Зубчатая линия в желудке
Пищевод представляет собой трубку, идущую от глотки к желудку. Длина пищевода зависит от пола, возраста, положения головы (при сгибании – укорачивается, при разгибании – удлиняется), и составляет в среднем 23-24 см у женщин и 25-26 см у мужчин. Начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне XI грудного позвонка.
Пищевод состоит из 4 отделов:
- Шейный.
- Грудной.
- Диафрагмальный.
- Брюшной.
Шейный отдел. Идёт от VI шейного до II грудного по звонка. Вход в пищевод зависит от положения головы: при сгибании – на уровне VII шейного позвонка, при разгибании – на уровне V-VI. Это важно при выявлении инородных тел. Внутренняя верхняя граница пищевода – губовидная складка, которая образована гипертрофированной мышцей (перстневидноглоточной). При вдохе эта мышца сокращается и закрывает вход в пищевод, препятствуя аэрофагии. Длина шейного отдела пищевода 5-6 см. У пожилых людей он укорачивается в связи с опущением гортани. В этом отделе пищевода задерживается от 2/3 до 3/4 всех инородных тел. Снаружи пищевод в этом отделе покрыт рыхлой клетчаткой, обеспечивающей ему высокую подвижность. Эта клетчатка переходит в верхнее средостение – при повреждении пищевода воздух попадает в верхнее средостение. Сзади пищевод в этом отделе прилежит к позвоночнику, спереди – к трахее, с боков расположены возвратные нервы и щитовидная железа.
Грудной отдел. Идёт от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы (IX грудной позвонок). Это самый длинный отдел: 16-18 см. Снаружи он покрыт тонким слоем клетчатки и фиксирован к позвоночной фасции. На уровне V грудного позвонка к пищеводу прилежит левый главный бронх или область бифуркации трахеи. В этой области часто бывают врожденные и приобретенные трахеоэзофагальные свищи. По бокам от пищевода располагаются крупные параэзофагеальные и бифуркационные лимфоузлы. При их увеличении видны вдавления в пищевод.
Диафрагмальный отдел. Наиболее важен в функциональном отношении. Длина его 1,5-2,0 см. Располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. На этом уровне собственная адвентиция пищевода тесно связана с диафрагмальными связками. Здесь образуются пищеводно-диафрагмальные мембраны, которые играют роль в образовании грыж пищеводного отверстия
Брюшной отдел. Самый вариабельный: от 1 до 6 см. Идёт от пищеводного отверстия диафрагмы до XI грудного позвонка. С возрастом этот отдел удлиняется. Снаружи покрыт рыхлой клетчаткой, которая обеспечивает большую подвижность в продольном направлении. Внутренняя и нижняя граница пищевода – кардиальная складка.
Кроме трёх анатомических сужений – в пищеводе выделяют 4 физиологических сужения:
- Устье пищевода (VI шейный позвонок).
- В области пересечения с дугой аорты (III-IV грудной позвонок) – менее выражено. Частая локализация здесь послеожоговых рубцов, а также инородных тел объясняется не только наличием аортального сужения пищевода, но и боковым изгибом пищевода над ним.
- В области бифуркации трахеи (V-VI грудной позвонок) и пересечения с левым главным бронхом, где последний несколько вдавливается в пищевод.
- В области пищеводного отверстия диафрагмы (IX-Х грудной позвонок).
Расстояние от резцов верхней челюсти до сужений:
- 16-20 см.
- 23 см.
- 26 см.
- 36-37 см.
Расстояние от резцов верхней челюсти до кардии – 40 см. Диаметр пищевода в шейном отделе 1,8-2,0 см, в грудном и брюшном отделах 2,1-2,5 см. Диаметр пищевода при вдохе увеличивается, при выдохе – уменьшается.
Стенка пищевода состоит из 4 слоёв:
- Слизистая оболочка:
- эпителий,
- собственная пластинка слизистой оболочки,
- мышечная пластинка слизистой оболочки.
- Подслизистый слой.
- Мышечный слой.
- циркулярный мышечный слой,
- продольный мышечный слой.
- Адвентиция.
Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Слизистая в норме светло-розового цвета с нежным сосудистым рисунком. В области кардии многослойный плоский эпителий пищевода переходит в цилиндрический эпителий желудка, образуя зубчатую линию. Это важно при диагностике эзофагита и рака пищевода, при котором теряется чёткость линии, при раке может быть изъеденность краёв. Может быть до 24 слоёв эпителия. В слизистой оболочке шейного и брюшного отделов пищевода расположены верхние и нижние кардиальные железы. В брюшном отделе пищевода их в 5 раз больше, чем в желудке. Они содержат эндокринные железы, выделяющие интестинальные гормоны: гастрин, секретин, соматостатин, вазопрессин. Гастрин и секретин участвуют в моторике и трофике пищеварительного тракта. Железы расположены в собственной пластинке слизистой. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из гладких мышечных волокон.
Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, от выраженности которой зависит величина складок.
Мышечная оболочка состоит из 2 типов волокон:
- Поперечно-полосатые – расположены преимущественно в верхней 1/3 пищевода, в средней 1/3 переходят в гладкие.
- Гладкие мышечные волокна – нижняя 1/3 пищевода состоит исключительно из них.
Мышечная оболочка состоит из двух слоёв – внутреннего циркулярного и наружного продольного. Циркулярный слой, располагающийся на всем протяжении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утолщаясь, он достигает максимальных размеров у диафрагмы. Слой продольных мышечных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади трахеи, а в конечных отделах пищевода он утолщается. В целом мышечная оболочка пищевода в начальном отделе, особенно в области глотки, относительно тонкая; постепенно она утолщается в направлении к брюшной части. Оба слоя мышц разделены соединительной тканью, в которой залегают нервные сплетения.
Адвентиция – рыхлая соединительная ткань, окружающая пищевод снаружи. Хорошо выражена над диафрагмой и в месте перехода пищевода в желудок.
Кровоснабжение пищевода развито в меньшей степени, чем в желудке, т.к. нет единой пищеводной артерии. Разные отделы пищевода кровоснабжаются по-разному.
- Шейный отдел: нижние щитовидные, глоточные и подключичные артерии.
- Грудной отдел: ветви подключичных, нижней щитовидной, бронхиальных, межрёберных артерий, грудной аорты.
- Брюшной отдел: из левой нижнедиафрагмальной и левой желудочной артерий.
Венозный отток осуществляется по венам, соответствующим питающим пищевод артериям.
- Шейный отдел: в вены щитовидной железы и в безымянные и верхнюю полую вены.
- Грудной отдел: по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в портальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены.
- Брюшной отдел: в притоки воротной вены. В брюшном отделе и в области кардиоэзофагеального перехода имеется порто-кавальный анастомоз, который в первую очередь расширяется при циррозах печени.
Лимфатическая система образована двумя группами лимфатических сосудов – основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, так и продольно по ходу пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода происходит вверх, а в нижней трети пищевода – вниз. Этим объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. Из мышечной сети лимфоотток идёт в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
Иннервация пищевода.
Парасимпатическая:
- блуждающий нерв,
- возвратный нерв.
Симпатическая: узлы пограничного, аортального, сердечного сплетений, ганглии в субкардии.
Пищевод имеет собственную иннервацию – интрамуральную нервную систему, которая представлена клетками Допля и состоит из трёх тесно связанных сплетений:
- адвентициальных,
- межмышечных,
- подслизистых.
Они обусловливают внутреннюю автономность иннервации и местную иннервацию двигательной функции пищевода. Пищевод также регулируется и ЦНС.
Кардия. Это место перехода пищевода в желудок, выполняющее роль функционального сфинктера и предотвращающее рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Кардиальный жом образован утолщением циркулярного мышечного слоя пищевода. В области кардии его толщина в 2-2,5 раза больше, чем в пищеводе. В области кардиальной вырезки циркулярные слои перекрещиваются и переходят на желудок.
Замыкательная функция кардии зависит от физиологической полноценности мышечных волокон нижнего сфинктера пищевода, функции правой диафрагмальной ножки и мускулатуры желудка, острого угла между левой стенкой пищевода и дном желудка (угла Гиса), диафрагмально-пищеводной мембраны Лаймера, а также складок слизистой оболочки желудка (складок Губарева), которые под действием желудочного газового пузыря плотно прилегают к правому краю пищеводного отверстия диафрагмы.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Источник
Классификация ZAP для определения внешнего вида Z-линии выглядит следующим образом:
• Grade 0: Z-линия острая и круглая. Линия может быть волнообразной из-за складок слизистой, но без узких линейных расширений (язычков) или столбчатых островков
• 1 степени: Z-линия нерегулярна и cуществуют похожие на язык выступы и / или островки столбчатого эпителия.
• II степени: отчетливый, очевидный язык столбчато-появляется эпителия меньше 3 см в длину присутствует. Минимальное требование состоит в том, что ширина у основания языка должна быть меньше его длины.
• III степени: присутствуют отчетливые языки столбчатого эпителия длиной более 3 см или наблюдается смещение цефалад Z-линии более 3 см.
Аннотация:
Отделение хирургических наук, Упсальская университетская больница, Упсала, Швеция.
Фон : гистологическое присутствие кишечной метаплазии в пищеводе является необходимым условием для диагностики пищевода Барретта. Таким образом, использование термина пищевода Барретта для описания определенных эндоскопических особенностей дистального отдела пищевода нецелесообразно. Не существует общепринятой системы классификации для эндоскопического описания плоскоклеточного слизистого перехода, так называемой «Z-линии». Кроме того, не существует четкого определения нормальной Z-линии. Предложена классификация внешнего вида Z-линии: классификация ZAP. Целью данного исследования было оценить воспроизводимость этой классификации.
Методы: Десять врачей с различным опытом эндоскопии получили 15 эндоскопических фотографий Z-линии, и им было предложено классифицировать их в соответствии с классификацией ZAP. Вторая оценка была проведена между 7 и 15 неделями после первой.
Результаты: Медианные значения каппа находились в диапазоне от 0,72 до 0,90 в отношении внутриобозревательной, а также воспроизводимости между наблюдателями, независимо от опыта с верхней эндоскопией.
Выводы: внутриобозревательная и межобозревательная воспроизводимость классификации ZAP является существенной, и, таким образом, целесообразно использовать эту классификацию для характеристики появления Z-линии при эндоскопии.
Abstract
Background: The histologic presence of intestinal plasia in the esophagus is a prerequisite for the diagnosis of Barrett’s esophagus. Thus, use of the term Barrett’s esophagus to describe certain endoscopic features in the distal esophagus is inappropriate. There is no accepted classification system for the endoscopic description of the squamocolumnar mucosal junction, the so-called “Z-line.” Furthermore, no clear definition of the normal Z-line exists. A classification of the Z-line appearance has been proposed: the ZAP classification. The aim of this study was to assess the reproducibility of this classification.
Methods: Ten physicians with varying endoscopy experience were presented with 15 endoscopic photographs of the Z-line and were asked to classify them according to the ZAP classification. A second assessment was conducted between 7 and 15 weeks after the first. Results: The n κ values were in the range of 0.72 to 0.90 with regard to intraobserver as well as interobserver reproducibility, irrespective of experience with upper endoscopy.
Conclusions: The intraobserver and interobserver reproducibility of the ZAP classification is substantial and thus it is feasible to use this classification to characterize the appearance of the Z-line at endoscopy. ( GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2002;55:65-9.)
Полный текст статьи:
The ZAP classification of the appearance of the Z-line isas follows:
- Grade 0: The Z-line is sharp and circular. The Zline may be wave-like because of the mucosal folds, but no narrow linear extensions (tongues) or islands of columnarepithelium are present.
- Grade I: The Z-line is irregular and there are tongue-like protrusions and/or islands of columnar-appearing epithelium.
- Grade II: A distinct, obvious tongue of columnar-appearing epithelium less than 3 cm in length is present. A minimum requirement is that the width at the base of the tongue must be less than its length.
- Grade III: Distinct tongues of columnar-appearing epithelium greater than 3 cm in length are present, or there is a cephalad displacement of the Z-line more than 3 cm.
Полный текст доступен зарегистрированным пользователям раскрыть
Классификация ZAP, вероятно, будет интересна для практического и повсеместного применения в России, однако до принятия ее Эндоскопическим сообществом может пройти очень много времени.
Вывод:
внутриобозревательная и межобозревательная воспроизводимость классификации ZAP является существенной, и, таким образом, целесообразно использовать эту классификацию для характеристики появления Z-линии при эндоскопии. ( GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2002; 55: 65-9.)
Список литературы:
1. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, De Dombal FT, Galmiche JP,et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92.
2. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1986;315:362-71.
3. Sampliner RE. Practice guidelines on the diagnosis, surveil¬lance, and therapy of Barrett’s esophagus. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastro¬enterology. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32.
4. Spechler SJ, Zeroogian JM, Antonioli DA, Wang HH, Goyal RK. Prevalence of plasia at the gastro-oesophageal junc¬tion. Lancet 1994;344:1533-6.
5. Johnston MH, Hammond AS, Laskin W, Jones DM. The preva¬lence and clinical characteristics of short segments of special¬ized intestinal plasia in the distal esophagus on routine endoscopy. Am J Gastroenterol 1996;91:1507-11.
6. Weston AP, Krmpotich P, Makdisi WF, Cherian R, Dixon A, McGregor DH,et al. Short segment Barrett’s esophagus: clin¬ical and histological features, associated endoscopic findings, and association with gastric intestinal plasia. Am J Gastroenterol 1996;91:981-6.
7. Nandurkar S, Talley NJ, Martin CJ, Ng TH, Adams S. Short segment Barrett’s oesophagus: prevalence, diagnosis and associations. Gut 1997;40:710-5.
8. Trudgill NJ, Suvarna SK, Kapur KC, Riley SA. Intestinal
plasia at the squamocolumnar junction in patients attending for diagnostic gastroscopy [see s]. Gut 1997;41:585-9.
9. Clark GWB, Ireland AP, Peters JH, Chandrasoma P, DeMeester TR, Bremner CG. Short-segment Barrett’s esophagus: a preva¬lent complication of gastroesophageal reflux disease with malig¬nant potential. J Gastrointest Surg 1997;1:113-22.
10. Csendes A, Smok G, Sagastume H, Rojas J. Endoscopic assessment of the prevalence of gastro esophageal junction intestinal plasia in gastroesophageal reflux [in Spanish with English abstract]. Rev Med Chil 1998;126:155-61.
11. Pereira AD, Suspiro A, Chaves P, Saraiva A, Gloria L,de Almeida JC, et al. Short segments of Barrett’s epithelium and intestinal plasia in normal appearing oesophagogastric junctions: the same or two different entities? Gut 1998;42:659-62.
12. Hackelsberger A, Gunther T, Schultze V, Manes G, Dominguez- Munoz JE, Roessner A, et al. Intestinal plasia at the gastro-oesophageal junction: Helicobacter pylori gastritis or gastro-oesophageal reflux disease? Gut 1998;43:17-21.
13. Voutilainen M, Farkkila M, Juhola M, Nuorva K, Mauranen K, Mantynen T, et al. Specialized columnar epithelium of the esophagogastric junction: prevalence and associations. The Central Finland Endoscopy Study Group. Am J Gastroenterol 1999;94:913-8.
14. De Mas CR, Kramer M, Seifert E, Rippin G, Vieth M, Stolte M. Short Barrett: prevalence and risk factors. Scand J Gastroenterol 1999;34:1065-70.
15. Carton E, Caldwell MT, McDonald G, Rama D, Tanner WA, Reynolds JV. Specialized intestinal plasia in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2000;87:116-21.
16. Voutilainen M, Farkkila M, Mecklin JP, Juhola M, Sipponen P. Classical Barrett esophagus contrasted with Barrett-type epithelium at normal-appearing esophagogastric junction. Central Finland Endoscopy Study Group. Scand J Gastro¬enterol 2000;35:2-9.
17. Wallner B, Sylvan A, Stenling R, Janunger KG. The esophageal Z-line appearance correlates to the prevalence of intestinal plasia. Scand J Gastroenterol 2000;35:17-22.
18. Wallner B, Sylvan A, Janunger KG, Bozoky B, Stenling R. Immunohistochemical markers for Barrett’s esophagus and associations to esophageal Z-line appearance. Scand J Gastroenterol. 2001;36:910-5.
19. Wallner B, Sylvan A, Stenling R, Janunger KG.A postfundo- plication study on Z-line appearance and intestinal pla¬sia in the gastroesophageal junction. Surg Laparosc Endosc 2001;11:235-41.
20. Wallner B, Sylvan A, Stenling R, Janunger KG. The Z-line appearance and prevalence of intestinal plasia among patients without symptoms or endoscopical s indicating gastroesophageal reflux. Surg Endosc. 2001;5:886-9.
21. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psycol Measurement 1960;20:37-46.
22. Savary M, Miller G. The esophagus: handbook and atlas of endoscopy. Solothurn, Switzerland: Gassmann; 1978.
23. DeNardi FG, Riddell RH. The normal esophagus. Am S Surg Pathol 1991;15:296-309.
24. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agree¬ment for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74.
25. Svanholm H, Starklint H, Gundersen HJ, Fabricius J, Barlebo H, Olsen S. Reproducibility of histomorphologic diagnoses with special reference to the kappa istic. Apmis 1989;97: 689-98.
26. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and al correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172-80.
VOLUME 55, NO. 1, 2002
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 69
Источник
помазкова оксана, Женщина, 48 лет
Помогите разобраться в результатах ФГС и биопсии Добрый день. Помогите разобраться в результатах ФГС и биопсии.Результаты ФГС.Пищевод: слизистая не изменена, Z- линия на 1 см выше уровня кардии.Кардия:смыкается не полностью. Желудок: натощак содержит секрет и желчь.Слизистая антрального отдела желудка: гиперемия и отё, биопсия..Слизистая тела желудка: не изменена. Пилорус:сомкнут.Луковица двенадцатиперстной кишки:не деформирован,слизистая умеренно гиперемирована, постбульбарный отдел двенад-ой кишки без особенностей.Результаты гистологии:хронический гастрит.Воспаление: 3 степени, активность:2 степень, атрофия:неопеделённая стадия, метаплазия: -, пилорическая:-, лимфойдные скопления: 3 степени,Hp:++. Скажите, что значит линия- Z выше уровня кардии. После пролечивания от Hp через какое время надо сделать контроль и какой.Проживаю с дочкой 19 лет ей надо сдать анализы на Hp и какие.В процессе лечения от Hp когда надо сменить зубную щётку и как дома и чем обработать посуду.И ещё подскажите какими препаратами убирается желчь из желудка которая у меня есть.
Приветствую! Визуальное смещение зубчатой линии от проксимального края желудочных складок происходит, либо при интенсивном поступлении воздуха в просвет пищевода при исследовании, т.е. при перераздувании, либо при уже длительном рефлюксе – забросе содержимого желудка в пищевод и перестройке слизистой в этой переходной зоне со смещением. При рефлюксе критическим является смещение более, чем на 1 см. До 1 см, как правило, просто обращается внимание пациента на эту тенденцию к смещению (при наличии симптомов болезни у пациента и других признаков рефлюкса в пищеводе – покраснение слизистой, усиление сосудистого рисунка, эрозии, язва в пищеводе). Наличие хеликобактера у Вас подразумевает его уничтожение. После лечения, воспаление в слизистой желудка и 12пк снизится и пройдет, тогда может и желчь не будет забрасываться в желудок. Только после лечения хеликобактера станет известно, нужно ли принимать урсодезоксихолевую кислоту, которая инактивирует желчь. Но это дорогое удовольствие. Нужно обследовать желчный пузырь и желчно-выводящие пути для принятия этого решения. Решение принимает гастроэнтеролог. Посуда просто моется средствами моющими. щетку менять надо каждый месяц, не зависимо от наличия хеликобактера)). Контроль анализа на хеликобактер делается не менее чем через 1-2 мес после окончания приема антибиотиков, применяющихся в лечении, а также если вдруг в этот период антибиотики принимаются по поводу других заболеваний: ангина, пневмония, уретрит и т.д.
помазкова оксана
Спасибо за ответ. Хотелось-бы ещё узнать: 1- после лечения от Hp каким способом сделать контроль. 2- надо- ли сдать кровь на анализ чувствительности к антибиотикам.3- какими методами( кроме узи) лучше обследовать желчный пузырь и желочно-выводящие пути.
Приветствую! Контроль Нр сделайте также по средствам выполнения биопсии при гастроскопии, но не ранее 30 дней после окончания приема антибиотиков и ингибиторов протонной помпы (типа омеза). Анализ на чувствительность к антибиотикам Нр сложный и дорогой, сдавать его можно и нужно, если не удается эффективно бороться с Нр препаратами 1 и 2 линии. Желчный пузырь и желчно-выводящие пути могут дополнительно быть обследованы с помощью дуоденального зондирования, КТ с контрастирования.
Консультация врача гастроэнтеролога на тему «Помогите разобраться в результатах ФГС и биопсии» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 21 января 2019 г.
Источник