолия – если экстрасистолы единичны с ними тоже не боремся.

Предупреждение ишемическо-реперфузионных осложнений. Под контролем ЧСС проводится болюс лидокаина 2 мг/кг, и далее ИПС 50 мкг/кг/мин.

Показания для антиаритмической терапии:

• Если ЖЭ больше 20/мин или они приводят к выраженному дефициту пульса
• Если есть явления правильного чередования (бигиминия, тригиминия, тетрагиминия)
• Если присутствует политопность (полиморфность) экстрасистол

Антиаритмическая терапия

Препарат выбора лидокаин – оценивается эффект от уже вводимого лидокаина, при необходимости скорость ИПС увеличивается до 80 мкг/кг/мин.

При не эффективности лидокаина вводят кордарон 5мг/кг в/в за 20-30 в небольшом объеме инфузии. Часто на него бывает аллергия в виде психомоторного возбуждения, рвоты, покраснения слизистых. При неэффективности введение повторяют в той же дозе. Если и это эффекта на дало необходимо связаться с врачом по телефону.

Обезболивание параллельно с первоначальной инфузией. Аналигин 25-30 мг/кг + пипольфен 1 мг/кг. Если решили вводить пипольфен внутривенно – делайте это очень медленно и осторожно. При очень выраженной боли можно испльзовать золетил 0,25 – 0,5 мг/кг для обезболивания.

Декомпрессия. После появления стабильно пальпируемого пульса можно переходить к декомпрессии. Для этого укладывают собаку на правый бок, выбриваем участок шерсти на левом боку в области наибольшего тимпанического звука. С помощью розовой иглы или иглы от серого катетера выполняем прокол. При успешном проколе вы услышите шипение быстро выходящего через иглу воздуха и почувствуете характерный дрожжевой запах.

Заворот желудка у собак операция

Подготовка к операции

После успешного декомпрессии и эвакуации большей части газа, при наличии стабильного пульса и бледно-розовых слизистых пациента премедицируют и бреют. Рометар в премедикации обычно не используют, поскольку он может вызвать серьезную и трудно купируемую гипотонию у пациентов в тяжелом состоянии, способен провоцировать брадиаритмии.

• Атропин 0,005 – 0,01 мг/кг.
• Антибиотикопрофилактика – цефазолин 20-25 мг/кг.
• Пипольфен был введен ранее.
• Установка мочевого катетера.

Газы крови и лактат. Ацидоз ожидаемая находка – является следствием гипоперфузии тканей. В большинстве случаев достаточно инфузии. Гипокалиемию корректируем введением калия в/в вместе с инфузионными растворами. Лактат берется для оценки прогноза, при уровне более 6 ммоль/л прогноз статистически хуже.

Борьба с гипокалемией. При уровне калия ниже 3,5 ммоль/л. Вводим калия хлорид 4% их рассчета 0,4-0,6 мл/кг/ч.

Анестезия и операция

Вводный наркоз при завороте желудка у собак. При необходимости на бритье подгружают золетилом. Дыхание у такого пациента может отключиться в любой момент, поэтому готовим сразу все для интубации и мешок Амбу. Доза золетила для индукции в монорежиме – 5-10 мг/кг. Проводим ее медленно. Доза для каждого животного индивидуальна. Желательно проводить вводный наркоз с подключенным кардиомонитором, чтобы отслеживать сердечный ритм.

В операционной – подключаем монитор, переводим на ИВЛ. Отслеживаем сатурацию, капнограмму и объем вдоха. При необходимости поднимаем PEEP и давление, чтобы достигнуть нормального для веса животного объема вдоха (10мл/кг).

Желудочный зонд устанавливают сразу после разворачивания желудка. Для зондирования нужно подготовить зонд, воронку для заливания воды, кувшин, тазик, теплую воду.

При условии нормальной гемодинамики возможно поддержание анестезии гипнотиками – изофлюран 1-2 об% или пропофол 8-15 мг/кг/час, а также осторожное использование рометара. Мониторинг признаков недостаточной анальгезии необходимо продолжать, при их обнаружении (форсированное дыхание, рост тахикардии) анальгезию углубляют золетилом.

Помнить, что учащение сердечного ритма не всегда ответ на боль. Это может быть симтомом гипотонии.

Мониторинг – ЭКГ, цвет слизистых, качество пульса – проверяем его на языке, плечевой или бедренной артерии часто. Буквально каждые несколько минут.

Интраоперационная инфузия – кристаллоиды продолжаем 10-20 мл/кг/ч, коллоиды и допамин держим под рукой. При снижении давления подключаем дополнительно сначала коллоиды 3-5 мл/кг, если не эффективны допамин. Допамин начинаем с 5 мкг/кг/мин, при необходимости постепенно повышаем до 15 мкг/кг/мин.

Послеоперационный период

Мониторинг при завороте желудка у собак – продолжаем следить за сердечным ритмом, температурой (есть опасность гипертермии), давлением и диурезом.

Еще раз газы крови. При необходимости продолжаем коррекцию гипокалиемии. Регулярный контроль калия с интервалом в 4-6 ч.

Контроль ВСК 1 раз в 4-6 ч. При гиперкоагуляции назначаем гепарин 25-100 Ед/кг в/в 1 раз в 6 ч или Дельтапарин (Фрагмин) 150 Ед/кг п/к 1 раз в 8 ч.

Антиаритмики при необходимости.

Обезболивание послеоперационно лидокаином следующие 12-24 ч в дозе 30-50 мкг/кг/мин. При необходимости можно дополнительно использовать анальгин в дозе 25-30 мг/кг в/м или медленно внутривенно. При случайном наличии можно использовать и другие обычно не доступные препараты: буторфанол 0,2-0,4 мг/кг 1 раз в 4-6 ч в/в или в/м, трамадол 5 мг/кг каждые 6-8 ч.

Гастропротекторы:

• Н2 блокаторы – квамател в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в сутки
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол) 0,5-1 мг/кг 1-2 раза/сутки.

Антибиотикопрофилактику заворота желудка дополняем метронидазолом в дозе 10-15 мг/кг 2 раза в сутки.

Инфузия и ВЭБ

При стабильной гемодинамике проводим инфузию кристаллоидными растворами в дозе 2-10 мл/кг/ч, ориентируясь на диурез. Добавляем калий по необходимости.

При не стабильной гемодинамике может быть необходима более активная инфузия, особенно в случае, если есть продолжающиеся потери: диарея, рвота, полиурия, ИВЛ, гипертермия. Если для поддержания давления в нормальных пределах требуется больше 20 мл/кг/ч и это объективно превышает происходящие потери может потребоваться допамин (дозировку см выше). Подсчитываем общую дозу введенных ГЭК, помня, что максимальная дозировка рефортана 20-30 мл/кг/сут, а волювена 50 мл/кг/сут.

Суточную дозировку этих растворов превышать не рекомендуется, т.к. есть риск развития побочных эффектов, таких как гипокоагуляция и почечная недостаточность. Особенно это касается рефортана. Если суточная доза не превышена можете использовать эти коллоидные растворы, добавляя в кристаллоидам в количестве 10-30% или отдельно. Если вы ввели ввели суточную дозировку рефортана не стоит переходить на волювен и наоборот, т.к. это все же препараты одной группы, и сменив препарат вы все равно передозируете ГЭК. Взвешивание – 2 раза в сутки.

Предполагаемые осложнения в послеоперационном периоде при симптомах заворота желудка

• Желудочковые нарушения ритма
• Некроз стенки желудка. Симптомы – острый живот, гипотония, метаболический ацидоз, рвота. Диагностика – гастроскопия.
• Сепсис, перитонит. Симптомы – задержка жидкости (положительный водный баланс на 2-3 сутки, отеки), гипотония. Доп. диагностика – поиск очага инфекции (УЗИ, рентген грудной клетки, ОАМ, тщательный осмотр). Лечение – резервные антибиотики (амикацин, тиенам), санация очага.
• Гипоальбуминемия
• Нарушение перистальтики. Симптомы – анорексия, рвота. Диагностика – УЗИ. Лечение – ИПС лидокаина и церукала, серения, но-шпа, внутрибрюшная или паранефральная блокады.
• Тромбоз сосудов брыжейки. Симптомы могут быть стертыми, может быть острый живот, перитонит, сепсис. Диагностика – УЗИ, лапароскопия, лапаротомия.

^Наверх

Полезно знать

• Холангит кошек
• Энтеропатия с потерей белка
• Энтеральное питание
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
• Тонкокишечные транзиторные расстройства
• Эзофагоскопия

Источник

Автор: Коновалова В. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии.

Заворот желудка – остро протекающее, угрожающее жизни состояние. Чаще всего встречается у собак крупных и гигантских пород.

Для проведения адекватной анестезии таким животным необходимо понимать патофизиологию этого процесса и влияния анестетиков в данном случае.

Заворот / расширение желудка – характеризуется быстрым увеличением объема желудка и его перекрутом вокруг собственной оси. При этом происходит увеличение внутрибрюшного давления. Чаще всего до хирургического вмешательства оно составляет 16-19 mm Hg, после декомпресии снижается до 7-9 mm Hg (нормальные значения внутрибрюшного давления у собак – 0-7,4 mm Hg).

Происходит сжатие каудальной полой, воротной вены и сосудов. Это ведет к уменьшению венозного возврата, артериального давления и ударного объема. Увеличивается частота сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Сердечные аритмии (преимущественно желудочковые) встречаются приблизительно у 40% собак до оперативного вмешательства и в течение 72 часов после него. В крови увеличивается содержание кардиостимулирующих веществ (катехоламинов) и замедляющих деятельность сердца (провоспалительных цитокинов). Помимо этого, на миокард оказывают отрицательное воздействие активные формы кислорода, образующиеся в брюшной полости, ацидоз и ишемия. Все эти факторы способствуют развитию аритмий и снижению сократительной способности сердца. У пациентов с заворотом или острым расширением желудка сердечный выброс уменьшается на 5-50%.

При повышении внутрибрюшного давления происходит увеличение давления на диафрагму (абдоминальный компартмент-синдром), компенсаторно увеличивается частота дыхательных движений, что ведет к гиповентиляции, гиперкапнии и гипоксемии. Гиповентиляция приводит к вентиляционно-перфузионному несоответствию и артериальной гипоксии, увеличению парциального давления диоксида углерода, что в конечном итоге вызывает респираторный ацидоз.

Портальная гипертензия способствует интерстициальному отеку и выходу жидкости из сосудистых (третьих) пространств.

Все эти изменения нарушают доставку кислорода к тканям, они становятся гипоксичными, образование энергии происходит не аэробно, а анаэробно (в связи с чем повышается уровень лактата в крови).

При приеме животного необходимо оценить: ЧСС, сердечный ритм; дыхание (частоту и тип); наполнение и частоту пульса бедренной и подъязычной артерий; скорость наполнения капилляров (СНК); температуру;АД.

Далее следует постановка внутривенных катетеров в грудные конечности (и/или яремную вену) и взятие крови на биохимический и клинический анализы, измерение газов и электролитов крови, экспресс-тест на уровень лактата.

Долгое время считалось, что повышение лактата более 6 ммоль/л может свидетельствовать о некрозе желудка и летальность при этом составляет 58% (нормальный уровень лактата в плазме у собак – 0,3-2,5 ммоль/л). Однако, по последним исследованиям, закономерность между уровнем лактата и некрозом желудка опровергается, но снижение концентрации лактата в плазме на 50 % через 12 часов после оперативного вмешательства является хорошим индикатором выживания (фото 1-3).

Стабилизация пациента

Стабилизацию следует начинать непосредственно после постановки внутривенных катетеров, не дожидаясь результатов анализов крови (по ним проводится лишь корректировка назначений).

Одновременно со стабилизацией необходимо проводить мониторинг пациента: ЭКГ, частота и тип дыхания, измерение АД, сатурация артериальной крови, термометрия, наполнение пульса на бедренной и подъязычной артериях, СНК.

В большинстве случаев достаточно введения изотонических растворов (Рингера лактата, NaCl 0,9%) в противошоковых дозах (60-90 мл/кг/час). Скорость введения растворов зависит от клинического состояния животного (степень дегидратации, шок) и сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой и выделительной систем). Рекомендуется вводить по 20-30 мл/кг за 10-20 минут и оценивать изменения состояния животного. Коллоиды и гипертонические растворы требуются при отсутствии эффекта на введение кристаллоидов, а также применяются у гигантских собак, у которых введение кристаллоидов займет слишком долгое время. Доказано, что совместное использование раствора Рингера лактата и гипертонического (7,5%) раствора NaCl позволяет быстрее добиться восстановления артериального давления и периферического кровоснабжения. Дозы гипертонического раствора – 4-5 мл/кг за 5-10 минут, коллоидов – 5-10 мл/кг за 10-15 минут. Совместно с введением растворов проводится антибактериальная терапия (цефалоспорины).

Введение опиоидов с целью обезболивания необходимо для уменьшения системного влияния катехоламинов. Целесообразно использовать фентанил (2 мкг/кг каждые 20-30 минут или ИПС).

Введение морфина может провоцировать рвоту, поэтому его стоит избегать. Нестероидные противовоспалительные препараты использовать нельзя. Если орогастральная интубация по каким-то причинам откладывается на момент операции, то необходимо выполнить трокаризацию желудка.

Превентивное введение лидокаина в дозе 1-2 мг/кг (далее ИПС 25-100 мкг/кг/мин) не окажет значительного влияния на гемодинамику, но поможет предупредить и купировать аритмии. Помимо этого, окажет антитахикардическое действие и будет способствовать системному обезболиванию (путем блокирования ионов натрия в нервных клетках и стабилизации мембран). С помощью этих эффектов достигается снижение необходимой дозы опиоидов и ингаляционных анестетиков, минимизируется нейропатическая боль. При реперфузии лидокаин выступает в качестве блокатора натрия и кальция, поглощает активные формы кислорода.

Следует понимать, что достичь полной стабилизации пациента до хирургического вмешательства не удастся, и начать операцию при резком ухудшении состояния или когда животное считается достаточно стабильным для введения в наркоз.

Осложнения анестезии: гипотония, гиповолемия, шок, сепсис; аритмии; гиповентиляция; боль; кислотно-основные нарушения; регургитация; синдром реперфузии.

Перед индукцией в операционной должно быть все подготовлено для мониторинга (ЭКГ, капнографии (EtCO2, FiCO2), пульсоксиметрии, измерения АД, сатурации артериальной крови (SpO2), газов крови, термометрии), проведения ИВЛ, инфузионной терапии.

Для индукции следует избегать таких препаратов, как ксилазин, и других a2-агонистов (аритмогенное и гипотензивное действие), дексмедетомидина (вызывает аритмии, брадикардию), ацепромазина (вызывает периферическую вазодилятацию и способствует развитию гипотензии).

Пропофол, являясь препаратом короткого действия, все же оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (снижение сократительной способности сердца, увеличение периферической вазодилатации, что приводит к гипотензии и гипотонии). Его применение нежелательно, но возможно только в низких дозах (2-4 мг/кг) и медленным введением.

Препаратами выбора являются этомидат (0,5-2 мг/кг), бупренорфин (0,005-0,02 мг/кг в/м, п/к), гидроморфон (0,1-0,2 мг/кг в/в, п/к, в/м), фентанил (2-10 мкг/кг в/в) в сочетании с диазепамом (0,2-0,6 мг/кг в/в), так как они оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Комбинация диазепама (0,25 мг/кг) и кетамина (5 мг/кг) не оказывает значимого кардиоваскулярного эффекта, однако может вызвать тахикардию и потенцировать желудочковые аритмии (этот эффект можно купировать введением лидокаина).

Крайне важно провести «мягкую» и «быструю» индукция в наркоз одновременно с интубацией. Интубационная трубка должна быть необходимого размера, манжетка хорошо раздута, трубка хорошо зафиксирована на животном во время всей операции. Перед подачей ингаляционных анестетиков желательна преоксигенация в течение 5 минут.

Изофлуран и севофлуран обладают менее выраженным аритмогенным действием, чем галотан. Но все ингаляционные анестетики обладают дозозависимым воздействием на ССС, и нужно использовать максимально низкие дозы путем дополнительного введения опиоидов или комбинации опиоид + диссоциатив.

Следует контролировать адекватность вентиляции пациента путем капнографии и обеспечить проведение ИВЛ с целью корректировки дыхательного ацидоза.

Для поддержания анестезии наиболее эффективным является сочетание препаратов разных классов (мультимодальность) и введение их инфузией с постоянной скоростью (ИПС). Этим достигается поддержание постоянной, а не скачкообразной (пики и спады при болюсном введении) концентрации анестетиков. Чаще всего это опиоид + кетамин или опиоид + кетамин + лидокаин в растворе Рингера лактата (наиболее распространенной является смесь FLK – фентанил, лидокаин, кетамин). Инфузионная терапия должна продолжаться на протяжении всего времени оперативного вмешательства.

После интраоперационного восстановления циркуляции существует риск развития реперфузионного повреждения (выхода эндотоксинов и цитокинов, которые приводят к снижению сократительной способности миокарда и вазодилатации). Релиз цитокинов может вызвать системный воспалительный ответ. Можно использовать положительные инотропы для улучшения артериального давления. Они могут улучшить сократительную способность и системное сосудистое сопротивление. Добутамин повышает сократимость миокарда (позволяет увеличить сердечный выброс и артериальное давление). Допамин увеличивает сократимость, а в высоких дозах и системное сосудистое сопротивление. Оба препарата могут привести к гипертонии, тахикардии и аритмии.

Послеоперационный контроль

Перед экстубацией необходимо очистить ротовую полость от воды, кормовых масс и слюней. Также необходимо убедиться, что животное в состоянии поддерживать адекватную сатурацию при спонтанном дыхании.

Далее животное переводится в отделение интенсивной терапии, где продолжается кислородотерапия, инфузионная терапия, обезболивание, контроль ЭКГ, АД, оценка частоты и типа дыхания, СНК, наполнение пульса на бедренной и подъязычной артериях, термометрия, контроль диуреза. Проводится повторное взятие крови для измерения уровня лактата в крови (каждые 4-8 часов), соотношения мочевины и креатинина, гематокрита и глюкозы, газов и электролитов крови. Для профилактики илеуса используется метоклопрамид (1-2 мг/кг/день). При признаках рвоты или регургитации – метоклопрамид (1-2 мг/кг/день), ондансетрон (0,5-1 мг/кг), маропитант (1 мг/кг). Рекомендовано нахождение животного в стационаре в течение 1-3 суток.

Литература:

1. Candyce M. Jack, Patricia M. Watson, Valissitie Heeren. Veterinary Technician’s Daily Reference Guide: Canine and Feline, 3rd Edition. 2014. 357-358.
2. Alexandra Dugdale. Veterinary Anaesthesia: Principles to Practice. 2010. 244-246.
3. Kate Cummings, Lois Wetmore. Clinician`s Brief. March 2015. 13-16.
4. Elisa Mazzaferro. Western Veterinary Conference 2013 Pre- and post-op management of GDV.
5. Kurt A. Grimm, Leigh A. Lamont, William J. Tranquilli, Stephen A. Greene, Sheilah A. Robertson.Veterinary Anesthesia and Analgesia, 5th Edition of Lumb and Jones. 2015. 665-666.
6. Shelley E. Smith, Allison A. Sande. Measurement of intra-abdominal pressure in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 22 (5) 2012. 530-544.
7. DiBartola S. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, 4th Edition. 2011. 455.
8. De Papp E., Drobatz K., Hughes D. Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival among dogs with gastric dilatation-volvulus: 102 cases (1995-1998). J Am Vet Med Assoc. 1999. 215 (1). 49-52.
9. Tiffany I. Green, Caroline C. Tonozzi, Rebecca Kirby, Elke Rudloff. Evaluation of initial plasma lactate values as a predictor of gastric necrosis and initial and subsequent plasma lactate values as a predictor of survival in dogs with gastric dilatation-volvulus: 84 dogs (2003-2007). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2011. 21(1). 36-44.
10. Yaron Bruchim, Srugo Itay, Ben-Halevy Shira, Efrat Kelmer, Yudelecitch Sigal, Aroch Itamar, Segev Gilad. Evaluation of lidocaine treatment on frequency of cardiac arrhythmias, acute kidney injury, and hospitalization in dogs with gastric dilatation volvulus. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2012. 22 (4). 419-427.
11. Amy N. Breton. Ischemia and Reperfusion Injury: When Cells Almost Die. Veterinary Technician. July. 2010.
12. Hall L.W., Clarke K.W., Trim C. M. Veterinary Anaesthesia, 10th Edition. 2001. 425-427.
13. e J. Plunkett. Emergency Procedures for the Small Animal Veterinarian. 2013.

Источник