Зонд в желудок при кровотечении

Оглавление темы “Желудочно-кишечные кровотечения.”:

1. Клиника желудочно-кишечных кровотечений. Степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

2. Варианты желудочно-кишечных кровотечений. Признаки желудочно-кишечного кровотечения.

3. Ведение больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

4. Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.

5. Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.

6. Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.

7. Ведение операционного периода при желудочно-кишечном кровотечении. Лапаротомия при желудочно-кишечном кровотечении.

8. Интраоперационная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении. Выбор хирургической тактики при желудочно-кишечном кровотечении.

9. Специфические источники кровотечения. Дуоденальная язва. Постбульбарная дуоденальная язва.

10. Кровотечение язвы желудка. Типы язв желудка.

Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.

Эндоскопию выполняют, только если удалось стабилизировать состояние больного и есть возможность интенсивного контроля. Эта процедура вызывает гипоксемию и раздражает блуждающие нервы; мы были свидетелями спровоцированной у пациента остановки сердца при нестабильном состоянии и плохой оксигенации.

В идеале именно вы, хирург, должны выполнять эндоскопическое исследование. К сожалению, по различным «политическим» и финансовым соображениям во многих лечебных учреждениях у хирурга нет доступа к эндоскопии и соответствующего опыта. Если это так, хотя бы присутствуйте при ней, чтобы своими глазами увидеть и оценить обнаруженные находки. Не доверяйте слепо гастроэнтерологам; они скоро уйдут домой, оставив вас наедине с пациентом и с проблемами идентификации источника кровотечения.

Чтобы результат исследования желудка был достоверным, желудок надо подготовить к гастроскопии. Введите самый толстый назогастральный зонд, какой только сможете найти, интенсивно и повторно промойте желудок, чтобы удалить как можно больше сгустков. Обычно для этой цели служит холодный физиологический раствор с добавлением сосудосуживающих средств или без них, что не влияет на терапевтическую ценность метода. К тому же обычная вода из-под крана ничуть не хуже, но намного дешевле и не так усугубляет гипотермию.

С помощью эндоскопии вы пытаетесь визуализировать источник кровотечения, который может локализоваться в пищеводе (варикозное расширение, трещина Мэллори—Вейса), желудке (хроническая язва или поверхностные эрозии), двенадцатиперстной кишке (язва); этот источник может быть единственным (хроническая язва) или множественным (эрозивный гастрит). Обратите внимание на местные проявления:

• Активное кровотечение из дефекта(ов) слизистой оболочки. «Видимый сосуд» «торчащий» в дне язвы и свидетельствующий о недавнем кровотечении и серьезном риске его повторения.

• Сгусток, фиксированный в дне язвы, указывает на недавнюю геморрагию.

Возможно, вам больше импонирует следующая классификация находок:

– Также рекомендуем “Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.”

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Назогастральный зонд – это трубка, вводимая больному через носовой ход в пищевод и далее в желудок с различными целями.

Основные цели введения назогастрального зонда:

• Питание пациента, который по различным причинам не может сам принимать пищу.
• Декомпрессия желудка в случае затруднения естественного пассажа его содержимого в кишечник.
• Аспирация желудочного содержимого.
• Введение лекарственных средств.

Показания для введения желудочного зонда

Наиболее часто встречающиеся ситуации, когда необходима постановка назогастрального зонда, это:

1. Кишечная непроходимость (как элемент комплексной консервативной терапии, а также как предоперационная подготовка или послеоперационный этап).
2. Острый панкреатит.
3. Травмы языка, глотки.
4. Послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, ушивания прободной язвы, резекции поджелудочной железы, других операций на органах брюшной и грудной полостей.
5. Бессознательное состояние пациента (кома).
6. Психические заболевания, при которых человек отказывается от еды.
7. Нарушение глотания в результате поражения нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта).
8. Травмы живота.
9. Свищи пищевода.
10. Стриктуры (сужение) пищевода, проходимые для зонда.

Подготовка к введению зонда

Постановка желудочного зонда – это обычно жизненно необходимое вмешательство. Особой подготовки для нее не требуется. Если пациент в сознании, требуется объяснить суть процедуры и получить от него согласие.

Противопоказания к введению зонда

Противопоказаниями к установке назогастрального зонда являются:

• Травмы лица и переломы костей черепа.
• Варикозное расширение вен пищевода.
• Гемофилия и другие нарушения свертываемости крови.
• Язва желудка в фазе обострения.

Что представляет из себя назогастральный зонд

Назогастральный зонд – это трубка, изготовленная из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ) или силикона. Медицинская промышленность выпускает современные зонды различной длины и диаметра, для взрослых и детей.

И ПВХ и силикон устойчивы к воздействию соляной кислоты, при правильном использовании не теряют своих свойств в течение 3-х недель.

Основные разновидности зондов:

1. Стандартные.
2. Зонды для энтерального питания. Они существенно меньшего диаметра и снабжены жестким проводником для облегчения установки.
3. Двухканальные зонды.
4. Орогастральные зонды. Диаметр у них крупнее, они предназначены для промывания желудка.

Основные особенности, которые должен иметь современный зонд для удобства его использования:

• Конец зонда, вводимый внутрь, должен быть запаян и иметь закругленную атравматичную форму.
• На конце зонда находятся несколько латеральных отверстий.
• Зонд должен иметь разметку по длине.
• На наружном конце зонда должна находиться канюля для присоединения системы кормления (желательно с переходником).
• Канюля должна закрываться удобным колпачком.
• Зонд должен иметь рентгеноконтрастную метку на дистальном конце или рентгеноконтрастную линию по всей длине.

Техника постановки назогастрального зонда

Если пациент находится в сознании постановка зонда следующая:

1. Перед введением зонда его необходимо подержать около часа в морозильной камере. Это придает ему необходимую для введения жесткость, а также низкая температура снижает рвотный рефлекс.
2. Положение – сидя или полулежа.
3. Пациента просят зажать сначала одну ноздрю, потом другую и подышать. Так определяется более проходимая половина носа.
4. Измеряется расстояние от кончика носа до мочки уха, делается отметка на зонде. Затем измеряется расстояние от резцов до мечевидного отростка грудины, делается вторая отметка.
5. Проводится местная анестезия полости носа и глотки спреем 10% лидокаина.
6. Конец зонда смазывается гелем с лидокаином, или глицерином.
7. Зонд вводится через нижний носовой ход до уровня гортани (до первой метки).
8. Далее пациент должен помогать дальнейшему продвижению зонда, делая глотательные движения. Обычно для облегчения глотания дают пить воду маленькими глотками или через соломинку.
9. Зонд постепенно продвигают в желудок (до второй метки).
10. Проверяют положение зонда. Для этого можно шприцем попробовать аспирировать желудочное содержимое. Можно ввести шприцем 20-30 мл воздуха и прослушать шумы над областью желудка. Характерное «бульканье» свидетельствует о том, что зонд находится в желудке.
11. Наружный конец зонда пристегивают булавкой к одежде или приклеивают лейкопластырем к коже. Колпачек закрывают.

Если пациент без сознания:

Введение зонда больному в состоянии комы составляет определенные трудности, так как высок риск попадания зонда в дыхательные пути. Особенности введения желудочного зонда у таких пациентов:

• При введении зонда врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх (вместе с эндотрахеальной трубкой, если она имеется) и по тыльной стороне пальцев вводит зонд.
• Правильное положение зонда в желудке желательно подтвердить рентгенографией.

Видео: введение назогастрального зонда

Возможные осложнения при введении назогастрального зонда

1. Попадание зонда в дыхательные пути.
2. Носовые кровотечение. Кровотечение может возникнуть как во время установки зонда, так и в отсроченный период в результате пролежней слизистой носа.
3. Прободение пищевода.
4. Пневмоторакс.
5. Синуситы.
6. Рефлюкс-эзофагит, изъязвление и стриктура пищевода.
7. Аспирационная пневмония.
8. Паротиты, фарингиты вследствие постоянного дыхания через рот.
9. Водно-электролитные нарушения при постоянной длительной аспирации без восполнения потерь.
10. Инфекционные осложнения (заглоточный абсцесс, абсцесс гортани).

Уход за зондом, установленным для декомпрессии

Зонд для декомпрессии желудка устанавливается на непродолжительное время (максимум несколько дней). Цель – аспирировать желудочное содержимое для разгрузки нижележащих отделов пищеварительного тракта (при обтурационной и паралитической кишечной непроходимости, стенозе привратника, после операций на органах брюшной полости).

Аспирацию проводят несколько раз в сутки шприцем или отсосом. Для того, чтобы зонд не засорился, его периодически продувают воздухом и меняют положение (покручивают, потягивают).

Часто используется двухканальный зонд для постоянной аспирации (по одному из каналов поступает воздух).

Нужно помнить о том, что при этом пациент теряет жидкость и электролиты, поэтому соответствующие потери должны восполняться внутривенным введением под лабораторным контролем электролитов крови.

После аспирации зонд промывается физиологическим раствором.

Количество аспирата измеряется и записывается (вычитая объем жидкости для промывания).

Об удалении зонда нужно думать в случае:

• Аспират за сутки не превышает 250 мл.
• Отходят газы.
• Выслушиваются нормальные кишечные шумы.

Питание пациента через зонд

Постановка желудочного зонда для питания больного осуществляется на более длительный срок. Это происходит в тех ситуациях, когда сам пациент не может глотать, но пищевод для зонда проходим. Довольно часто пациентов с установленным зондом выписывают домой, обучив предварительно родственников уходу за ним и организацией питания (обычно это пациенты с поражением ЦНС, с последствиями инсульта, неоперабельные больные с опухолями глотки, гортани, полости рта, пищевода).

Зонд для питания устанавливается максимум на 3 недели, после этого его нужно менять.

Организация питания через зонд

Питание пациента через зонд осуществляется с помощью шприца Жане или системы для капельного энтерального питания. Можно использовать также воронку, но этот способ менее удобен.

1. Пациенту придается положение с возвышенным головным концом.
2. Наружный конец зонда опускается на уровень желудка.
3. Ближе к концу зонда накладывается зажим.
4. К соединительному порту присоединяется шприц Жане с питательной смесью (предварительно подогретой до 38-40 градусов) или воронка.
5. Конец зонда с шприцем поднимается на уровень 40-50 см выше уровня желудка.
6. Зажим снимается.
7. Постепенно питательная смесь вводится в желудок. Желательно, чтобы смесь вводилась без давления. 300 мл смеси вводят за 10 минут.
8. Зонд промывается из другого шприца кипяченой водой или физраствором (30-50 мл).
9. Вновь накладывается зажим.
10. Зонд опускается до уровня желудка, зажим над лотком снимается.
11. Заглушка закрывается.

Питательные смеси, которые можно вводить через зонд:

• Молоко, кефир.
• Мясные и рыбные бульоны.
• Овощные отвары.
• Компоты.
• Овощные, мясные пюре, разбавленные до жидкой консистенции.
• Жидкая манная каша.
• Специальные сбалансированные смеси для энтерального питания (энпиты, инпитан, оволакт, унипиты и др.)

Первые порции питания не превышают 100 мл, постепенно порции увеличиваются до 300 -400 мл, частота питания 4-5 раз в день, суточный объем пищи вместе с жидкостью – до 2000 мл.

Выпускаются специальные системы для энтерального питания. Эта система представляет собой мешок из ПВХ для питательной смеси с широкой горловиной и присоединенную к нему трубку, на трубке находится регулируемый зажим. Трубка присоединяется к канюле зонда и питание в желудок поступает по типу капельного введения.

Видео: кормление через назогастральный зонд

Уход за пациентом с желудочным зондом

Основные принципы:

1. Промывание зонда после каждого приема пищи физиологическим раствором или негазированной водой.
2. Максимально ограничить попадание воздуха в желудок и вытекания желудочного содержимого через зонд (соблюдать все правила кормления и положения зонда на нужном уровне, в период между кормлениями конец зонда должен быть закрыт заглушкой).
3. Перед каждым кормлением проверять, не сместился ли зонд. Для этого можно сделать метку на зонде после его установки или замерить длину наружной части зонда и каждый раз ее проверять. При сомнениях в правильном положении можно попробовать аспирировать шприцем содержимое. В норме должна быть жидкость темно-желтого или зеленоватого цвета.
4. Зонд необходимо периодически покручивать или потягивать для избежания пролежней слизистой оболочки.
5. При раздражении слизистой носа ее нужно обрабатывать антисептиками или индифферентными мазями.
6. Необходим тщательный туалет полости рта (чистка зубов, языка, полоскание или орошение полости рта жидкостью).
7. Через 3 недели зонд необходимо заменить.

Видео: уход за назогастральным зондом

Выводы

Основные выводы:

• Введение назогастрального зонда – это необходимое мероприятие, по сути не имеющее альтернативы в некоторых ситуациях.
• Манипуляция эта сама по себе несложная, проводится любым врачом-реаниматологом или в экстренных ситуациях – врачом любой специальности.
• При правильном уходе зонд для питания может находиться в желудке длительное время, позволяет поддерживать энергетический баланс организма, продлевает жизнь больному.
• Альтернатива зондовому питанию – это установка гастростомы. Но недостатки установки гастростомы в том, что это оперативное вмешательство, которое имеет свои противопоказания, и не всем доступно.