Форма желудка у взрослых

Желудок (Ventriculus, gaster) представляет собой полый орган, по форме напоминающий перевернутую реторту или старый почтовый рожок. Он располагается асимметрично в верхнем этаже брюшной полости, причем около 5/6 его находится слева от средней линии (рис. 94) в левой подреберной области. Широкая левая часть желудка находится под диафрагмой, а правая суженная—под печенью.

Форма и положение желудка во многом зависят от наполнения его, тонуса мышечной оболочки и от состояния других органов. Емкость желудка составляет от 1,5 до 3—7 литров. В спавшемся состоянии он приобретает цилиндрическую форму, а при голодании резко уменьшается и становится похожим на кишку. В длину желудок составляет 21 — 25 см, а расстояние между входным и выходным отверстиями бывает от 7 до 16—17 см. В поперечнике в самом широком отделе он равен 10—12—13 см. Расстояние между передней и задней стенками зависит от степени наполнения желудка. Натощак стенки желудка соприкасаются, за исключением отделов, содержащих воздух.

В желудке различают переднюю и заднюю стенки, соединяющиеся справа по вогнутому краю, именуемому малой кривизной (curvatura minor), а слева—по выпуклому краю (curvatura major). Желудок соединяется с пищеводом отверстием (ostium cardiacum) или входом (cardia). Место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку называется привратником (pylorus или ostium pyloricum). Здесь под серозной оболочкой на передней поверхности почти в поперечном направлении идет vena pylorica.

От малой кривизны желудка отходит малый сальник, состоящий из двух листков брюшины и включающий в себя три связки: желудочно-диафрагмальную (lig. gastrophrenicum), печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстную (lig. hepatoduodenale). В области большой кривизны берет начало большой сальник. Он является продолжением желудочно-ободочной связки (lig.gastrocolicum), идущей от большой кривизны тела и пилорического отдела желудка к поперечной ободочной кишке.

Желудочно-ободочная связка соединяется с поперечной ободочной кишкой тонкими, почти на всем протяжении пластинками, что позволяет бескровно отделить сальник от кишки и этим быстро мобилизовать большую кривизну желудка во время операций по поводу рака желудка. От большой кривизны дна желудка к селезенке идет желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale), которая часто бывает очень короткой и затрудняет мобилизацию дна желудка при выполнении гастрэктомии. В большом и малом сальниках находятся кровеносные и лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы и нервы.

Большое практическое значение имеет желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum), которая проходит между кардиальной частью желудка и верхним краем поджелудочной железы. В этой связке располагаются левая желудочная артерия с одноименной веной и лимфатические узлы (желудочно-поджелудочные и поджелудочно-селезеночные), в которые метастазируют кардиальные раки желудка. Различают еще привратнико-подожелудочную связку, но она часто сливается с желудочно-поджелудочной или не выражена.

В патологии желудка, особенно в острой, важную роль играет сальниковая сумка. Она располагается сзади желудка и малого сальника, сверху ограничена печенью и диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева—селезенкой. Задней стенкой сальниковой сумки является брюшина, покрывающая поджелудочную железу и другие органы и ткани. Правая часть сальниковой сумки суживается и посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum s. Winslowi), расположенного тот час-под печеночно-двенадцатиперстной связкой,соединяется со свободной брюшной полостью.
В желудке различают несколько отделов (рис. 95)

• 1)pars cardiaca (входной отдел) — отдел желудка, ближайший к cardia,
• 2)funduss. fornix ventriculi (дно желудка) — находится слева от кардии под куполом диафрагмы,
• 3)corpus ventriculi (тело желудка),
• 4)pars руlorica (пилорический отдел)— наиболее узкий отдел желудка, прилежащий к привратнику.

В пилорическом отделе различают две части: antrum pyloricum и canalis pyloricus.

На границе .тела желудка и антральной части пилорического отдела имеется мешкообразное расширение желудка — sinus ventriculi.

По малой кривизне на границе упомянутых  отделов желудка располагается угловая вырезка (incisura angularisj, которую хирурги называют углом желудка. По большой кривизне на границе кардии и дна находится входная вырезка — incisura cardiaca.

Желудок делят, кроме того, на две части (рис. 96), соответственно наиболее свойственной каждому отделу функции:

• 1) переваривающий отдел (saccus digestorius)—включает в себя кардиальный отдел, дно и тело желудка,
• 2) эвакуирующий (canalis egestorius)—соответствует пилорическому отделу.

Вход в желудок располагается слева от позвоночника на уровне X—XI грудных позвонков. Бывают случаи, когда кардиа желудка располагается по средней линии. Доступ к кардиальному отделу желудка не всегда одинаков, что зависит от особенностей анатомического строения грудной стенки, эпигастрального угла, строения внутренних органов и длины связок.

У худощавых людей при большом эпигастральном угле, небольшом расстояния и между грудиной и позвоночником и длинном абдоминальном отделе пищевода кардиальный отдел желудка легко доступен осмотру, после рассечения брюшины и мобилизации располагающегося над ним пищевода он выводится в рану.

Чаще бывают более трудные условия при подходе к кардиальному отделу пищевода, особенно у тучных людей, при коротких связках желудка и почти полном отсутствии абдоминального отдела пищевода. В таких случаях кардиа лежит высоко под диафрагмой и определяется только при ощупывании. Операции у таких больных представляют большие трудности. Для мобилизации и удаления кардиального отдела желудка при таких анатомических отношениях приходится широко рассекать диафрагму, пересекать ножки диафрагмы, а иногда прибегать к сагитальной стернотомии.

Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы, плотно, прилегая к нему. Здесь над диафрагмой располагается сердце, на деятельность которого оказывает влияние состояние и наполнение желудка. Это обстоятельство необходимо учитывать как до операции при явлениях застоя в желудке и парезе , кишечника, так и в послеоперационном периоде.

Тело желудка располагается книзу и кпереди от дна, причем малая кривизна вначале идет параллельно позвоночнику и слева от него, а затем пилорический отдел желудка перекрещивает позвоночник на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Большая кривизна в зависимости от формы и наполнения желудка меняет свое положение, иногда спускаясь до уровня гребней подвздошных костей даже в нормальных условиях.

Проекция желудка на грудную и брюшную стенки понятна из рис. 97. Однако надо иметь в виду, что положение желудка не стабильно и зависит от его тонуса, наполнения и в определенной степени от формы (ретортообразная, форма рога, форма крючка и т. д.). Наиболее постоянным является положение желудка, в области входа и выхода. Желудок находится в тесной связи с многими, органами: печенью, селезенкой,передней брюшной стенкой, с левой почкой и надпочечником, с поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой и иногда с желчным пузырем.

Близко к желудку прилежат аорта, чревная артерия со своими ветвями,воротная и нижняя полая вены. Это обосновывает необходимость большого внимания и тщательности выполнения операций на желудке. Знание анатомии и топографии желудка имеет большое значение при рентгенологическом исследовании желудка; и двенадцатиперстной кишки.

Желудок со всех сторон покрыт серозной оболочкой и только небольшие его участки в области соединения дна sc диафрагмой да по ходу прикрепления связок тонкими полосами лишены брюшинного покрова. Мышечная оболочка представлена тремя слоями: наружным(продольным), средним (кольцевидном) и глубоким (косым).

Слизистая оболочка толщиною 1,5—2 мм собрана в множественные складки за счет собственной мышечной пластинки и толстой рыхлой подслизистой оболочки. По малой кривизне складки идут в продольном направлении, образуя желудочную дорожку.

Слизистая желудка богата железами, вырабатывающими желудочный сок. В слизистой имеются главные клетки (вырабатывают ферменты), добавочные (выделяют мукоидный секрет) и обкладочные (вырабатывают соляную кислоту). В области дна и тела желудка имеются все три вида клеток, а в пилорической части обкладочных клеток нет. Следовательно, сок, выделяемый пилорическим отделом, не содержит соляную кислоту и имеет щелочную реакцию. Кардиальные железы по морфологии близки к пилорическим железам, но они содержат отдельные обкладочные клетки. Между зонами желез границы нечеткие. На границе тела и привратниковой части выделяют промежуточную зону, в которой имеются оба вида желез (рис. 99).

Кровоснабжение желудка осуществляется за счет чревной артерии (a. coeliaca) и ее ветвей (рис. 100). Самостоятельное начало от чревной артерии берет лишь левая желудочная артерия. Правая желудочная артерия является ветвью печеночной артерии, левая желудочно-сальниковая артерия — ветвью селезеночной артерии, а правая желудочно-сальниковая артерия — ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Выносящие сосуды из этих лимфатических узлов сопровождают кровеносные сосуды и идут по трем основным направлениям (рис. 101):

• 1) от малой кривизны, верхней половины привратника и кардии с соответствующими отделами передней и задней стенок желудка к чревным лимфатическим узлам,
• 2) от дна желудка к лимфатическим узлам ворот селезенки и
• 3) от лимфатических узлов большой кривизны и от подпривратниковых узлов с соответствующими отделами стенок желудка к чревным лимфатическим узлам.

Обе желудочные артерии идут по малой кривизне, а желудочно-сальниковые — по большой.Имеются также короткие желудочные артерии, которые берут начало от дистального отдела селезеночной артерии, проходят в желудочно-селезеночной связке к дну желудка.

Все перечисленные артерии дают многочисленные ветви, широко анастомозирующне между собой.Вены идут соответственно артериям и впадают в воротную вену. Лимфа из желудка оттекает в верхние желудочные лимфатические узлы (малая кривизна), нижние лимфатические узлы (большая кривизна), околокардиальные, над- и подпривратниковые и в желудочно-поджелудочные (по ходу левой желудочной артерии от ее начала до желудка).

Иннервация желудка обеспечивается симпатическими нервами, берущими начало от чревного сплетения (plexus coeliacus) и идущими вместе с кровеносными сосудами, и парасимпатическими, представленными двумя блуждающими нервами, входящими в брюшную полость вместе с пищеводом и дающими ветви к желудку, печени, поджелудочной железе, тонкой кишке, к чревному и нижнему брыжеечному сплетениям.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является продолжением желудка, имеет подковообразную, весьма варьирующую форму (рис. 102). В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю горизонтальную часть, нисходящую часть и нижнюю часть, которая включает в себя нижний горизонтальный отдел и восходящий отдел. Последняя переходит в тощую кишку. Двенадцатиперстная кишка имеет три изгиба—верхний, нижний и двенадцатиперстно-тощекишечный.

.
Двенадцатиперстная кишка начинается расширением (bulbus duodeni). В длину она составляет 25—30 см, а в диаметре 4—5 см. Только начальный отдел кишки на протяжении 2—5 см со всех сторон окружен брюшиной. На остальном протяжении кишка находится в забрюшинном пространстве. На медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, заканчивающаяся бугорком (papilla duodeni major s. Vateri) с устьем общего желчного протока и устьем протока поджелудочной железы. Важным анатомическим образованием является печеночно-двенадцатиперстная связка, которая идет от ворот печени к верхней части поджелудочной железы и содержит печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток.

В подкове двенадцатиперстной кишки находится головка под-желудочной железы, справа и снизу—правая почка с надпочечником, сзади—аорта и нижняя полая вена, сверху—печень и желчный пузырь, спереди—поперечная ободочная кишка с брыжейкой. Спереди восходящей части двенадцатиперстной кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.

Кровоснабжение двенадцатиперстная кишка получает за счет ветвей чревной и верхней брыжеечной артерий. Отток лимфы идет лимфатические узлы поджелудочной железы, а через них – в основной коллектор (чревные лимфатические узлы).

Желудок и двенадцатиперстная кишка выполняют секреторную, моторную, всасывательную и в определенной степени эндокринную функции. Желудок, кроме того, выполняет роль резервуара, вмещающего съеденную пищу и задерживающего ее в течение нескольких часов. В желудке и двенадцатиперстной кишке поступившая пища подвергается химическим изменениям под влиянием гидролитических ферментов и соляной кислоты. Желудочное сокоотделение у человека идет почти непрерывно и только во время сна на короткое время прекращается или резко уменьшается.

После приема пищи желудочная секреция усиливается, причем вырабатываемый желудочный сок бывает разный по составу и количеству в зависимости от принятой пищи. Так, после приема мяса желудочный сок содержит больше соляной кислоты, чем после приема хлеба или молока, а хлеб вызывает большее выделение ферментов. Жиры на несколько часов угнетают желудочную секрецию, а затем возбуждают. Количество вырабатываемого желудочного сока находится в определенной зависимости от количества съеденной пищи.

Желудочную секрецию принято делить на три фазы:

• 1) сложнорефлекторная фаза — начинается под влиянием условных и безусловных рефлексов, возникающих при виде пищи, запахе, звуках, сопровождающих приготовление пищи, при пережевывании и проглатывании ее;
• 2) желудочная фаза секреции начинается в момент присоединения к имеющимся уже раздражителям механического и химического раздражения «слизистой желудка, поступившей в него пищей, а также гуморального воздействия на желудочную секрецию веществ (гастрин, гистамин) всосавшихся из желудка;
• 3) кишечная фаза желудочной секреции—возбуждение желудочной секреции, вызывается веществами, образовавшимися из пищи, поступившей в тонкую кишку, и всосавшимися из нее (энтерогастрин и др.). Принято считать, что в первую и вторую фазу желудочной секреции выделяется по 45% желудочного сока, а в третью—10.

Тормозят желудочную секрецию вырабатывающийся в двенадцатиперстной кишке под влиянием резко кислого содержимого (pH ниже 2,5) энтерогастрон и гастрон, образующийся в пилорическом отделе желудка.

В первую фазу желудочная секреция, по мнению Gszacki (1968), стимулируется не только по системе блуждающего нерва, по и путем раздражения задней части гипоталамуса, который стимулирует функцию передней доли гипофиза. Увеличение адренокортикотропного гормона, в свою очередь, стимулирует функцию коры надпочечников. В результате этого повышается уровень 17-гидрооксикортикостероидов, стимулирующих функцию слизистой желудка (рис. 103).

.
Желудочный сок вырабатывается железами слизистой оболочки желудка. Различают главные, добавочные и обкладочные клетки желез желудка. Главные клетки выделяют ферменты желудочного сока, добавочные — мукоидный секрет, а обкладочные — соляную кислоту. В области дна желудка железы содержат все три вида клеток, железы малой кривизны желудка содержат главные и обкладочные клетки, а пилорические железы — главные и добавочные. Поэтому понятно, что железы малой кривизны желудка выделяют сок, содержащий много пепсина и соляной кислоты, а железы пилорического отдела вырабатывают щелочной сок, содержащий много слизи.

В пилорическом отделе желудка образуется прогастрин, который под влиянием продуктов пищеварения превращается в гастринфизиологйчееки активный гормон, который всасывается в кровь и стимулирует функцию клеток желудочных желез. Гастрин очень активен. Подкожное введение гастрина в дозе 0,002 мг на 1 кг веса человека вызывает максимальную желудочную секрецию. Соляная кислота, поступая в пилорический отдел, тормозит образование гастрина. Медиатором при образовании гастрина является ацетилхолин, выделяющийся при раздражении блуждающего нерва.

Вторым мощным химическим возбудителем желудочной секреции (стимулирует секрецию соляной кислоты) является гистамин, который освобождается из тканей под влиянием ацетилхолина (вагусное влияние). Подкожное введение 0,04 мг (на 1 кг веса) гистамина вызывает максимальную желудочную секрецию. Секрецию ферментов гистамин тормозит.

Желудочный сок имеет кислую реакцию. Концентрация соляной кислоты в нем. составляет 0,4 — 0,5%, а pH — 0,9 — 1,5. Он содержит протеазы (пепсины, желатиназа, химозин) и липазу, под влиянием которых происходит расщепление белков и жиров. В желудке продолжается расщепление полисахаридов, начавшееся в ротовой полости под влиянием птиалина и мальтазы слюны.

Вторая функция желудка — моторная, она обеспечивает перемешивание пищи и продвижение ее в двенадцатиперстную кишку. Сокращения желудка возникают в связи с механическими, химическими и гуморальными воздействиями (гастрин, гистамин и холин возбуждают сокращение мышц желудка, а знтерогастрон, адреналин и норадреналин — тормозят).

Важное значение в моторной деятельности желудка имеют раздражения, идущие по блуждающему (возбуждает силу и частоту сокращений) и симпатическому (тормозит мышечные сокращения) нервам.. Это объясняет роль психических стрессирующих воздействий в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка.

В нормальных условиях всасывательная функция желудка небольшая. Всасывательная функция усиливается при гастритах, нарушении проходимости привратника и при других патологических процессах, вызывающих нарушение моторной функции желудка и задержку в нем пищевых масс.

Поступление пищевых масс в двенадцатиперстную кишку стимулирует функцию поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Пища здесь подвергается воздействию желчи, сока поджелудочной железы и сока, вырабатываемого слизистой двенадцатиперстной кишки, и быстро перемещается в тонкую кишку. Исследованиями А. М. Уголева (1973) установлено, что двенадцатиперстная кишка выполняет не только подчиненную (желудку) роль в продолжении процесса пищеварения с привлечением работы двух важнейших желез пищеварения, но и обладает в связи с вырабатываемыми ею гормонами самостоятельным влиянием на пищеварение и обмен веществ. А. М. Уголев установил, что удаление двенадцатиперстной кишки приводит к нарушению азотистого, минерального и липидного обменов.