Железистый эпителий с атипией желудка

Дисплазия и рак желудка

Для обозначения предраковой эпителиальной пролиферации слизистой оболочки желудка, предраковых поражений, промежуточных между гиперплазией и раком, было предложено использовать термин «дисплазия». По определению экспертов комитета ВОЗ «Предраковые изменения желудка», дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка характеризуется 3 основными признаками:

• клеточной атипией;

• нарушением дифференцировки клеток;

• дезорганизацией структуры слизистой оболочки.

Клеточная атипия проявляется:

• увеличением размеров ядер, вследствие чего увеличивается ядерно-цитоплазматическое отношение;

• полиморфизмом и гиперхромией ядер;

• расположением ядер на различных уровнях (псевдостратификация);

• нарастанием базофилии цитоплазмы клетки.

Нарушение дифференцировки характеризуется:

• расширением генеративной зоны;

• снижением количества секреторных гранул покровно-ямочного эпителия;

• исчезновением зрелых слизьсекретирующих клеток – мукоцитов на поверхности слизистой оболочки.

Дезорганизация гистоструктуры слизистой оболочки желудка проявляется:

• нерегулярностью расположения желудочных ямок с почковидными разрастаниями эпителия, как при аденоматозе эндометрия;

• смещением атрофированных желез в подслизистый слой;

• разрастанием гладкомышечного слоя собственной пластинки слизи оболочки;

• фиброзом.

С учетом выраженности вышеперечисленных признаков предложены различные количественные градации дисплазии, ведущее значение в которых дается клеточной атипии. Большинство исследователей выделяет три степени выраженности дисплазии: слабую, умеренную и тяжелую. Слабо выраженную дисплазию очень трудно отличить от регенерирующего эпителия. Появление умеренной дисплазии и, особенно, тяжелой является не только маркером повышенного риска развития рака желудка, но и этапом морфогенеза рака. Обнаружены и описаны начальные формы рака в зоне дисплазии. Выявлена гистологическая картина перехода от тяжелой дисплазии к инвазивному раку.

Морфология дисплазии эпителия желудка характеризуется значительным многообразием, что нашло отражение в огромном количестве классификаций. Образование разных типов опухолевых клеток происходит вследствие малигнизации унипотентной клетки – предшественницы стволовой клетки, расположенной в герминативной зоне и в дальнейшем дифференцирующейся в направлении определенного клеточного типа. Вследствие этого клетки рака желудка приобретают структуру и свойства желудочных или кишечных эпителиоцитов, аргентафинных и аргирофильных и других клеток желудочно-кишечного тракта.

Наблюдаемая при гастрите вариабельность различных изменений в слизистой оболочке желудка в виде нарушения регенерации и ее координации создает чрезвычайно пеструю палитру перемежающихся участков атрофии, гиперплазии, метаплазии и дисплазии, что затрудняет верификацию и систематизацию предраковых изменений. Разные типы дисплазии ассоциируются с различными гистологическими формами рака желудка. Выделяют три основных типа дисплазии: гипосекреторный, гиперсекреторный и дисплазию кишечно-метаплазированного эпителия.

Гипосекреторный тип дисплазии желудочного эпителия характеризуется нарастающим по мере прогрессирования процесса уменьшением в эпителии объема секреторных гранул. Гиперсекреторный тип (его еще можно назвать перстневидно-клеточным типом) характеризуется накоплением в покровно-ямочном эпителии секрета. По мере накопления секрета в цитоплазме ядра клеток оттесняются к клеточной оболочке, становятся более гиперхромными, угловатыми или серповидными.

Дисплазия кишечно-метаплазированного эпителия на начальных этапах проявляется в расширении герминативной зоны сформировавшихся в желудке кишечных крипт. По мере ее прогрессирования нарастает ядерно-цитоплазматическое соотношение, уменьшается количество бокаловидных клеток, истончается светопреломляющая кайма эпителиоцитов, нарастают отклонения тинкториальных свойств продуцируемой слизи.

Гипосекреторный тип и дисплазия кишечно-метаплазированного эпителия, в основном, предшествуют высоко- и умереннодифференцированным аденокарциномам, то есть гистологическим формам рака, характерным для экспансивных или «кишечных» новообразований. С гиперсекреторным типом чаще ассоциируются малодифференцированные аденокарциномы, недифференцированный и перстневидно-клеточный раки.

Дисплазия – достаточно динамичный процесс. Возможны как ее прогрессирование, так и регресс. Считается, что чем выраженнее диспластические изменения в эпителии, тем больше вероятность перехода дисплазии в рак.

Профилактика рака желудка. Значение диспансерного наблюдения за больными с предраковыми состояниями желудка

В настоящее время улучшение результатов лечения рака желудка связывают, главным образом, не с совершенствованием оперативной техники, а с диагностикой и лечением ранних стадий рака желудка. Процесс опухолевой трансформации клеток до первых клинических проявлений рака желудка длительный, многоэтапный. Длительность «естественной эволюции» рака желудка составляет 15-25 лет, что обуславливает возможность его диагностики на ранней стадии, которая может продолжаться с момента обнаружения заболевания в сроки от 6 месяцев до 10 лет и более. Отсюда становится очевидной реальная возможность диагностики опухоли на ранней стадии, когда рак желудка еще не проявляет такой высокой степени злокачественности, как при распространенных формах.

Поскольку ранние формы рака желудка характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов, то необходимы активные мероприятия для выявления лиц с высоким риском заболевания и систематическим обследованием больных с предраковыми условиями. Для выявления ранних форм рака желудка необходима онкологическая настороженность врачей, и при малейшем подозрении на возможность развития рака у пациента, его следует направлять на дальнейшее, более углубленное исследование.

В группу риска развития рака желудка следует отнести лиц, с детского возраста имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori или страдающих заболеваниями, ассоциированными с хеликобактериозом; пациентов, в течение значительного времени страдающих хроническим гастритом (как с пониженной, так и с нормальной и повышенной кислотностью), аденомами (аденоматозными полипами), язвенной болезнью желудка, пернициозной анемией, с резецированным желудком, с болезнью Менетрие, а также с семейной предрасположенностью к раку желудка.

Лица с высокой степенью риска заболевания раком желудка, у которых морфологически была диагностирована умеренная и тяжелая дисплазия эпителия, подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии не менее чем два раза в год.

Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость раком желудка зависит от благосостояния и санитарного уровня населения; в первую очередь, она связана с качественным составом пищи. Резкое ограничение употребления поваренной соли, мучной и богатой углеводами пищи, употребление доброкачественных неконсервированных продуктов, наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Примером может служить ситуация в США, где многолетняя пропаганда рационального питания привела к многократному снижению заболеваемости населения раком желудка.

В отношении профилактики риска развития рака желудка следует отметить исследование китайских ученых (Wei Cheng You et al., 1989), которые выявили фармакологическую активность экстрактов пахучих овощей – лука, чеснока, редьки, способных тормозить канцерогенез в пищеварительном тракте. Регулярное употребление свежего лука, чеснока значительно снижает обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori и усиливает защитные механизмы, предотвращающие развитие рака. Наличие в рационе различных салатов и винегретов, в состав которых входят свежие пахучие овощи, капуста, укроп, петрушка, томаты и морковь в сочетании с растительными жирами, содержащими непредельные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков являются мерой профилактики не только рака желудка, но и злокачественных новообразований других локализаций.

Особенно важны в профилактике рака желудка характер питания и лечение заболеваний, ассоциированных с H. pylori, у дитей и подростков – до наступления в слизистой оболочке желудка необратимых атрофических и дисрегенераторых изменений. Значительная часть пациентов с хеликобактерным гастритом при получении полноценной антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию бактерий, может излечиться от этого распространенного заболевания, что во многом позволяет предотвратить развитие такого тяжелого недуга, как рак желудка. Однако широкий прием антибиотиков лицами, инфицированными Н. pylori в зрелом возрасте, не дало ожидаемого снижения заболеваемости раком, что связано с тем что Н. pylori не является единственным фактором, вызывающим рак желудка.