Рак желудка 4 степени у пожилого человека
Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита:
- T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
- N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
- M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.
При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.
В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?
Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:
- Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
- Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
- Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
- Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.
При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:
- Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
- Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
- Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
- Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.
Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).
Симптомы
При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.
Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.
Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.
Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.
Методы диагностики
При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:
- Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
- Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
- Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
- Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
- МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
- Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.
Современные методы лечения
Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:
- Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
- Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.
В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.
Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.
Химиотерапия и лучевая терапия
При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:
- Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
- Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
- Иринотекан + цисплатин.
- Иринотекан + 5-фторурацил.
- Иринотекан + капецитабин.
- Оксалиплатин + 5-фторурацил.
- Оксалиплатин + капецитабин.
Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.
Таргетная терапия
Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:
- Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
- Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.
Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».
Иммунотерапия
Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.
При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).
Лечение анемии
Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.
С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.
Лечение асцита при раке желудка 4 стадии
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:
- Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
- Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.
При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии?
Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.
Источник
Из этой статьи вы узнаете:
Как проявляется рак желудка у пожилых людей
Каковы причины возникновения рака желудка у пожилых людей
Какие есть способы диагностики рака желудка у пожилых людей
Как лечить рак желудка у пожилых людей
Сколько живут пациенты с диагнозом рак желудка
Рак желудка у пожилых людей – злокачественное новообразование, появляющееся из клеток эпителиальной ткани желудка. Это заболевание занимает первое место в числе иных онкологических заболеваний в России. В возрастной группе от 60 до 80 лет наиболее часто рак желудка диагностируется у мужчин, после 80 лет половые различия на частоте заболеваемости перестают сказываться.
Как проявляется рак желудка у пожилых людей
К сожалению, каких-то определенных симптомов, характерных исключительно для рака желудка у пожилых людей не существует. Болезнь имеет схожую симптоматику с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Больной может жаловаться как на нарушение функций органов ЖКТ, так и на общее недомогание.
Можно выделить следующие основные формы рака желудка у пожилых людей:
в первом случае преобладают местные желудочные симптомы: снижается аппетит, может возникнуть полное отвращение к пище, больные жалуются на расстройство желудка, чувство тяжести, вздутие живота, нарушения стула, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, в том числе с примесью крови;
во втором случае, на передний план выходят нарушения общего состояния здоровья (зачастую они бывают самыми первыми признаками болезни): слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, понижение работоспособности и др.;
«маскированный» рак, который скрывается за симптоматикой иных заболеваний;
рак, протекающий бессимптомно.
На проявление симптоматики оказывает влияние расположение опухоли.
Если новообразование располагается в районе нижнего пищеводного сфинктера (кардиальная локализация), больной может ощущать затруднения при глотании, срыгивание. Расположение опухоли в районе тела желудка характеризуется в большей степени диспепсическими явлениями. Пилорическая локализация рака проявляется нарушениями проходимости в выходном отделе желудка (рвота, чувство наполненности в эпигастральной области, частые отрыжки и др.).
Для диагностирования рака желудка у пожилых людей при наружном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки: повышенная температура тела, увеличенные лимфоузлы в надключичной ямке слева, в левой подмышечной впадине, понижение массы тела. Пальпация живота проводится не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении пациента. Обнаружив опухоль в районе желудка, в первую очередь требуется исключение новообразований соседних органов – печени, кишечника, селезенки, поджелудочной железы. Также не стоит забывать, что для пожилых людей величина опухоли не свидетельствует о стадии заболевания, поскольку с возрастом развитие опухолевого процесса замедляется, метастазы появляются позже.
Почему возникает рак желудка у пожилых людей
Причиной возникновения раковых новообразований является мутация ДНК, клетки органов и тканей продолжают бесконтрольно расти и делиться, в результате чего образуются опухоли.
В настоящее время до конца не изучены причины возникновения мутаций, которые приводят к перерождению клеток в злокачественные. Вместе с тем проведенные исследования указывают на некоторые факторы, влияющие на предрасположенность к возникновению рака желудка.
Возраст является одним из факторов риска возникновения рака желудка. В основном, заболевание диагностируется у пожилых людей после 55 лет, средний возраст таких онкобольных – 71 год.
Пол. Частота заболевания раком желудка у мужчин примерно в два раза выше, чем у женщин.
У курящего человека вероятность заболеть раком желудка увеличена в два раза по сравнению с некурящим. Дело в том, что в процессе курения часть табачного дыма попадает в желудок, где повреждает клетки слизистой оболочки и вызывает их мутацию. Риск возникновения рака желудка тем выше, чем дольше человек курит.
Инфекция хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). В большинстве случаев бактерия Helicobacter pylori безвредна для организма человека, однако у незначительного процента людей она может вызвать язву желудка, периодические приступы несварения или хроническое воспаление желудочной оболочки (хронический атрофический гастрит). Согласно проведенным исследованиям, эти заболевания повышают риск развития рака желудка.
Питание. Присутствие в рационе большого количества маринованной, соленой, копченой пищи может способствовать возникновению раковой опухоли.
Существует наследственная предрасположенность к раку желудка. Вероятность возникновения заболевания повышается в случае, если раковая опухоль диагностировалась у близких родственников – родителей, братьев или сестер. Возможно, это связано со схожими пристрастиями в еде, большей вероятностью подхватить при близком контакте бактерию хеликобактер. Кроме того, это может быть связано с определенным набором генов, наследуемых от родителей.
Согласно исследованиям, чаще всего рак желудка диагностируется у пациентов, имеющих первую группу крови. Это дополнительный фактор, влияющий на генетическую предрасположенность к заболеванию.
Онкологические заболевания. Ранее выявленные онкологические заболевания также способствуют возникновению рака желудка. Вероятность его развития повышается в случае, если у человека уже диагностировались злокачественные новообразования пищевода, простаты, мочевого пузыря или яичек (для мужчин), яичников, молочных желез, шейки матки (для женщин).
Велика вероятность заболеть раком желудка при наличии пернициозной анемии (нехватки витамина В12) и язвы желудка.
Как выявляется рак желудка у пожилых людей: способы диагностики
Залогом успешного лечения рака желудка у пожилых людей является его своевременная диагностика.
С целью выявления патологии проводятся следующие исследования:
Гастроскопия позволяет выявить наличие изменений в отделах желудка, визуализировать новообразование, оценить состояние пораженных тканей.
При проведении рентгеноскопии желудка пациенту вводится контрастное вещество. В дальнейшем рентгеновский снимок показывает, изменены ли размеры желудка, его форма, каков размер опухоли, насколько изменена эластичность тканей желудочных стенок.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и расположенных рядом лимфоузлов дает возможность обнаружить метастазы.
При помощи компьютерной томографии (КТ) можно обнаружить место локализации ракового образования, определить общее состояние больного, количество метастазов.
При позднем диагностировании рака желудка у пожилых людей возможно проведение лапароскопического исследования. Этот способ дает возможность оценить, насколько распространилось заболевание, затронуты ли соседние органы, перешли ли метастазы на печень и брюшину.
Какими способами лечить рак желудка у пожилых людей
Единственным способом лечения рака желудка у пожилых людей, дающим шансы на последующее выздоровление, является оперативное удаление злокачественной опухоли. Другие способы могут использоваться как вспомогательная и поддерживающая терапия.
Хирургическое лечение
Оперативное удаление опухоли является наиболее результативным, и, соответственно, наиболее часто применяемым при лечении рака желудка. При своевременной диагностике пациенту проводят частичную гастрэктомию (удаление части желудка). Достаточно часто удаляются также локально расположенные лимфатические узлы. При более позднем обращении, врачи прибегают к полной гастрэктомии (удалению всего желудка, а также селезенки и нижней части пищевода), после чего пищевод соединяется непосредственно с тонкой кишкой.
Пациентам, перенесшим данные виды оперативного вмешательства, после заживления рубцов необходимо питаться чаще, принимая пищу маленькими порциями, так как чувство сытости после гастрэктомии возникает намного быстрее. По этой причине больным рекомендуется пить не во время приемов пищи, а отдельно. Пациенты, перенесшие гастрэктомию, в течение некоторого времени экспериментальным путем подбирают рацион и схему приема пищи. Очень важно, чтобы питание было полноценным, поскольку такие больные значительно теряют вес.
Химиотерапия
Даже при своевременном оперативном удалении злокачественного новообразования и близко расположенных лимфоузлов, существует некоторая вероятность последующего разрастания раковых клеток и появления метастазов. Причиной этого являются микрометастазы, оставшиеся после операции и способные повторно вызвать рецидив. Для предотвращения этого больным назначается химиотерапия.
Большая часть применяемых схем химиотерапии основана на использовании препарата 5-фторурацила, который могут сочетать с адриамицином или цисплатином. К сожалению, химиотерапия обладает побочными эффектами, такими как тошнота и/или рвота (для устранения этих симптомов применяют противорвотные препараты), выпадение волос, диарея, стоматит.
Радиотерапия
Радиотерапия нечасто используется для лечения раковых опухолей желудка, поскольку при облучении повреждаются близко расположенные органы. Этот метод применяется для облегчения сильных болевых симптомов в запущенной стадии заболевания.
Удаление рака желудка у пожилых людей: статистика выживаемости и продолжительность жизни
Продолжительность жизни при диагностировании злокачественных новообразований в значительной степени зависит от стадии развития опухолевого процесса, своевременного выявления заболевания. Наиболее частым вопросом, тревожащим пациентов онкологических стационаров, является длительность жизни с раком желудка.
После успешного курса лечения основной прогноз специалистов говорит о пятилетней продолжительности жизни.
Если рак желудка у пожилых людей диагностирован на ранней стадии, врачи прогнозируют выживаемость в 90–99 % случаев. В случае успешно проведенного лечения речь идет о пятилетней продолжительности дальнейшей жизни у 90–99 % пациентов. Вместе с тем удаление раковой опухоли на ранней стадии не исключает возможности рецидива.
При выявлении у пожилых людей рака желудка на второй стадии и проведении успешного лечения пятилетний прогноз дается в отношении 75–85 % больных.
Диагностирование и лечение злокачественной опухоли желудка на третьей стадии прогнозирует пятилетнюю продолжительность жизни для 20 % пациентов, у которых начали распространяться метастазы, и для 55 % больных, у которых этот процесс не начался.
То есть чем раньше выявлено заболевание, тем выше для больного вероятность благоприятного исхода.
При позднем диагностировании рака желудка, когда опухоль уже невозможно удалить хирургическим путем, продолжительность жизни составляет около полугода.
В случае запущенной стадии заболевания врачи не в состоянии оперативно удалить очаги заболевания, поэтому возникают метастазы, и через 1–1,5 года пациент умирает.
При хирургическом удалении опухоли, сопровождающейся кровотечениями и пробиванием соединительных тканей, продолжительность жизни больного не превышает 2,5 лет.
Если заболевание развивается стремительно, то пятилетний прогноз распространяется на 40 % пациентов, в то время как при возникновении метастаз этот порог не превышает 7 %.
То есть благоприятный прогноз возможен в случае, если новообразование развивается само по себе, без распространения метастазов.
Зависит прогноз и от места нахождения раковой опухоли. Так, при поражении проксимального отдела желудка до пяти лет могут прожить лишь 5 % больных. Однако при локализации новообразования в дистальном отделе процент выживаемости повышается до 45.
Продолжительность жизни при заболевании раком желудка зависит также и от возраста пациента. Чем моложе больной, тем быстрее развиваются у него все процессы, в том числе и рост опухолевых клеток.
Особенности режима, если обнаружен рак желудка у пожилых людей
Пожилые люди, которым проводят лечение рака желудка, в обязательном порядке должны следовать приведенным ниже рекомендациям:
В первую очередь необходима организация режима дня – больному следует уделять больше времени отдыху, сон должен быть достаточно продолжительным, физическая активность должна быть как можно более щадящей.
Очень важно соблюдение диеты – в первые несколько дней (продолжительность зависит от объема хирургического вмешательства) больным разрешается только пить воду, прием какой-либо пищи категорически запрещен. Затем пациенту разрешают употреблять жидкую и (или) протертую пищу, рацион постепенно расширяют. Больному следует принимать пищу дробно, часто (примерно 6–8 раз в день), маленькими порциями.
В рацион больного должны быть включены кисломолочные продукты, супы, нежирные сорта мяса и рыбы, каши, овощи и фрукты (которые не вызывают брожения в кишечнике), хлеб. Не стоит употреблять цельное молоко и сладости (конфеты, шоколад). В обязательном порядке должны быть исключены из рациона алкоголь, кофе, жирные, острые, жареные, соленые блюда и иные продукты, способные оказывать раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Физические нагрузки должны быть сведены к минимуму, особенно после проведения оперативного лечения.
Прогулки на свежем воздухе, наоборот, благотворно повлияют на состояние больного.
Положительные эмоции в как можно большем количестве также окажут на пациента благотворное влияние.
Рекомендуется пройти санаторно-курортное лечение, исключив из программы проведение физиотерапевтических процедур.
Очень большое значение имеет регулярное посещение лечащего врача и проведение требуемых лечебно-диагностических процедур.
В заключение хочется отметить подтвержденный многочисленными исследованиями факт – раковые опухоли не заразны. Пожилые люди, больные злокачественными новообразованиями, не представляют угрозы для окружающих. Наоборот, они остро нуждаются в ощущении себя полноценными членами своей семьи, добром к себе отношении без признаков брезгливости или отвращения. Вместе с этим, такие люди должны оставаться под наблюдением врача-онколога, который сможет своевременно выявить возможный рецидив болезни.
Однако не всегда родственникам бывает просто ухаживать за онкологическим больным. В таком случае выходом из ситуации будет частный пансионат для людей преклонного возраста.
Пансионат для людей пожилого возраста «Осень жизни» – правильное решение для всех, кто действительно переживает за состояние и самочувствие своих родственников, требующих постоянного ухода. Нами обеспечивается максимально комфортное проживание пансионеров, им оказывается круглосуточная высококвалифицированная медицинская помощь.
Каждый подопечный имеет тревожную кнопку срочного вызова персонала. Специалистами медицинского центра на регулярной основе проводятся профилактические осмотры, даются подробные консультации по вопросам здоровья. В случае необходимости, к сотрудничеству могут быть привлечены и узкопрофильные врачи, в зависимости от того, какие у пациента имеются сопутствующие заболевания.
Пансионат «Осень жизни» открыт для посещений 7 дней в неделю, вы сможете навещать своих родных в любое удобное для вас время без ограничений. Выбирая наш частный дом престарелых, будьте уверены: на нас можно положиться и доверить дорогих вам людей нашей надежной заботе.
Источник