Данные инструментальных исследований при язве желудка
1. Общий анализ крови: наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов, гемоглобина, к замедлению СОЭ.
2. Исследование секреторной функции желудка выявляет повышение секретообразующей функции, особенно при дуоденальной язве.
3. Эндоскопическое исследование: наличие язвенного дефекта округлой или овальной формы с четкими гиперемированными границами.
4. При рентгеноскопии желудка с использованием контрастного вещества прямым признаком язвы является обнаружение ниши – ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки. К косвенным признакам относятся: конвертенция складок в месте локализации язвы, задержка бариевой взвеси в месте язвы, задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка, дуоденогастральный рефлюкс, симптом ” указующего пальца ” Де Кервена – циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы.
5. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) применяется для диагностики скрытого кровотечения из язвенного дефекта.
11. Назовите основные осложнения язвенной болезни.
К осложнениям язвенной болезни относятся: кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенная деформация, стеноз, малигнизация.
12. Клиническая картина синдрома желудочного кровотечения и дифференциальная диагностика с пищеводным и кишечным кровотечением.
Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.
Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота – наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.
Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.
При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь.
Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-100 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.
Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся: обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.
Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.
К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся:
1. Общий анализ крови – в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.
2. ЭКГ – отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.
3. Гастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью.
4. Анализ кала на скрытую кровь(при подозрении на латентное кровотечение).
Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференцировать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.
Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.
Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов ЖКТ. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистального отдела тонкой или правой половины толстой кишок. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой кишки.
Источник
– Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краев язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего – поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.
Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.
Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.
– Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки [55].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – “ниша” на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде “указующего перста”, конвергенция складок слизистой оболочки к “нише”, рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.
– Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [14, 15, 16, 17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
– У пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы, при невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости [18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок – время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.
Источник
Язвенная болезнь – общее хроническое рецидивирующее заболевание, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвы на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.. Этиология и патогенез. Несмотря на имеющиеся многочисленные клинические и экспериментальные исследования, этиология и патогенез язвенной болезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными. Основные проявления язвенной болезни- дефект стенки желуд-‘ ^са или двенадцатиперстной к и ш к и – возникает в результате переваривающего воздействия желудочного сока. В нормальных условиях слизистая оболочка указанных отделов устойчива к его переваривающему действию, и только при воздействии факторов, снижающих устойчивость слизистой, либо при усилении переваривающих свойств самого сока, либо при сочетании обоих условий наступает «самопереваривание» слизистой. Для объяснения этих явлений были предложены многочисленные теории, но ни одна из них не смогла полностью раскрыть причин возникновения язвенной болезни. На основании имеющихся в настоящее время данных определены^ основные и предрасполагающие факторы в этиологии и патогенезе заболевания. Основными факторами являются: 1) нарушения нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение; 2) расстройства местных механизмов пищеварения; 3) изменение структуры слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы под влиянием отрицательных эмоций,^пер_енапряжения в умственной и_,фи_зи-_ ческпй работе, на основе висцеро-висцеральньгх рефлексов и др.
Современные данные свидетельствуют о роли в развитии язвенной болезни нарушений функции желез внутренней секреции, в том числе гипофиза и надпочечников. Вследствие дисфункции нейрогормональной регуляции функций пищеварительной системы нарушаются и местные механизмы регуляции: изменяется активность кислотно-пептического фактора, интенсивность выработки пищеварительных гормонов, нарушается слизистый барьер, угнетается регенерация и наблюдается морфологическая перестройка слизистой, страдают кровообращение в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, двигательная функция, активность местных депрессорных механизмов секреции. К предрасполагающим факторам относятся: 1) отягощенная наследственность, 2) неблагоприятные условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает^е^у!цёе~тадсто. Нарушение ритма питания, преобла^” дание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов” избыточное пОТребле-ние трудноперевариваемой пищи вызывают гиперсекрецию, а с течениемвремени при наличии основных факторов язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую желудка также алкоголь и никотин^ Причины возникновения язвенной болезни многообразны, а патогенез сложен и во многом неясен. По-видимому, в происхождении язвенной болезни в одних случаях преобладает нервный фактор, в других – гуморальный, в третьих – нейрогуморальный, а в четвертых на первый план выступают нарушения местных механизмов желудочного пищеварения. Классификация. Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. Локализация язвы до известной степени определяет клиническое течение патологического процесса. В желудке язвы чаще всего возникают на малой кривизне, реже – в кардиальном отделе
В двенадцатиперстной ^кишке они обычно локализуются в луковице. Выделяют также привратниковые и внелуковичные язвы. Возрастные и половые особенности также накладывают свой отпечаток на клинику язвенной болезни, поэтому выделяют еще юношеские, или ювенильные, язвы, язвы пожилого и старческого возраста, а также язвенную болезнь у женщин.
Клиническая картина. Проявления язвенной болезни многообразны; вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, Наличием осложнений.
Боль. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, нараешюдщм,,характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств.
Ранние боли типичны для локализации язвы в _желудк_е; поздние, ночные и голодные боли – для язв, расположенных около” привратника и в двенадца~ типерстной кишке. Постоянные Ьпли нетипичны для ячвкнноиТюлечни и обычно связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация язвы). Отмечается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, -соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.
Сезонность болей (весенние, осенние обострения) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения болей, даже если не проводится лечение, сменяются ^IеЩод^ЩI1IдамисттI~^Г^^^а^^
может выявляться недостаточно четко, затем она становится очевидной, боли нарастают.^За исключе11|1е^^^г1хэд|пзгх(5олей, успокаивающихся после еды, боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеваре^” ния.
Локализация болей при язвенной болезни чаще всего отмечается по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Отмечено, что при язве желудка боли ощущаются в подложечной области выше пупка, при язв^ двенадцатиперстной кишки – в подложечной области справа от средней ттинни укирпт^, при ячнй ь-ярпияпьнпгп птпепя – у мсчрвипнпгп птрпстк-я Котти
могут .щэрадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной отдел позвоночника.
‘ Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Установлено, что обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кОжные покровы, при воздействии на стенку желудка и кишечника болей не вызывают. Раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции.
В происхождении болей при язвенной болезни следует также учитывать значение кислотного^’актора, воз^це1ис1ъу1ШШг1О1.1та17Щига:телкну1о активность-желудка и двенадцатиперстной “кишки, а также состояние^ ‘йГх^слизИсТОЙ”
Рвота. НаблюдаеТсяуТО^ТЗ % больных. Возникает она” безТфедшествую-щей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.
Изжога. Наблюдается у 60-85% больных и не только в периоды обострения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодический, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением моторной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось раньше.
Частыми симптомами являются, о т р ы ж к ат с рыгивание и саливация. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой (сиогоЫа).
Кишечные симптомы. Проявляются в виде запоров, связанных с погрешностями питания и постельным режимом в периоды обострения. Однако главным образом запоры обусловлены рефлекторной дискинезией тонкой и толстой кишок.
Общие симптомы. Питание в периоды ремиссий не нарушено: похудание может няблюдятьря в периоды обострений. Бледность кожных покровов и слизистых^ отмечается после язвенных кровотечений. Язык обычно чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника видны перистальтические и антиперистальтические движения в подложечной области. При длительном применении грелок отмечается коричневая пигментация кожи живота. В период обострения при поверхностной пальпации отмечаются болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждается и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуаТорной функции желудка, либо о значительной межпищеварительной секреции.
Секреторная функция желудка. При локализации язвы в желудке содержание соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желудочном соке у большинства больных колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. Лри локализацииязвы в двенадцатигIе^зс^ш^^^^ушIке^ все пдказатели_ ^амного^^въицаю 1_ норму. 1 ^иперсекреция желудочного сока -выданном случае оОусловлена повышеТтой возбудимостью блуждающего нерва, усиленной секрецией коры надпочечников, увеличением количества и повышенной чувствительностью обкладочных клеток. Следует подчеркнуть цен-носж исследования базальной (натощак) секреции в диагностике ЯЗВЛ . даенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции и характерных жалоб больного” даже при негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.
Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни она нарушается, что является ведущим фактором в механизме основных симптомов заболевания – боли, тошноты. рвотыт ичжоги. Наруше-ние двигательной функции находит выражение в повышении тонуса желудкаи двенадцатиперстной кишки, усилении их перистальтики, извращении периодической деятельности. Наблюдаемые изменения неспецифичны для язвенной болезни и поэтому не могут служить диагностическим признаком. Но определенная закономерность этих изменений может свидетельствовать о стадии болезни, а также явиться прекрасным критерием для Объективного суждения об эффективности проводимой терапии.
Скрытые кровотечения обнаруживаются при исследовании кала больше чем у половины больных в период обострения язвенной болезни.
Рентгенологическое исследование. Прямым признаком язвенной болезни является ниша, обнаруживаемая у 75 – 80% больных. Язва желудка наиболее часто локализуется на малой кривизне (рис. 102). Она имеет вид правильной формы полукруглого депо бария, выступающего за обычный контур желудка. При язве двенадцатиперстной кишки ниша может быть обнаружена в луковице или вне ее внелуковичная язва).
При отсутствии прямого рентгенологического признака язвенной болезни – ниши – вспомогательную роль играют так называемые косвенные симптомы: усиленная перистальтика желудка, наличие большого секреторного, так называемого промежуточного (т. е. располагающегося между воздухом и контрастной массой), слоя в желудке. Гастроскопическое исследование. Позволяет обнаружить язву желудка, а при динамическом гастроскопировании – наблюдать процесс рубцевания ее. При пользовании фиброскопом можно осмотреть не только желудок, но и двенадцатиперстную кишку. Не выявляемые рентгенологически язвы могут быть обнаружены при гастроскопии, которая позволяет дифференцировать доброкачественность или злокачественность патологических изменений (прицельная биоцсия, фотографирование).
Течение и осложнения. В клинике язвенной болезни различают четыре стадии: I стадия («прелюдия язвы», по М. П. Кончаловскому) характеризуется выраженными расстройствами деятельности вегетативной нервной системы и функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки ;< II стадия – появление органических изменений в виде гастродуоденита; III ста-: дня – образование язвы; IV стадия – развитие послеязвенных процессов.
Указанное деление течения язвенного процесса болезни схематично, но тем не менее целесообразно, так как заостряет внимание врача на диагностике ранних стадий болезни. -Период ремиссии длится от нескольких месяцев до многих^н^т. Период обострения^ болезни продолжается 4-Ь нед. Рубцевание язвы заканчивается” через 6 – 8 неД7 Ремиссияможет наступить и без лечения. Сезтэнйыё~Т5бострения чаще всего наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки. Летального исхода при неосложненной язвенной болезни не бывает. Он возможен при возникновении осложнений: кровотечения, перфорации.
Кровотечение. Это наиболее частая форма осложнений. Может проявляться кровавой рвотой (Ьаета1ете818) и черным стулом (те!аепа). Среди многочисленных причин желудочно-кишечных кровотечений на долю язвенных кровотечений приходится от 60 до 65%. Язвы, локализующиеся в желудке, кровоточат чаще. При язвах двенадцатиперстной кишки рвота может отсутствовать, и первым признаком кровотечения являются внезапное чувство слабости, головокружение, сердцебиение – еще до появления дегтеобразного стула. Общее состояние больного зависит от длительности и массивности кровотечения. Перфорация. Наклонность к открытому прободению зависит главным образом от анатомических условий; она особенно высока при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация может произойти при так называемых немых_язъа (отсутствие,.язвенного”анамнеза и жалоб). Признаком перфорации являются внезапная «кинжальная»
боль, рефлекторный коллапс, острый живот и прогрессирующее развитие перитонита в том случае, если не произведена срочная операция. Боль локализуется под мечевидным отростком грудины или в правом подреберье. Брюшная стенка резко напряжена. Больной занимает вынужденное положение на спине, язык сух и обложен; пульс замедлен, температура субнормальная. В большинстве случаев диагноз острого прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки не вызывает сомнений, и своевременное хирургическое вмешательство спасает больному жизнь.
,С те но 31 В результате заживления язвенного дефекта образуются рубцы. Если язва располагается в области привратника, образовавшийся рубец может препятсвовать попаданию содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Первое время сужение просвета компенсируется гипертрофией мышц желудка, однако постепенно развивается стойкое его растяжение. Пищевые массы в желудке задерживаются дольше положенного времени, вследствие чего в нем возникают процессы брожения и гниения. ^^ару1цает^я^всасьIвание воды уже в двенаддатиперстной кишке:
Больные жалуются на боли” постоянного характерагусиливающиеся к вечеру, отрыжку тухлым яйцом, обильную рвоту пищей по утрам, принятой за несколько дней до рвоты. Отмечаются запоры, перемежающиеся поносами вследствие раздражения тонкой кишки поступившими из желудка забродившими пищевыми массами, после того как привратник, наконец, раскрывается под влиянием усиленной перистальтики. При резко выраженном стенозе больной истощен. При осмотре живота в подложечной области видны перистальтические и антиперистальтические сокращения желудка. Определяется поздний шум плеска. Пространство Траубе не определяется из-за вытеснения желудочного пузыря пищевыми массами.
Источник