Желудок после лучевой терапии

Перечислю сразу все побочки лучевой терапии носоглотки, с которыми я боролся и до сих пор борюсь:
1) убитые слюнные железы, сухость во рту, невозможность есть сухую пищу. Когда я через три месяца приехал в “Лисод” и спросил о слюнных железах, профессор радостно ответил: “А всё, мы их убили, теперь всегда так будет”
2) полетели (начался некроз) все зубы, не закрытые коронками. Ну что стоило медикам закрыть их металлической пластиной во время облучения?
3) обожженные горло и язык
4) изменившиеся вкусовые ощущения, клубника соленая, легкое вино – вкус чистого спирта и т.д.
5) стойкий кандидоз горла и пищевода (и вплоть до легких), не убиваемый флуканазолом
6) ожог шеи и обширный фиброз – плотное объемное образование по всей шее
7) потеря веса и явное изменение обмена веществ, можно есть целый день и не поправляться – ну это скорее положительная побочка
8) но как следствие потери веса вылезшая паховая грыжа от занятий спортом
9) падение лейкоцитов в крови
10) сначала выпали волосы (усы, борода, затылок), потом усы и борода стали расти значительно гуще, чем до того

Вроде все, ничего не забыл.

Теперь по порядку.

Начну с пункта 3 – обожженные горло и язык. Первые месяц – два это было для меня основной бедой. Сильно резало горло, в глубине, в трахее постоянно скапливались сгустки непонятно чего, сильно болел обожженный язык. Где-то пол месяца я продолжал питаться через гастростому и пытался лечить горло. Куча перепробованных полосканий и лекарств не давали эффекта. Причем большинство спреев для горла на спирту, а для обожженного горла это никак не годилось. Более того, алкоголь официально называют одной из причин рака горла. Не помогали и визиты к отолярингологам. В Институте радиологии очень ответственная и старательная врач, но совсем молодая. Более опытные отоляриногологи в платных поликлиниках разводили руками – “постлучевые побочки не наш профиль”. Вспоминаю один тяжелый день, когда я с утра до вечера ездил по городу на машине по врачам, потом по аптекам, пытаясь найти нужное лекарство, и в конце концов совершенно измученный болью в горле и усталостью, потерял концентрацию и попал в центре города в аварию, благо не серьезную. Но это отняло еще час времени на оформление евро-протокола. Только закончили, отъехал еще сто метров и чуть снова не попал в аварию, которая могла быть гораздо более серьезной. До очередной аптеки и домой уже ехал очень осторожно, сцепив зубы, понимая, что со мной что-то не так.
Наконец, я попал к еще одному лор-врачу, который посмотрев список того, чем я пытался лечить горло, сказал, что у них в больнице и за месяц столько лекарств не используют. И посоветовал мне … просто начать есть естественным путем, через горло, предположив, что сухое горло страдает в том числе и из-за кислоты, поднимающейся из желудка. Я начал есть (примерно через две недели после окончания облучения) и мне, действительно стало легче. Хотя до более-менее нормального состояния было еще очень далеко. Еще через две недели я съездил к лор-врачу в “Лисод” (меня вызвали), который сделал эндоскопию горла за пару минут и сказал, что все отлично. Чтобы у него все было так отлично, как у меня в то время! Практических рекомендаций он фактически мне не дал. Ну кроме того, что рассасывать сливочное масло. Как долго я потом еще мучался с горлом не помню, но очень постепенно горлу становилось лучше. И ранкам на языке тоже.

1 – убитые слюнные железы. В “Лисоде” сказали, что это навсегда. Другие врачи говорили, что ситуация должна потихоньку улучшаться, что функцию убитых основных желез постепенно будут брать на себя вспомогательные. Похоже, что вторые оказались правы. Но сначала было очень тяжело. Как-то мне захотелось на улице попробовать пирожок с вишнями. Меня вообще сначала тянуло на всякую не полезную еду. Мечтой было навернуть пельменей с майонезом, какой-нибудь копченой колбаски. Что я и делал. Но вернемся к пирожку. Я начал его есть на улице и не мог проглотить. Откушенное массой залипло во рту, сколько бы я его не жевал. Пришлось зайти в кафе, с набитым ртом заказать чай и как-то, запивая, пропихнуть в себя еду. И так с любой не жидкой пищей. Я не мог ничего есть не запивая. Особенно хлеб, орехи. Тоже становилось легче очень постепенно. Ну и еще постоянное пересыхание горла, особенно по ночам. При этом питье воды не помогало. Смочил и сразу снова пересохло. Сейчас, когда прошло полтора года, можно сказать, что образование слюны почти восстановилось, хотя, конечно, до сих пор процентов 60 от того, что было раньше.

2 – полетевшие зубы. Один зуб пришлось вырвать. Нижние резцы все начали чернеть на концах и у основания. Начался некроз. Обрабатывал я их у врача и закрывал коронками через год после окончания облучения. А тот, кто лечился параллельно со мной (Андрей из Симферополя), еще за полгода до этого вырвал кучу зубов. Он моложе и у него не закрытых коронками зубов, оказалось больше. Да в завершение ко всему еще потом он челюсть булкой сломал. Тоже последствия – остеопороз в кости.

4 – изменившиеся вкусовые ощущения. Ну то такое, не самое страшное. Хотя на аппетите сказывается. Помню появилась клубника (прошло полгода после окончания облучения). Купил, пробую есть, не идёт – соленая какая-то. Пробую пить пиво или красное вино, все слабоалкогольное – только вкус спирта во рту. Кофе пить не мог, не чувствовал его вкуса. Ну с этим смириться можно. Остальная еда вроде имела более-менее нормальный вкус. Ну и со временем вкусовые ощущения практически восстановились, процентов на 90. Ну а отвращении к алкоголю и кофе ничего плохого нет. Тем более, что кофе еще сильно сушит и без того сухое горло. Сейчас я уже его пить могу, вкус восстановился, но стараюсь пить его пореже. Не 3-4 чашки в день, как раньше. Больше пью зеленый или травяной чай.

5 – кандидоз горла и пищевода. Я долго ходил, почти полгода, сплевывая из глубины горла вязкую белоснежную жидкость, пока не догадался сдать слюну на анализ. Кандидоз плюс какие-то еще сильно вредные аэробные микробы. После обращения к гастроэнтерологу прошел эндоскопию пищевода и желудка – обильный кандидоз в пищеводе. Лечил несколько раз с переменным успехом. Не только таблетками от кандидоза, но и какими-то иммуно-уколами. В конце концов попал к частному гастроэнтерологу, который посоветовал диету, режим питания, пить щелочные воды, выпуская из них газ – “Боржоми” и им подобные и разжевывать обычный Нистатин во рту три недели. Вроде как он менее токсичен для печени. После первого курса стало легче, вроде прошло. Потом опять вернулось. Повторял еще раз, переживая за печень (неумеренное потребление таблеток от кандидоза может довести до цирроза). Как-то с течением времени проблема вроде ушла. “Боржоми” и им подобные пью до сих пор.

6 – ожог шеи и обширный фиброз. Ожог вылечил с помощью мазей и Пантенола. А вот фиброз остался до сих пор. Но уже только под верхней челюстью. А сначала шея была, как у индюка, даже кадык не было видно. Шея была, как у Крупской. Но потихоньку рассосалось. А поначалу грешил на щитовидку. Проверил – все нормально. А вот у Андрея она не работала.

7 – потеря веса и изменение обмена веществ. Уже не раз писал, что сильно похудел. До болезни весил 96 кг, перед началом облучения – 87 кг, после окончания – 74 кг. Рост у меня 182 см. Когда-то хотел сбросить вес до 85 кг. А тут такой перебор. Джинсы раньше были 34-го размера, теперь купил 30-й. Но положительный эффект есть – ушли проблемы с давлением. Переживал, чтобы вес и дальше не падал. Ну и хотелось набрать до 78 кг – моего веса в 10-м классе (где-то читал мнение, что это и есть оптимальный вес). А вот тут не тут-то было!. Я, правда, от сахара отказался, мучного ем немного. Но вот все остальное можно было есть целыми днями, без перерыва, а вес не прибавлялся. По-прежнему килограмма два уходило с жидкостью ночью. Прямо мечта анорексичек. Ешь все подряд килограммами и не поправляйся. Проблема веса меня беспокоила больше года. Иногда в путешествиях, когда я много ходил (до 27 км в день), вес падал вообще до 71-72 кг. Поначалу после облучения меня пыталась подсадить на Гербалайф одна знакомая. Я у нее раньше покупал паруса и мачты для виндсерфинга. ну и мне сложно было ей отказать. Она поставила меня в их офисе на какие-то магические весы, которые определяют не только вес, а еще кучу параметров (процент внутреннего жира и т.д.). Для меня до сих пор загадка, как это? Ну и потом уговорила на какой-то порошок для завтраков, на сок алое и на гель алое для шеи. У них упор в питании на белковую диету. Но как-то завтракать, разбавляя водой какой-то химический порошок, мне не очень понравилось, и я потихоньку съехал с темы. Ну а вес? Вес чуть-чуть начал расти только спустя полтора года. Сейчас 77 кг и я этим весом абсолютно доволен и перестал переживать по его поводу. Как и есть непрерывно целый день.

8 – паховая грыжа. Ну то такое. Ушел не только жир, но и мышцы. В том числе на животе. И, когда я по весне, активно окунулся в виндсерфинг, да еще с тяжелым парусом в 9 квадратных метров, у меня после шести каталок неожиданно вылезла паховая грыжа. Пришлось ложиться на операцию и выпасть на два месяца из виндсерфинга.

9 – падение лейкоцитов. К концу облучения очень сильно упали лейкоциты в крови. Поначалу делал анализы крови каждые неделю-две, ел курятину и другие продукты, которые могли бы повысить лейкоциты и белок в крови. Поначалу лейкоциты восстановились, потом опять упали, как-то волнами. Сейчас забил на это.

Ну вот по побочкам вроде все.
А так занимаюсь спортом (горные лыжи, виндсерфинг), съездил в Хорватию (Сплит и острова) на неделю, в Испанию на две недели (Мадрид-Сеговия-Толедо-Севилья-Ронда-Кадис-Кордоба-Мадрид), в Закарпатье и Италию (Мукачево-Ужгород-Львов-Ла Туиль (Аоста)) почти на месяц. Работаю (три дня в неделю), в основном удаленно. Делаю дома ремонт.

10 – выпадение волос. Были временные неудобства со стрижкой. Зато начали расти густые усы и борода, чего не было до облучения. Так что больше года ходил с усами и испанской бородкой.

Вроде все.

На данный момент роль лучевой терапии в комплексном лечении рака желудка по-прежнему не определена. С одной стороны, в исследованиях показана её польза для пациентов в различных клинических ситуациях, будь то назначение с паллиативной, послеоперационной или радикальной целью, и соответствующие рекомендации уже внесены в клинические руководства. С другой — многие моменты, касающиеся лучевого лечения, остаются спорными, и в рутинной клинической практике проведение лучевой терапии больным раком желудка проводится преимущественно при отдаленных метастазах. Так в каких же ситуациях лучевая терапия может быть назначена?

Показания для проведения

В рекомендациях Ассоциации онкологов России лучевая терапия рекомендуется в сочетании с химиотерапией при нерадикально выполненной операции или же при рецидиве заболевания. Кроме того, рекомендуется применение лучевой терапии с паллиативной целью — например, при метастазах в кости.

В международных рекомендациях NCCN химиолучевая терапия, помимо упомянутых выше показаний, также предлагается как альтернатива одной только химиотерапии при местнораспространённом неоперабельном или потенциально операбельном процессе.

Хотя данные рекомендации основаны на крупных клинических исследованиях, частота назначения лучевой терапии при раке желудка по-прежнему остаётся низкой — так, в статье американского коллектива авторов 2014 года приводится следующая цифра: только 25% больных раком желудка, проходивших лечение в период с 2002 по 2009 год, назначалась послеоперационная химиолучевая терапия. Возникает логичный вопрос: почему же лучевая терапия назначается далеко не всем больным, если проведено столько крупных исследований и на их основании сделаны рекомендации? Дело в том, что у практикующих врачей всё равно остаются вопросы относительно непосредственной пользы проведения лучевого лечения у больных раком желудка, и рутинно лучевая терапия не назначается; но при этом лучевое лечение может быть рекомендовано отдельным пациентам, которым оно поможет справиться с болезнью при условии сохранения качества жизни.

Что нужно знать, если вам назначена лучевая терапия

Итак, что же важно знать больному раком желудка, которому назначена лучевая терапия?

Данные КТ, ПЭТ-КТ

Врачу-радиологу потребуются все проведенные исследования, в том числе и выполненные до операции — несмотря на то, что анатомия органов брюшной полости изменилась вследствие операции, исходные данные обследований помогут врачу получить представление об изначальной распространённости процесса. Если планируется лучевая терапия по поводу неоперабельного рака или рецидивной опухоли, важно предоставить как можно более свежее исследование — ПЭТ-КТ или КТ с внутривенным контрастированием.

Химиолучевая терапия

При проведении лучевой терапии требуется также и химиотерапевтическое воздействие с целью сочетанного действия или же для радиомодификации. Поэтому после принятия решения о проведении радиотерапии потребуется консультация химиотерапевта.

Анализы крови

Сочетанное химиолучевое воздействие будет негативно влиять на показатели крови, поэтому будет необходимо регулярно сдавать развернутый клинический анализ крови.

Методика и дозы

В силу анатомического расположения желудка, а также необходимости включения в облучаемую область не только опухоли или её ложа, но и значительного количества групп регионарных лимфоузлов, в зону лучевого воздействия могут попадать различные здоровые органы — лёгкие, печень, двенадцатиперстная кишка, почки. Поэтому целесообразно проводить лучевое лечение с применением современных методик, таких, как IMRT (радиационная терапия модулируемой интенсивности), позволяющих минимизировать воздействие на здоровые структуры. Помимо этого, в силу подвижности передней брюшной стенки во время дыхания лечение может проводиться под контролем дыхательных движений — на свободном дыхании или с задержкой на вдохе.

Руководство NCCN предлагает проводить лучевую терапию в суммарной дозе 45 — 50,4 Гр (всего 25–28 фракций). Этот курс может быть дополнен локальным облучением опухоли за 2–3 сеанса.

Предлучевая подготовка

Объём и конфигурация желудка могут меняться в связи с его наполненностью, поэтому очень важно обсудить с врачом режим питания — приходить ли на предлучевую подготовку и на лечение натощак или спустя определенное время после приёма пищи.

Предлучевая подготовка предусматривает проведение компьютерной томографии; перед ней может быть введен внутривенно контрастирующий препарат для определения локализации опухоли на полученных срезах. Иммобилизирующие устройства выбираются индивидуально — это может быть вакуумный матрас или позиборд.

Побочные эффекты лучевой терапии

К побочным эффектам лечения относятся, помимо эритемы кожи, тошнота, диарея и потеря аппетита. Эти осложнения требуют как профилактического назначения соответствующих препаратов, так и корректировки сопроводительной терапии по мере появления и нарастания.

При описанных выше осложнениях может быть назначена, помимо приёма лекарственных препаратов, диета, предполагающая отказ от жирного, острого, копченого, сладкого, молочных продуктов и продуктов, богатых клетчаткой. Рекомендуется нежирное мясо, мучное, кисломолочные продукты, рисовый отвар. Во время проведения лечения важно питаться с сохранением достаточного калоража потребляемой пищи; возможна нутритивная поддержка лечебным питанием, особенно в ситуациях, когда пропал аппетит или наблюдается снижение массы тела даже при адекватном питании.

Помимо нутритивной недостаточности, важно избегать обезвоживания, к которому могут привести в том числе рвота и диарея. Во время химиолучевого лечения и в восстановительный период после него важно потреблять достаточное количество жидкости. В случае, если питья недостаточно, следует вместе с лечащим врачом рассмотреть назначение внутривенного введения жидкости для обеспечения нужд организма.

Контрольное обследование рекомендуется проводить в срок не ранее 2 месяцев после завершения химиолучевой терапии. Для грамотной оценки результата проведенного лечения важно прибегнуть к тому же методу исследования, что и до его начала, то есть если лучевое лечение предварялось выполнением ПЭТ-КТ, то именно ПЭТ-КТ и надо повторить.