Скелетотопия и синтопия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

89.  Виды гастроэнтероанастомозов. Представить схему операции в сагиттальной плоскости. Преимущества и недостатки того или иного гастроэнтероанастомоза.

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

90.Кровоснабжение и лимфоотток желудка. Методы операции гастростомии по Витцелю.

От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий. От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа — чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

ЖЕЛУДОК (ventriculus или gaster)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: ¾ в левом подреберье, в том числе свод, ¼ в надчревной

области. Скелетотопия: кардия – слева от Th-11, пилорус – справа от Th-12

или L-1. Малая кривизна соответствует надчревному углу. Синтопия:

кардия, пилорус и малая кривизна соприкасаются с печенью, свод – с

диафрагмой; задняя стенка – с поджелудочной железой, селезенкой, левой

почкой и надпочечником; большая кривизна – с поперечноободочной

кишкой. Передняя сенка – с передней брюшной стенкой. Отношение к

брюштне: интраперитонеально.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА (duodenum)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: правое подреберье, правая боковая область живота, надчревная

область.

Скелетотопия: верхняя часть – L-1; нисходящая – справа тел L-2-3

позвонков; горизонтальная – пересекает – L-3 и восходящая поднимается

до L-1-2 слева.

Синтопия: соприкасается с шейкой желчного пузыря, поперечной

ободочной кишкой, правой почкой, с головкой поджелудочной железы.

Спереди – нисходящая часть пересекается брыжейкой поперечной

ободочной кишки, горизонтальная – брыжейкой тощей кишки.

Отношение к брюшине: в началбном и конечном отделах покрыта

брюшиной интраперитонеально, на остальном протяжении –

экстраперитонеально.

ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ (jejunum et ileum)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: надчревье, чревье, подчревье, частично полость малого таза.

Скелетотопия: брыжейка прикрепляется к задней брюшной стенке по

линии, идущей слева от L-2 к правому крестцово-подвздошному

сочленению.

Синтопия: расположены как в рамке ободочной кишки, покрыты спереди

большим сальником.

Отношение к брюшине: интраперитонеально

СЛЕПАЯ КИШКА С ЧЕРВЕОБРАЗНЫМ ОТРОСТКОМ

(caecum et appendix)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: правая паховая область. Скелетотопия: правая подвздошная

ямка.

Синтопия: прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой

области, дно проецируется на уровне средней трети паховой связки.

Отношение к брюшине: интраперитонеально.

ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon)

ободочная восходящая кишка – (colon ascendens)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: правая боковая область живота и правое подреберье.

Скелетотопия: правые поперечные отростки поясничных позвонков, XII

ребро. Синтопия: подвздошная, квадратная, поясничные м-цы, правая доля

печени, поперечная м-ца живота, правая почка, толстая кишка.

ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon transversum)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье,

пупочная область. Скелетотопия: линия, соединяющая концы Х ребер.

Синтопия: печень, желчный пузырь, желудок, поджелудочная железа,

селезенка, двенадцатиперстная кишка, передняя стенка живота.

Отношение к брюшине: интраперитонеально.

НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon descendens)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: левая латеральная брюшная область и левое подреберье.

Скелетотопия: левые поперечные отростки поясничных позвонков, крыло

подвздошной кости, XII ребро. Синтопия: квадратная поясничная,

поперечная мышцы живота, диафрагма, селезенка, левая почка, петли

тонкой кишки.

Отношение к брюштне: мезоперитонеально.

ОБОДОЧНАЯ СИГМОВИДНАЯ КИШКА (colon sigmoideum)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: левая подвздошная область, частично малый таз. Скелетотопия:

левая подвздошная ямка, крыло левой подвздошной кости. Синтопия:

петли тонкой кишки, иногда органы малого таза. Отношение к брюшине:

интраперитонеально.

ПРЯМАЯ КИШКА (rectum)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: полость малого таза. Скелетотопия: крестец, копчик. Синтопия:

у мужчин лежит позади мочевого пузыря, семенных пузырьков и

предстательной железы. У женщин – позади матки и влагалища. Кзади от

прямой кишки – крестец и копчик.

Отношение к брюшине: верхняя часть кишки покрыта брюшиной

интраперитонеально, средняя – мезоперитонеально и нижняя –

экстраперитонеально.

ПЕЧЕНЬ (hepar)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: правое подреберье, надчревная область и левое подреберье.

Скелетотопия: правая нижняя точка органа расположена на месте

пересечения 10-го межреберья со средней подмышечной линией, верхняя –

на месте пересечения правой среднеключичной линии с 4-м межреберьем,

левая точка находится на месте пересечения левой среднеключичной линии

с 5-м межреберьем. Синтопия: диафрагма, желудок, пищевод, верхняя

часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, правая

почка, правый надпочечник. Отношение к брюшине: мезоперитонеально.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (pancreas)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье.

Скелетотопия: головка и тело железы – на уровне Th-11 – Th-12, L-1,

отчасти L-2, хвост – на уровне XI – XII ребер слева. В проекции на

брюшную стенку поджелудочная железа располагается на 5-10 см выше

пупка. Синтопия: двенадцатиперстная кишка, воротная вена, нижняя полая

вена, брюшная аорта, желудок, петли тонкой кишки, брыжейка поперечной

ободочной кишки, левая почка и селезенка. Отношение к брюшине:

экстраперитонеально.

СЕЛЕЗЕНКА (lien)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: левое подреберье. Скелетотопия: от IX до XI ребра по средней

подмышечной линии. Синтопия: диафрагма, желудок, левый надпочечник

и почка, поперечная ободочная кишка, хвост поджелудочной железы.

Отношение к брюшине – интраперитонеально.

ПОЧКА (ren)

ТОПОГАРФИЯ

Голотопия: правая почка – в надчревной, пупочной и правой боковой

брюшной области; левая – в надчревной и левой боковой брюшной

области. Скелетотопия: уровень Th-12-L-1-2, верхний конец – до уровня XI

ребра, нижний – расположен на 3-5 см выше гребешка подвздошной кости.

Левая почка пересекается XII ребром посередине, правая – ближе к её

верхнему концу. Синтопия: сзади – диафрагма, большая поясничная и

квадратная мышцы поясницы; сверху – надпочечник; спереди у правой

почки – правая доля печени, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки,

правый изгиб ободочной кишки; спереди у левой почки – желудок, хвост

поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной и начальной

части нисходящей ободочной кишки. Отношение к брюшине:

экстраперитонеально.

НАДПОЧЕЧНИКИ (glandulae suprarenales)

ТОПОГРАФИЯ

Голотопия: забрюшинное пространство, проекция на переднюю брюшную

стенку – надчревная область, частично правое и левое подреберье.

Скелетотопия: располагаются на уровне Th-11-12. Правый надпочечник

примыкает к верхнему полюсу правой почки, задней поверхностью – к

поясничной части диафрагмы, передней – к задненижней поверхности

печени, медиальным краем – к нижней полой вене. Правй надпочечник

располагается обычно ниже левого, причем нижний край его достигает

хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов; передняя

поверхность левого надпочечника обращена к желудку. К обоим

надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного

сплетения.

54. Взаимоотношения брюшины к органам брюшной полости:

Брюшина может по-разному отн-ся к органам:1) Интраперитонеально-орган покрыт со всех сторон, за исключением ворот: луковица ДПК, тощая и подвздошная кишка, аппендикс, попер. ободочная кишка, сигмовидная кишка, верхн.треть retum, желудок и селеенка, слеп.кишка.

2) Мезоперит-но- большая часть покрыта брюшиной

3) Ретроперит-но- меньшая часть органа покрыта брюшиной

4) Экстраперит-но- орган к брюшине никакого отнош-я не имеет.

55. Что является границей между верхним и нижним этажом брюшной полости:

Границей является поперечно-ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum

56. Сколько футляров содержит стенка тонкой кишки: ДВА

56. Операция скользящей паховой грыжи.Наложение внутреннего кисетного шва.

57. Операция скользящей паховой грыжи. Отделение мочевого пузыря от стенки грыжевого мешка.

57. Какая из оболочек стенок пищеварительного тракта обладает наибольшими пластическим свойствами – мышечная.

58.Топография сумок верхнего этажа брюшной полости – Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis.. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия — vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая, lig. phrenicosplenicum.