Задачи про болезни желудка
Задача №1
Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшаются после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен, в течение 3 месяцев. 5 лет ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал НПВС.
Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления.
Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на вдохе. Пульс 92 в минуту. При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области. По данным ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3*4 см, подострый антральный гастрит. ИФА HelikobakterpyloriYgA – титр 1: 385.
Вопросы.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какие дополнительные исследования еще необходимы?
3.Какие указания по режиму и диете?
3.Назначено лечение: альмагель по 1 ст. л. 3 р/д после еды, викалин по 1 таб. 4 раза, мезим форте по 1 т 3 раза в день, но-шпа 0,034 * 3 раза, солкосерил в/м, тазепам 1 т. на ночь.
Оцените рациональность назначения.
Ваши предложения по коррекции лечения.
5. После окончания курса лечения, какие диагностические мероприятия будете проводить ?
Эталон к решению зачади № 1.
1.Язвеннаябролезнь луковицы ДПК, ассоциированная с Hb.Pylori, обострение. Хронический гастрит, подострое течение.
2.ОАК, кал на скрытую кровь, рентгенография органов грудной клетки.
3.Прекращение курения, временно отменить противовоспалительные средства, регулярное питание с исключением грубых и острых блюд.
4. Отменить: викалин, мезим, альмагель, но-шпа необязательна. Назначить: пантопразол 20 мг. По 1 т 2 раза в день, амоксициллин 500 мг по 2 т 2 раза в день, кларитромицин 500 мг по 1 т 2 раза в день.
5. Контроль ФГДС через 2 недели, через 1 мес. после окончания курса эрадикационной терапии ПЦР кала к Helikobakterpylori. Поддерживающая терапия пантопразол 20 мг 1 т 2 раза в день 1 месяц, по 1 т до 6 месяц в зависимости от клиники.
Задача № 2.
Больного К. 54года. Жалобы на постоянную тяжесть в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, запор, резкое похудание, постоянную слабость. В анамнезе полипы желудка.Объективно: кахексия и массивный резистентный к терапии асцит, который развился в течение последних 3 месяцев. При осмотре кожные покровы бледные, слизистая оболочка рта сухая, печеночные знаки отсутствуют, увеличены шейные, надключичные лимфоузлы, размеры печени и селезенки нормальные, температура тела 37С. В ОАК умеренная анемия, повышение СОЭ. В б/х анализе кровигипопротеинемия. Активность амилазы мочи – в пределах нормы.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Тактика дальнейшего ведения пациента в амбулаторных условиях.
Эталон к решению зачади №2.
1.Рак желудка с метастазами?Канцероматозный асцит.
2.Диагностика: ОАК, ОАМ, RW, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭГДС с биопсией, рентгеноскопия желудка с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости и лимфатических узлов. Направление в ТООД.
Задача № 3.
Пациент С., 24 года, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита, запоры.Впервые подобные жалобы возникали год назад, купировал боли самостоятельно приемом алмагеля.В анамнезе хронический гастрит более трех лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 С. Больной пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС – 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в зоне Шоффара. Селезенка и печень не увеличены. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.
В ОАК: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 60 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 30 %, моноциты – 8 %. СОЭ – 10 мм/ч.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие симптомы и синдромы выявлены у пациента?
3. Составьте план обследования больного.
4. Назначьте лечение.
Эталон к решению зачади №3.
1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения? Хронический гастрит, подострое течение.
2. Болевой синдром, проявляющийся «голодными» болями в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают вновь через 1,5-2 ч. Синдром желудочной диспепсии, который включает тошноту и рвоту желудочным содержимым, снижение аппетита. Синдром кишечной диспепсии- запор.
3.ОАК, анализ кала на скрытую кровь, бактериологический анализ кала на НР (ПЦР), ЭГДС с биопсией.
4. При подтверждении диагноза назначить эрадикационную терапию, дать рекомендации по питанию.
Эрадикационная терапия.
Прием препаратов не менее 7 дней:
Терапия первой линии:
ИПП – кларитромицин (0,5 * 2 раза в день ) – амоксициллин( 1,0 * 2 раза в день) (или метронидазол 0,5 * 2 раза в день)
Препарат висмута (0,12 * 4 раза в день)– ИПП – тетрациклин – метронидазол
Терапия второй линии
Препарат висмута – ИПП – тетрациклин – метронидазол
ИПН + Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол)
ИПН+Де-Нол+Тетрациклин + Метронидазол
Задача № 4.
Больную 42 лет в течение 4 лет периодически беспокоит чувство тяжести в эпигастрии и тошнота, отрыжка воздухом, изжога. Последние 3 года снижен аппетит, периодически, при нарушении диеты, беспокоят горечь во рту, кратковременные колющие боли в правом подреберье. Кожные покровы бледно-розовой окраски, тургор кожи снижен. Определяется болезненность в эпигастральной области, дискомфорт в околопупочной области, живот вздут. ФГДС: выраженная гиперемия антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены, примесь желчи, застойная гиперемия,рубцовая деформация ДПК, примесь желчи в ДПК, дуоденогастральный рефлюкс.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Причина заброса желчи в ДПК.
3.Назовите причины деформации ДПК.
4.Дополнительное обследование.
5.Какое лечение показано.
Эталон к решению зачади №4.
1.Хронический гастродуоденит, обострение, осложненный деформацией ДПК. Дуоденогастральный рефлюкс. ЖКБ ?
2. Возможны заболевания желчевыводящих путей: ЖКБ, хр. Холецистит, ДЖВП, перегиб ЖП, описторхоз.
3. Язвенная болезнь ДПК в анамнезе.
4.ИФАHelikobakterpyloriYgA, УЗИ органов брюшной полости, копрологическое исследование, кал на яйца глист 3-х кратно.
5.Диета №1. Омепразол 20 мг 1 т 2 р/д, мотиллиум 10 мг по 1 т 3 р/д (или ганатон 50 мг 1 т 3 р/д), урсосан 250 мг на ночь 1 месяц (если нет противопоказаний по УЗИ), амоксициллин 500 мг по 2 т 2 раза в день, кларитромицин 500 мг по 1 т 2 раза в день (при наличии хеликобактерной инфекции).
Источник
Ситуационные задачи для студентов 3 курса специальности
«медицинская кибернетика»
по теме: «Болезни желудочно-кишечного тракта»
Задача №1.
У больного, страдавшего в течение 25 лет гипертонической болезнью с преимущественным поражением почек, развилась уремия, которая послужила причиной смерти. При вскрытии обнаружены изменения в желудке, слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, покрыта вязким секретом.
1. Какой патологический процесс обнаружен в желудке?
2. Его форма в зависимости от морфологических изменений.
3. Микроскопическая характеристика.
4. Этиология процесса.
Задача №2.
Больной длительно страдал язвенной болезнью желудка с периодическими обострениями. Внезапно появилась резкая боль в подложечной области с иррадиацией в плечо, холодный пот, бледность кожных покровов. При пальпации отмечено резкое напряжение мышц передней стенки живота.
1. Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного?
2. Какова микроскопическая характеристика язвы в период обострения?
3. Чем можно объяснить напряжение мышц передней стенки живота?
Задача №3.
У больной внезапно появились боли в правой подвздошной области, рвота. К врачу обратилась на 2-е сутки, когда появились боли в области правого подреберья, температура тела до 39оС. Больная доставлена в хирургическое отделение, оперирована. На операции обнаружен утолщенный червеобразный отросток с гиперемированной серозной оболочкой, покрытой фибринозным налетом.
1. Какая форма аппендицита развилась у больной?
2. Микроскопическая характеристика червеобразного отростка.
3. Какое осложнение может развиться при распространении воспаления на ветви воротной вены?
Задача № 4.
Больной, 72 лет, умер от инфаркта миокарда при наличии признаков почечной недостаточности. Из анамнеза известно, что более 25 лет он страдал гипертонической болезнью с поражением сердца и почек. На вскрытии обнаружены гипертрофия левого желудочка с признаками острого инфаркта миокарда, первично сморщенные почки, изменения в желудке (слизистая оболочка отечная, гиперемированная, на поверхности большое количество вязкого мутного экссудата).
1.Назовите патологический процесс, обнаруженный в желудке.
2.Опишите соответствующий микропрепарат.
3.Объясните причину и механизм развития описанных изменений.
4.Перечислите другие причины развития диагностированного патологического процесса в желудке.
Задача № 5.
Больная, 50 лет, обратилась к врачу по поводу постоянных ноющих болей в эпигастрии. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает ревматоидным артритом, по поводу которого принимает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Проведена гастроскопия, обнаружено сглаживание складок слизистой оболочки, в антральном отделе дефекты до 0,5 см в диаметре с коричневатым дном. Из области сглаженных складок взята биопсия.
1.Диагностируйте патологический процесс, который может быть обнаружен в биоптате слизистой оболочки желудка.
2.Как называются дефекты слизистой оболочки, обнаруженные в антральном отделе?
3.Объясните механизм развития диагностированных патологических процессов. Какие еще возможны причины развития перечисленных патологических процессов?
4.Какой патологический процесс может развиться в области дефектов слизистой оболочки при хронизации заболевания?
Эталоны ответов:
Задача №1.
1. Гастрит
2. Острый катаральный
3. Дистрофия, некробиоз и слущивание поверхностного эпителия, наличие экссудата, состоящего из слизи с примесью нейтрофилов
4. Эндогенная интоксикация при почечной недостаточности
Задача №2.
1. Прободение
2. Характерны следующие слои: гнойно-некротический детрит, фибриноидный экссудат, грануляционная ткань, плотная соединительная ткань
3. Перитонит
Задача №3.
1. Флегмонозный аппендицит
2. Диффузная инфильтрация стенки нейтрофилами
3. Пилефлебитические абсцессы печени
Задача №4.
1. Острый катаральный гастрит.
2. Покровный эпителий частично некротизирован и слущен. В поверхностных отделах собственная пластинка слизистой оболочки полнокровна, с диапедезными кровоизлияниями, инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.
3. Одна из причин острого катарального гастрита – уремия. При уремии, обусловленной сморщиванием почек, токсические вещества повреждают экстраренальные экскреторные системы, к которым относится и пищеварительная система. В ответ на повреждение развивается воспаление, которое при остром гастрите, как правило, имеет вид катарального.
4. Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища, обильное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов; избыточное употребление алкоголя; интенсивное курение; использование противоопухолевых химиопрепаратов; системные инфекции (например, сальмонеллез); шок и тяжелый стресс (при ожогах, травмах, хирургических операциях, почечной и печеночной недостаточности); химический ожог кислотами и щелочами и др.
Задача №5.
1. Сглаживание складок – один из признаков хронического атрофического гастрита. В биоптате при микроскопическом исследовании обнаруживается истончение слизистой оболочки желудка и уменьшение количества желез, главные и париетальные клетки замещаются клетками, вырабатывающими слизь, в собственной пластинке слизистой оболочки выявляются диффузный лимфогистиоцитарный инфильтрат, единичные лимфоидные фолликулы, признаки склероза слизистой оболочки. Могут быть явления кишечной метаплазии.
2. Обнаруженные дефекты – острые эрозии и язвы слизистой оболочки.
3. При длительном употреблении НПВП ацетилсалициловая кислота, входящая в их состав, не диссоциируется на ионы, а всасывается путем пассивной неионной диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток покровного эпителия желудка она становится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и создающей условия для повреждающего действия кислотно-пептического фактора. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП препятствуют синтезу простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой оболочки желудка. Нарушение секреторной функции эпителиоцитов, повреждение слизистого барьера создает условия для последующей обратной диффузии водородных ионов, что еще больше повреждает покровный эпителий и слизистую оболочку, развивается эрозия, а затем и язва.
4. Острые эрозии и острые язвы – стадии морфогенеза хронической язвы, которая является морфологическим субстратом язвенной болезни желудка.
Источник
Мы поможем в написании ваших работ!
Мы поможем в написании ваших работ!
Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
1. ЯБЖ. Язва желудка, осложненная кровотечением. Средняя степень кровопотери.
2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.
3. У данного больного продолжающееся кровотечение из язвы. Показана экстренная операция. Больного из приемного отделения транспортировать в операционную. Установить катетеры в центральную вену, мочевой пузырь, поставить зонд в желудок. Проводить инфузионно-трансфузионную терапию, переливать эритроцитарную массу с заместительной целью, свежезамороженную плазму с гемостатической целью. Одновременно выполнять оперативное вмешательство и остановить кровотечение.
4. Больному показана экстренная операция: резекция желудка (пациент среднего возраста, с наследственной предрасположенностью и средней степенью кровопотери, без сопутствующей тяжелой патологии и с длительным язвенным анамнезом).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больной И., 54 лет, лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, многократную рвоту типа “кофейной гущи”, черный жидкий стул. Считает себя больным в течение суток, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Больной страдает язвенной болезнью желудка, последние 2 года к врачам не обращался. Наследственность не отягощена. Объективно: Кожные покровы бледноватые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/65 мм рт ст, Ps 98/мин. Язык влажный, обложен налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите заболевания, которые могут быть причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Какой метод исследования следует применить у больного для выявления источника кровотечения и состояния гемостаза?
4. Охарактеризуйте степени тяжести кровопотери.
5. Определите хирургическую тактику в зависимости от состояния гемостаза.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4
1. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, осложненная кровотечением?
2. Эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит, опухоли пищевода, желудка и ДПК, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, инородные тела. Кисты поджелудочной железы, гемобилия, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы. Болезни крови: геморрагический диатез (б. Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения (Верльгофа), полицитемия, гемофилия.
3. Фиброгастродуоденоскопия.
4. – Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%.
– Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5- 3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%.
– Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%.
5. При продолжающемся кровотечении (Форрест 1А,1В), рецидиве кровотечения – экстренная операция. В случае сосояния неустойчивого гемостаза- высокий риск развития рецидива кровотечения, (Форрест 1IА,1IВ)- динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе – консервативная терапия, противоязвенная терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больной Р. 21 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Болен в течение 12 ч, когда после приема пищи возникла “кинжальная боль” в эпигастрии. В прошлом году впервые выявлена язвенная болезнь ДПК. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по всему животу. Перистальтика отсутствует.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите виды перфорации.
3. Какие специальные методы исследования необходимо выполнить больному и в какой последовательности с учетом возможных вариантов перфорации язвы. Ожидаемые результаты.
4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Распространенный перитонит.
2. 1)В свободную брюшную полость; 2) прикрытая; 3)в местах, лишенных брюшинного покрова – малая и большая кривизна желудка, нисходящий отдел ДПК; 4) в сальниковую сумку – язва задней стенки ДПК.
3. -УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости- перитонит),
-Обзорная рентгенография органов брюшной полости (с целью выявления газа под куполом диафрагмы),
-ФГДС (позволяет определить наличие язвы, размер, локализацию, характер, перфоративное отверстие).
4. Больному показана экстренная операция – ушивание перфоративного отверстия. Санация и дренирование брюшной полости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной Р. 41 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту типа “кофейной гущи”, слабость, головокружение. Болен в течение 8 ч, когда после приема пищи возникла “кинжальная боль” в эпигастрии. Несколько лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по правому боковому каналу. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Ожидаемые результаты.
3. Назовите периоды клинического течения перфоративной язвы.
4. Назовите способы хирургического лечения перфоративной язвы.
5. Обоснуйте целесообразный объем операции у данного больного.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6
1. Язвенная болезнь12-перстной кишки, осложненная перфорацией и кровотечением. Диффузный перитонит.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости- газ под куполом диафрагмы. ФГДС- язвенный дефект,перфоративное отверстие, кровотечение из краев язвы.
3. 1) Шок – до 6 часов с момента перфорации; 2)период мнимого благополучия – до 12 часов; 3)разлитой перитонит более 12 часов.
4. Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии разлитого перитонита, у больных молодого возраста, или пожилого с наличием тяжелой сопутствующей патологии, резекция желудка показана при перфорации каллезной язвы у лиц с длительным язвенным анамнезом и частыми рецидивами, при сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, при повторной перфорации.
5. Больному показана резекция желудка, т.к. имеются два осложнения (перфорация и кровотечение) и длительный язвенный анамнез.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной О. 25 лет поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, тошноту, однократную рвоту. После ужина возникла “кинжальная боль” в эпигастрии. В течение нескольких лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт ст, Ps 85/мин. Язык суховат, обложен налетом. Живот доскообразно напряжен, резко болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) положительные в эпигастрии.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
3. Перечислите специальные методы исследования, которые необходимо провести данному больному.
4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного и укажите наиболее целесообразный объем операции.
Источник