Все о прободении желудка

Про язвенную болезнь знали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячелетия назад рассказывал о проедающей насквозь стенки желудка прободной язве: это приводило к проникновению едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Спустя 5 веков патанатомы с подробностями описали язву желудка, а еще спустя век – язву двенадцатиперстной кишки. И еще в древности начали искать способы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В современном мире язвенная болезнь еще более распространена. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте списка самых частых патологий, уступая только ишемической болезни сердца. Среди россиян язва обнаруживается почти у каждого десятого взрослого (7-10%), причем патология двенадцатиперстной кишки в сравнении с язвой желудка диагностируется в 15-20 раз чаще.

У молодых мужчин риск «заработать» язву в 3-5 раз выше, чем у женщин – сказывается влияние гормонов. Однако с наступлением менопаузы уровень эстрогенов резко падает и гормональная защита исчезает. И распространенность заболевания среди обоих полов в пожилом возрасте оказывается одинаковой. В среднем мужчины заболевают на 9 лет раньше женщин.

Язвенная болезнь довольно мучительная, но с ней можно жить. А вот прободение язвы – опаснейшее состояние. Без оказания немедленной медицинской помощи оно способно привести к гибели. Смертельные исходы в такой ситуации регистрируются в 5-17,9% случаев (а в некоторых источниках указывают 30% летальности!). И осложнения возникают у каждого второго выжившего.

MedMe выяснил, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.

Что такое язвенная болезнь?

Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Процесс начинается с язвы пептической: в ее названии скрывается сам механизм развития патологии. Виновник – главный фермент желудка, пепсин. Именно этот фермент расщепляет белки на аминокислоты, а для расщепления пепсину нужна соляная кислота: она активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.

Слизистая нашего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) состоит из трех слоев:

• во внутреннем содержится множество желез внутренней секреции;
• средний – соединительнотканный, он пронизан кровеносными сосудами;
• внешний слой – это мышцы слизистой.

«Обычная» язва, а точнее, эрозия слизистой, к мышечному слою не проникает, она поверхностная. А вот пептическая язва не только разрушает мышцы, но и развивается вглубь, поражая следующие слои желудка или кишечника.

Размер пептических язв обычно не более 1 сантиметра в диаметре. Чаще всего они локализуются в окрестностях привратника – мышечного кольца, который отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в целом могут образовываться в любом месте кишечника.

Как мы уже сказали, для формирования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, около 30 лет назад взамен этого утверждения появилось заявление: «Нет Helicobacter pylori – нет хеликобактер-ассоциированной язвы».

В современной медицине выделяют несколько основных факторов-провокаторов язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:

• Бактерия Helicobacter pylori

За последние лет три десятилетия ученые перестали считать хеликобактерии основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что они обитают в ЖКТ каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20%. Кроме того, язва может появиться и без хеликобактерий.

• Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ

Самая распространенная причина – прием лекарственных препаратов. И самые частые виновники разрушения слизистой – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС оказались причиной того, что язва в стенках желудка у пожилых людей формируется чаще, чем в двенадцатиперстной кишке – с возрастом люди чаще начинают принимать такие препараты. Впрочем, причиной также может быть проглатывание каких-то едких веществ.

• Увеличение выработки соляной кислоты

Стимулируют повышенную выработку едкого желудочного сока различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.

Стоит также знать, что порой перфоративная язва возникает и без предшествующей язвенной болезни. Это происходит из-за описанных выше причин: приема лекарств, едких веществ и т. п.

Именно прободные язвы стали причиной смерти таких выдающихся людей, как:

• Редьярд Киплинг, 70 лет;
• Джеймс Джойс, 58 лет;
• Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.

Прободение язвы: симптомы

При прободении язвы развивается сильная острая «кинжальная» боль в животе, нарастающая при прикосновениях и движении. В положении лежа боль немного утихает. Мышцы живота спазмированы, брюшная стенка твердая, живот «доскообразный» и может выпирать наружу. Нарастает температура, развиваются озноб, приступы тошноты и рвоты. Возможны головокружение, тахикардия (учащенное сердцебиение), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая выраженная усталость.

Факт!

Чаще всего перфорация язвы развивается в первой половине дня. Ученые связывают это с суточными колебаниями секреции соляной кислоты. Случаи прободения также чаще диагностируются во время Рамадана – месяца мусульманского поста от утренних сумерек и до заката.

Человек с перфорацией лежит на боку, скорчившись и согнув колени, лицо бледное, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заострены, руки и ноги холодные, дыхание частое и поверхностное, давление снижается на 5-10% от привычных показателей.

Для диагностики прибегают к компьютерной томографии (КТ считается оптимальным методом), УЗИ (при отсутствии КТ) или рентгенографии (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).

Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:

• аппендицит (чаще в пожилом возрасте);
• дивертикулит;
• желчекаменная болезнь или инфекции желчного пузыря;
• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
• опухоли ЖКТ;
• ножевые или огнестрельные раны живота, травма живота тупым предметом;
• операции на органах брюшной полости, редко – повреждение ЖКТ при эндоскопическом обследовании.

Сходные с прободением язвы симптомы могут также возникать при других патологиях:

• остром аппендиците;
• остром холецистите;
• печеночной колике;
• острой непроходимости кишечника;
• завороте желудка и т. д.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно лечение прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят хирургическими методами.

Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.

Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:

• Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
• Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).

• Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.

Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.

Это интересно!

В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объемом 20 куб. см.

Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.

Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).

После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ: Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.

Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

По клиническому течению:

1. Типичная форма – вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма – дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.

3. Пенетрация – распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа – печени, поджелудочной железы, сальника.

По локализации прободной язвы:

– язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

–

пилородуоденальная

язва;

– сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

– прободение пептических язв

анастомозов

.

По фазе перитонита (клиническому периоду):

– химический перитонит (период первичного шока);

– бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);

– разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса).

Этиология и патогенез

Является следствием процесса “разъедания” пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.

Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.

Перфоративная язва встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.

Факторы и группы риска

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:

– переполнение желудка едой;

– погрешности в диете;

– прием алкоголя;

– физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия

Cимптомы, течение

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока.

2. Период мнимого (ложного) благополучия.

3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.

Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота – живот очень твердый (“доскообразное” напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода – до 10-12 часов.

Следующий период – гнойный перитонит – всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – “лицо Гиппократа”.

Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,

лапароскопия

(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.

Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

– острый аппендицит;

– острый холецистит;

– перфорация опухоли;

– печеночная колика;

– острый панкреатит;

– мезентериальный тромбоз;

– расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

– почечная колика;

– инфаркт миокарда;

– нижнедолевая пневмония;

– плеврит;

– пневмоторакс.

Осложнения

Возможные осложнения:

–

перитонит

;

–

гиповолемия

;

– сепсис;

– дистрибутивный шок.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.

Лучший метод лечения перфоративных пептических язв – закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

– наличие распространенного перитонита;

– высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

– молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией – является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

– язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;

– сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

– сочетанная форма язвенной болезни;

– повторное прободение язвы;

– язва желудка.

Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

В дальнейшем обязательна

эрадикация Н.pylori

и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз

Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

1. Адекватная терапия язв желудка.

2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
2. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник