Желудок при тугом заполнении
Оценка органов желудочно-кишечного тракта по рентгенограмме при тугом заполнении контрастомПри тугом заполнении изучаются следующие характеристики исследуемого органа: положение, форма, размеры, рисунок тени, контуры, перистальтика, ригидность стенок, смещаемость органа, эвакуация содержимого. Установление этих показателей проводится на основании анализа теневой картины внутреннего контрастного слепка каждого органа. При изучении положения исследуемого органа желудочно-кишечного тракта кроме представления об анатомической форме нужно знать, какие смежные органы могут воздействовать, сдавливать извне и своим механическим компрессионным действием изменять нормальное местоположение и форму обследуемого органа и учитывать это. При исследовании пищевода, например, нужно принимать во внимание, что смещение его положения часто зависит от увеличения отделов сердца, расширенной аорты, гиперпла-зированных лимфоузлов средостения и т. д. Смещение желудка и кишечника зависит от давления увеличенной печенью, селезенкой, наличием внутри- и внебрюшинных образований и т. д. Форма и размеры исследуемого органа. Изменения формы и размеров тени органа могут быть обусловлены как причинами, воздействующими извне, так и связанными с патоморфоло-гической перестройкой структуры, а также нарушением мышечного тонуса исследуемого органа. Эти изменения при рентгенологическом исследовании характеризуются следующими симптомами. Общее равномерное увеличение тени. Это диффузное расширение полости органа вследствие растяжения мускулатуры его стенки. Примеры: расширение полости пищевода на всем протяжении вследствие ахалазии; расширение сигмовидной кишки при болезни Гиршпрунга и т. д. Частичное равномерное увеличение тени. Этот симптом чаще возникает при наличии сужения в нижележащих отделах, его называют также супрастенотическим расширением. Данный признак обычно встречается при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта: при ожогах и опухолях пищевода, когда над суженным местом определяется увеличенная тень, которая, как правило, расширена более или менее симметрично во все стороны. Однако тень распространяется по протяженности не на весь орган, а лишь наполовину или меньшую часть его, в этом отличие этого симптома от предыдущего. Частичное равномерное увеличение тени может быть как выше сужения, так и ниже, к примеру, при опухолях кишечника, особенно толстого, а также при хронической непроходимости другой этиологии.
Локальное увеличение тени. Под этим признаком следует понимать увеличение тени на ограниченном участке, притом на одной его стороне, на одном контуре. В этом отличие данного симптома от частичного равномерного увеличения тени, при котором расширены будут оба контура тени и на значительном протяжении. Патоморфологической основой симптома локального увеличения тени являются следующие процессы. А) Мышечная слабость на ограниченном участке, потеря его тонуса; в результате давления изнутри наступает ограниченное выпячивание стенки органа, теневым отображением которого будет закругленный выступ на контуре тени заполненного органа. Такая картина типична для пульсионных дивертикулов пищевода, тонкого и толстого кишечника. Б) Выпячивание стенки органа вследствие оттягивания, натяжения стенки снаружи за счет спаечных перипроцессов, как следствие перенесенного воспаления или травмы. Рентгенологическая картина будет также в виде выступа на контуре тени, которая характерна для тракционного дивертикула. В отличие от пульсионного дивертикула, локальное увеличение тени (выступ) при тракционном дивертикуле будет остроконечным, направленным верхушкой в сторону фиксирующей спайки. В) Третий тип локального увеличения тени есть отображение нарушения целостности стенки органов желудочно-кишечного тракта, т. е. в стенке органа образуется дефект, углубление (язва, кратер), куда входит контрастное вещество и образует на этом месте локальное увеличение тени тоже в виде выступа на контуре. Это классический симптом изъязвления — «ниша», что обозначает «плюс тени — минус ткани», свидетельствующий о поступлении бариевой взвеси в углубление — дефект в стенке органа. «Ниша» представляет собой добавочный дополнительный элемент в тени исследуемого органа и является патогномо-ничным симптомом язвы (изъязвления), так как она непосредственно воспроизводит язвенный дефект любого полостного органа. Различают ниши по величине: малые (от 0,3X0,5 до 0,5X0,8 см), средних размеров (1,0х1,5 см) и большие (диаметр их и глубина равны нескольким сантиметрам). По форме ниши подразделяют на: каллезные, пенетрирующие и с трехслойным содержимым. Каллезная язва характеризуется выступающей нишей, сидящей на широком основании на тени исследуемого органа. Проникающая (пенетрирующая) язва характеризуется дополнительной тенью рядом с силуэтом органа, связанной с последним узким перешейком, однако эта связывающая шейка обнаруживается не всегда. При трехслойной нише в нижнем отделе выявляется контрастная масса, над ней слой жидкости (гиперсекреторный слой), над которым находится пузырь воздуха. Трехслойные ниши являются показателем пенетрирующих язв. Общее уменьшение тени является отображением сужения полости исследуемого органа на всем протяжении или на большей его части. – Также рекомендуем “Симптомы дефект наполнения и ниши и ниша в дефекте наполнения на рентгенограмме” Оглавление темы “Оценка рентгенограмм”:
|
Источник
Частичное контрастирование ЖКТ барием. Оценка тонуса органов желудочно-кишечного тракта по рентгенограмме
Особенностью рентгеноисследования желудочно-кишечного тракта является двухэтапность, т. е. исследование при частичном и при тугом наполнении контрастным веществом изучаемого органа.
При первом этапе — частичном наполнении исследуемого органа — определяются тонус и состояние структуры рельефа слизистой.
При втором этапе — тугом наполнении изучаются форма, положение, контуры, эластичность, размеры, перистальтика, смещаемость и эвакуация содержимого из этого органа.
На основе такого последовательного методичного исследования удается выявить те или иные отклонения от нормы, которые обусловливают анатомо-морфологическую и функциональную рентгеносимптоматику заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
При проведении исследования толстого кишечника методом ирригоскопии первым этапом будет тугое наполнение, а вторым — после опорожнения толстого кишечника — исследование при частичном наполнении его, направленное на изучение рельефа слизистой толстого кишечника.
Характеристика тонуса исследуемого органа в норме и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В частности, для выяснения тонуса желудка необходимо экранное наблюдение прохождения первых порций двух-трех глотков бариевой взвеси и учет времени, которое понадобится этой первоначальной части контрастного вещества для достижения нижней или дистальной точки исследуемого органа.
Нередко наблюдаются сочетания измененного тонуса: в одном сегменте исследуемого органа превалирует гипертонус, а в других отделах состояние гипо-тонуса. Такая картина часто бывает при исследовании желудка, когда выявляется сокращение мышц в области выходного отдела желудка, а в остальных частях определяется гипотония со всеми рентгенологическими признаками. Нередко подобные проявления наблюдаются в пищеводе (при ахалазии), в кишечнике (болезнь Гиршпрунга) и т. д.
Дополнительным признаком, свидетельствующим о состоянии тонуса при исследовании желудка, является форма желудочного пузыря. При нормотоническом желудке пузырь имеет форму полушария, при гипертоническом — он в виде сегмента шара с широким основанием, при. гипотоническом — в виде овоида, при атоническом в виде заостренного книзу овоида или груши.
Тонус является отображением деятельности центральной нервной системы и зависит от регуляции нервных механизмов, а нередко и от психоэмоционального состояния обследуемых.
По распространенности гипертонус, а также атония органов желудочно-кишечного тракта могут быть универсальными и локальными.
Универсальный гипертонус (общий спазм — общее контрактильное состояние) проявляется резким уменьшением тени всего органа или большей части его в сочетании с замедленным прохождением контрастной взвеси по ходу полости.
Универсальный гипотонус (атония) — процесс обратный и проявляется увеличением тени всего органа или значительной части его при ускоренном заполнении полости исследуемого органа.
Локальный гипертонус (ограниченный спазм) характеризуется уменьшением тени на ограниченном участке контрастированного органа. Примером является симптом «вывернутой перчатки — указательного пальца» при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда выявляются спастические втяжения на противоположной стороне местонахождения язвы.
Локальный гипотонус (атония) — проявляется увеличением тени на ограниченном участке за счет ослабления мышечной функции на этом месте. Примеры — функциональные дивертикулы пищевода, 12-перстной кишки, желудка, толстого кишечника и т. д.
– Также рекомендуем “Оценка структуры рельефа слизистой органа ЖКТ (желудка, кишечника) по рентгенограмме”
Оглавление темы “Оценка рентгенограмм”:
- Симптом переливания или перемещения жидкости в брюшной полости. Симптом растянутой пружины на рентгенограмме
- Частичное контрастирование ЖКТ барием. Оценка тонуса органов желудочно-кишечного тракта по рентгенограмме
- Оценка структуры рельефа слизистой органа ЖКТ (желудка, кишечника) по рентгенограмме
- Атипичный рельеф слизистой желудка на рентгенограмме. Дефект наполнения
- Оценка органов желудочно-кишечного тракта по рентгенограмме при тугом заполнении контрастом
- Симптомы дефект наполнения и ниши и ниша в дефекте наполнения на рентгенограмме
- Рисунок, контуры тени, перистальтика на рентгенограмме органов брюшной полости
- Рентгенодиагностика в офтальмологии. Проекции исследования глазницы
- Рентгенография верхней, нижней глазничной щели и канала зрительного нерва
- Исследование канала зрительного нерва на краниографе и его анатомия в норме
Источник
Следующая статья «Постановления» требует активного участия врача- рентгенолога при проведении военно-врачебной экспертизы, т.к. только по его заключению выносится экспертное решение и определяется категория годности освидетельствуемого.
Статья расписания болезней | Наименование болезней, степень нарушения функции | Категория годности к военной службы | |||
Iграфа | IIграфа | IIIграфа | IVграфа | ||
58. | Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки: | ||||
а) со значительным нарушением функций; | Д | Д | Д | НГ | |
б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями | В | В | В, Б-ИНД | НГ | |
в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями | В | В | Б | НГ | |
Наличие язвенной болезни должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и (или) рентгенологическим исследованием в условиях гипотонии.
К пункту “а” относятся:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией, стенозом пилоробульбарной зоны (задержка контрастного вещества в желудке больше 24 часов), сопровождающаяся нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от него;
- язвенная болезнь, осложненная массивным гастродуоденальным кровотечением (снижение объема циркулирующей крови до 30 процентов и более), в течение первого года после указанного осложнения;
- экстирпация желудка или его субтотальная резекция;
- последствия резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья с нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее);
- последствия стволовой или селективной ваготомии с наложением желудочно-кишечного соустья со значительным нарушением функции пищеварения (не поддающиеся лечению демпинг-синдром, упорные поносы, нарушение питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), стойкие анастомозиты, язвы анастомозов).
К пункту “б” относятся:
- язвенная болезнь с частыми (2 и более раза в год) рецидивами язвы;
- язвенная болезнь с гигантскими (3 см и более в желудке или 2 см и более в двенадцатиперстной кишке) язвами;
- язвенная болезнь с каллезными язвами желудка;
- язвенная болезнь с внелуковичной язвой;
- язвенная болезнь с множественными язвами луковицы и вне ее;
- язвенная болезнь с длительно не рубцующимися язвами (с локализацией в желудке – 3 месяца и более, с локализацией в двенадцатиперстной кишке – 2 месяца и более);
- язвенная болезнь, осложненная перфорацией или кровотечением, с развитием постгеморрагической анемии (в течение 5 лет после указанных осложнений) или грубой рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки;
- непрерывно рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рецидивы язвы в сроки до 2 месяцев после ее заживления);
- последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья.
Грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).
Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки при наличии незначительной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки с редкими (раз в год и реже) обострениями, без нарушения функции пищеварения освидетельствуются по пункту “в”.
В отношении освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с незначительным нарушением функций независимо от длительности (стойкости) ремиссии, заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту “в”.
В фазе ремиссии заболевания достоверным признаком перенесенной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии и (или) грубой рубцовой деформации луковицы, выявляемой при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, а перенесенной язвы желудка – наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии.
При неосложненных симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки категория годности к военной службе определяется в зависимости от тяжести и течения основного заболевания по соответствующим статьям расписания болезней. При осложненных симптоматических язвах в отношении освидетельствуемых по графам I, II, III расписания болезней заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту “а”, “б” или “в” в зависимости от нарушения функций пищеварения.
На требованиях данной статьи необходимо остановиться очень подробно, т.к. именно при освидетельствовании по ней происходит наибольшее количество экспертных ошибок.
Первое требование статьи – это проведение полноценного рентгенологического исследования желудка и 12-перстной в условиях искусственной гипотонии. Рентгенологическое исследование проводится обязательно в условиях искусственной гипотонии (с помощью атропина, метацина, церукала).
При проведении рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки необходимо максимально стремиться к стандартизации рентгеновских снимков, т.к. в данном случае соблюдается принцип преемственности рентгенологического исследования. На кафедры лучевой диагностики ВМА имени Кирова разработана и рекомендована для практического применения в лечебных учреждениях РА и ВМФ следующая методика рентгеноскопии и стандартизации рентгеновских снимков при проведении рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки.
- В вертикальном положении пациента после 2-3 глотков бариевой взвеси делаются снимки с дозированной компрессией свода и тела желудка;
- Так же с дозированной компрессией выполняются снимки антрального отдела желудка и его синуса;
- В вертикальном положении пациента снимок в первом косом положении для изучения медиального и латерального контуров луковицы 12-перстной кишки;
- Снимки во втором косом положении для изучения передней и задней стенок луковицы 12-перстной кишки;
- Аппарат переводится в горизонтальное положение. Пациент лежит на спине с приподнятым правым боком (1-е косое положение). В условиях двойного контрастирования изучается антральный отдел желудка и луковица 12-перстной кишки;
- Проводится тугое заполнение желудка. Пациент в горизонтальном положении на правом боку с поворотом на живот. Исследуется антральный отдел желудка и луковица 12-перстной кишки в фазу тугого заполнения. Именно в этом положении проводится оценка варианта и степени деформации луковицы 12-перстной кишки.
- В горизонтальном положении пациента на спине выполняется обзорный снимок (24 х 30). В условиях двойного контрастирования изучается антральный отдел и синус желудка, а при тугом заполнении изучается свод и кардиальный отдел желудка;
- Пациент в горизонтальном положении лежа на животе. В условиях двойного контрастирования свод желудка. Антральный отдел при тугом заполнении;
- В вертикальном положении при тугом заполнении выполняется обзорный снимок желудка;
- Снимок в левой боковой проекции для осмотра передней и задней стенки желудка.
При соблюдении всех вышеперечисленных этапов рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки выполняется не менее 10 рентгенограмм.
Практика показала, что максимально придерживаясь, указанной выше, методики рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки, получаем наибольшее количество информации, необходимой для вынесения заключения о патологических изменениях желудка и 12-перстной кишки, а следовательно, и проведения экспертизы. И наоборот, различные нарушения и отклонения от методики рентгенологического обследования желудка и 12-перстной кишки влекут за собой наибольший процент диагностических и экспертных ошибок.
Второе требование статьи – оценка степени деформации луковицы 12-перстной кишки и степени нарушения эвакуаторной функции. В статье 58 определено, что грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов). В остальных случаях деформация считается незначительной. Исходя из требований статьи 58, при проведении рентгенологического исследования необходим досмотр желудка и 12-перстной кишки через 2 часа после приеме бариевой взвеси. В протоколе рентгенологического исследования обязательно делается акцент на нарушение или отсутствие нарушения эвакуаторной функции желудка. Если до 1/3 первоначального объема контраста через два часа после начала исследования находится в желудке – говорят о грубой рубцовой деформации луковицы 12-перстной кишки. При задержке контрастной бариевой взвеси в желудке свыше 6 часов необходимо говорить уже о стенозе пилородуоденальной зоны.
На рисунке 10 схематично представлены варианты рубцовой деформации луковицы 12-перстной кишки.
Рис.10.
А – нормальный вид луковицы 12-перстной кишки;
Б – деформация луковицы 12.перстной кишки за счет сглаженности латерального контура;
В – деформация луковицы 12.перстной кишки за счет сглаженности медиального контура и карманообразного расширения латерального;
Г – деформация луковицы по типу «трилистника».
Далее необходимо остановиться на рентгенодиагностике и экспертизе такого осложнения язвенной болезни, как стеноза пилородуоденального канала, язвенной этиологии.
Рубцово-спаечные процессы наиболее часто сопровождают язвы пилородуоденальной зоны.
Клинические проявления данного осложнения язвенной болезни находятся в прямой зависимости от степени стеноза выходного отдела желудка и 12-перстной кишки и в основном проявляются нарушениями моторно-эвакуаторных функций желудка. Поэтому при рентгенологическом исследовании необходимо установить степень стенозирования пилородуоденальной зоны, т.к. от этого зависит тактика, выбор метода дальнейшего лечения и экспертиза.
Все стенозы различают по степени компенсации и по степени стенозорования 12-перстной кишки.
По степени компенсации различают:
1. Компенсированный стеноз. При компенсированном стенозе пациенты находятся в удовлетворительном состоянии, у них не бывает рвоты застойным желудочным содержимым. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен. Тонус его повышен. Перистальтика глубокая, довольно активная. Эвакуация практически не нарушена или может наблюдаться задержка бариевой взвеси до 6-12 часов.
2. Субкомпенсированный стеноз. У пациентов периодически бывает рвота, приносящая облегчение. В рвотных массах обнаруживается примесь пищи, употребленной накануне. При рентгенологическом исследовании размеры желудка несколько больше нормы. Перистальтика глубокая «стенотическая», повышенной активности. Эвакуация в вертикальном положении может быть нарушена, в горизонтальном положении контраст проходит. Контрастная масса задерживается в желудке до 12-24 часов.
3. Декомпенсированный стеноз. Пациенты истощены. Рвота становится систематической, обильной (до 1-1,5 литра). У пациентов резко нарушен белковый и минеральный обмен. При пальпации легко вызывается шум плеска. При рентгенологическом исследовании желудок резко расширен, опущен в полость малого таза. Тонус его почти утрачен, перистальтика желудка вялая. Эвакуация происходит только в горизонтальном положении или может отсутствовать. Контрастная масса задерживается в желудке от 24 до 72 часов.
По степени выраженности стенозов различают четыре степени:
1-я степень. Просвет 12-перстной кишки и привратника несколько больше 1,0 см, протяженность сужения не более 1,5 см.
2-я степень. Просвет 12-перстной кишки сужен до 0,8-1,0 см, протяженность сужения от 2,0 до 2,5 см.
3-я степень. Просвет сужен до 0,5 – 0,7 см на протяжении 2,5-3,0 см.
4-я степень. Просвет не превышает 0,5 см на протяжении 2,5-3,0 см.
Характер стеноза, его уровень и степень выраженности объективно оценивают с помощью рентгенологического метода.
Особенности исследования заключаются в том, что при наличии клиники значительных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка проводится промывание желудка 2% раствором соды в течении 3-5 дней (в зависимости от степени компенсации стеноза). Степень стеноза определяют в первом косом положении (лежа на спине с приподнятым правым боком) в условиях двойного контрастирования и в условиях тугого заполнения (лежа на животе с приподнятым левым боком).
Приведем примеры протоколов рентгенологических исследований и заключений по ним. В начале полный протокол исследования, а далее варианты описаний и заключений по ним.
Пример1. Полипозиционное исследование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки в условиях искусственной гипотонии.
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, четкие. Кардио-диафрагмальный жом функционирует правильно.
Желудок натощак пуст, средних размеров, обычного положения. Тонус желудка не изменен.
Газовый пузырь желудка средних размеров, без дополнительных тенеобразований.
Рельеф слизистой желудка сохранен во всех отделах, представлен продольными, в антральном отделе умеренно сглаженными утолщенными складками. При тугом заполнении желудок в форме крючка. Контуры желудка ровные, четкие. Дефектов наполнения не выявлено.
Желудок достаточно смещаем, эластичность передней стенки не изменена.
Перистальтика средней глубины, активности, симметричными волнами.
Привратник свободно проходим, эвакуация не нарушена. Через 40 минут следы контраста в желудке.
Луковица 12-ти перстной кишки обычного положения, средних размеров. Рельеф слизистой утолщен, сглажен. Луковица деформирована за счет небольшой сглаженности медиального контура. Контуры луковицы четкие. Дефектов наполнения не выявлено.
Форма положение петли 12-перстной кишки обычные. Рельеф слизистой не изменен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Незначительная рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки без нарушения эвакуаторной функции желудка. Хронический антральный гастрит. Бульбит
Пример 2. «… эвакуация нарушена. Через 2 часа до 1/3 контраста находится в желудке. Луковица деформирована за счет втяжений по обоим кривизнам и образованием карманов (по типу «трилистника»). Контуры луковицы четкие. Дефектов наполнения не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Грубая рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки с умеренным нарушением эвакуаторной функции желудка.
Пример 3. «… эвакуация резко нарушена. Через 14 часов до 1/4 контрастной бариевой взвеси находится в желудке. Через 24 часа контраста в желудке не определяется.
Луковица 12-перстной кишки деформирована по типу «трилистника». Постбульбарный отдел 12-перстной кишки сужен до 0,8 см на протяжении 2,0см
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Грубая рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки. Постбульбарный субкомпенсированный стеноз второй степени.
Источник