Воздух в желудке на рентгене
(Новости лучевой диагностики 1999 1: 4-6)
Рентгенпризнаки патологии органов пищеварения и живота на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки.
Филиппович Н. С.1, Коретко М. В.2
1Институт усовершенствования врачей, 2Минский диагностический центр.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки – наиболее часто выполняемая рентген-процедура. Она составляет, по крайней мере, 40% всех процедур, производимых рентгендиагностической службой.
Правильно произведенный снимок включает в поле зрения и некоторую область живота ниже диафрагмы. Внутригрудное расположение пищевода и естественное контрастирование пищеварительного тракта воздухом создает возможности получения дополнительной информации о ЖКТ. Изменения на обзорных рентгенограммах могут быть обусловлены патологией пищевода, диафрагмы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заболевания пищевода.
Изменения контуров и толщины некоторых структур средостения могут выявить процессы, затрагивающие пищевод, например – вторичная дилатация, не связанная со стриктурой, или нарастающая слабость стенки пищевода. На определенных этапах развития ахалазии дилатированный пищевод перемещается вправо, отталкивая трахею вперед. Если снимок производится в вертикальном положении пациента, задержавшиеся остатки пищи могут давать картину горизонтального уровня жидкости. Еще один симптом ахалазии, который можно визуализировать – отсутствие газового пузыря желудка (Рис. 1).
В половине случаев системного склероза пищевод вовлекается в процесс и на рентгенограммах наблюдается дилатированный, заполненный воздухом пищевод без перистальтики и без горизонтального уровня жидкости, поскольку нет обструкции. При этих заболеваниях в 25-50% случаев выявляются также аномалии легких, наиболее часто представленные интерстициальным фиброзом.
Дивертикул пищевода может локализоваться в шейном (дивертикул Zenker`а), среднем или дистальном отделе пищевода возле пищеводножелудочного перехода (эпифренальный). При больших размерах они могут симулировать опухоль и смещать структуры средостения.
Лейомиома – наиболее благоприятная из опухолей пищевода. При больших размерах опухоли может быть видна как дополнительная тень в заднем средостении.
При диагностике карцином пищевода полезны следующие признаки :
– расширение средостения
– оттеснение трахеи вперед или/и в сторону (верхняя и средняя трети)
– утолщение задней стенки трахеи более 4,5мм (верхняя и средняя трети)
– аномальный газовый пузырь желудка (пищеводно-желудочное соединение)
– престенотическое расширение пищевода с или без горизонтального уровня жидкости.
Утолщение задней стенки трахеи может быть вызвано периэзофагальным лимфатическим пропитыванием, опухолевой инвазией или непосредственно массой опухоли и расценивается как ранний признак. Почти в половине случаев он определяется в срок до полугода до постановки окончательного диагноза.
Удвоения пищевода встречаются в 20% всех случаев удвоений в ЖКТ. Около 23% удвоений располагаются в шейной, 17% в средней и 60% в дистальной трети. Удвоения в дистальной трети пищевода часто бессимптомны и выявляются как случайные находки при ринтгенисследовании. Проявляются как тени мягкотканной плотности в заднем средостении. При сообщении с пищеводом в них может обнаруживаться горизонтальный уровень жидкости.
При портальной гипертензии изменения на прямых обзорных рентгенограммах грудной полости обнаруживаются примерно в 8% случаев. Они включают тени в заднем средостении, неровность контура нисходящей части аорты и пониженную рентгенплотность в смежных с нисходящей частью аорты участках мягких тканей.
После радикальной или частичной эзофагэктомии реконструктивная трубка может включать перемещенные участки желудка, толстой либо тонкой кишок. Обычно производятся операции толстокишечной (субстернально, подкожно либо в среднем средостении) и желудочной интерпозиции (в среднем средостении или субстернально).
Перфорации пищевода: ятрогенные повреждения (дилатация или эндоскопия), спонтанные разрывы (синдром Boerhaave), опухоль и травма. Сведения, получаемые из обзорных рентгенограмм, могут наводить на мысль о перфорации по крайней мере в 90% случаев. Они включают в себя пневмомедиастинум, подкожную эмфизему и медиастиниты. (Рис. 2) Дополнительными признаками могут служить плевральный выпот, пневмоторакс и гидропневмоторакс. При перфорации средней трети пищевода плевральный выпот обычно правосторонний, в то время как при перфорации в нижней трети – левосторонний.
Заболевания и повреждения диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – сравнительно частая находка при рентгеновском исследовании. Среди всех грыж диафрагмы данная патология составляет 90%. На прямой обзорной рентгенограмме можно увидеть дополнительную тень в кардио-диафрагмальных углах, с четким наружным контуром, один или два газовых пузыря в виде песочных часов на фоне сердца. На боковой рентгенограмме – добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или горизонтальным уровнем жидкости, что требует проведения дифференциальной диагностики с патологией легких (Рис. 3).
Грыжи Morgagni-Larrei возникают в результате неудачного слияния фиброзных элементов грудинной и позвоночной части диафрагмы. Они обычно включают сальник и ободочную кишку, но тонкая кишка, желудок и печень могут тоже выходить в грыжевой мешок. Появляются у взрослых, чаще правосторонние. Рентгенологически проявляются интенсивной тенью в правом кардио-диафрагмальном углу, в нем может присутствовать и газ.
Грыжа Bochdalek`а – врожденный постлатеральный дефект в диафрагме, встречающийся в одном из 2200 случаев живых рождений. Он является следствием незакрытия плевроперитонеального канала одноименной мембраной. Могут быть задействованы желудок, селезенка, толстая и тонкая кишка. В 90% случаев грыжа левосторонняя. Может иметься гипоплазия легких, которая будет более серьезным и более ранним проявлением грыжи в течении внутриутробного развития. У взрослых обычно протекает бессимптомно, проявляется как тень в заднем средостении.
Травматические диафрагмальные грыжи в 90% случаев левосторонние. Обзорные рентгенограммы грудной полости информативны в 95% случаев. Изменения на них могут быть расценены как наводящие и диагностические. Подозрения на грыжу могут вызывать высокое стояние купола диафрагмы, плевральный выпот, дисковидные ателектазы над нечетким контуром диафрагмы и контрлатеральное смещение средостения. Наводящие сведения включают потерю нормального контура диафрагмы и газового пузыря, горизонтальные уровни жидкости и другие необычные тени над диафрагмой. К патогномоничным симптомам относится нахождение желудка или кишечника над диафрагмой.
Другая патология.
Релаксация диафрагмы – аномалия развития, проявляющаяся высоким стоянием купола (полная) или дополнительной округлой тенью в кардио-диафрагмальном синусе, чаще справа (частичная). На границе между релаксированными и неизмененными участками диафрагмы можно увидеть симптом перекрещивания двух дуг.
Опухоли и кисты диафрагмы проявляются дополнительной тенью на фоне легких, не отделяются от диафрагмы при полипозиционном исследовании (Рис. 4).
Гепатомегалия и очаговые поражения печени обнаруживаются, если они достаточно крупные, чтобы проявиться видимыми признаками (поднятием купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка). Кальцинаты и абсцессы могут давать фокусные тени. Газ в воротной вене и желчных протоках проявляется в виде расширенных линейных просветлений в печеночной паренхиме. Могут быть видны кальцинированные камни желчного пузыря и “фарфоровый” желчный пузырь.
При острых панкреатитах изменения на рентгенограмме грудной клетки определяются до 49%. Наиболее часты дисковидные ателектазы и плевральный выпот слева. Другими признаками могут быть инфильтрация диафрагмы, инфаркт легкого, отек легкого, повышение левого купола диафрагмы, дистресс синдром взрослых.
Желудок и толстая кишка могут быть видны на снимках грудной клетки благодаря содержащемуся в них газу. В результате возможно выявить утолщение или истончение их стенок, вызванное воспалением или неопластическим процессом. Увеличивается расстояние между сводом желудка и диафрагмой.
У пациентов с острым животом с подозрением на прободение висцеральных органов метод обзорной рентгенографии грудной полости – первый метод визуализации. Пневмоперитонеум виден как криволинейная полоска просветления под куполом диафрагмы (Рис. 5).
Также могут быть обнаружены верхние абдоминальные абсцессы. Являясь осложнением хирургических вмешательств, они чаще располагаются в правом поддиафрагмальном пространстве. Плевральный выпот и приподнятый купол диафрагмы – наиболее достоверные признаки, присутствующие в 85% случаев. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается в 70% случаев (Рис. 6).
Таким образом, обзорная рентгенография органов грудной полости может быть полезна в выявлении определенной патологии ЖКТ, живота или вторичных осложнений. Интерпретация данных, получаемых этим методом, должна быть критической в случаях первичного выявления патологии или при условии отсутствия подозрений.
Источник
Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значение имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования (рентгена) желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от данных анамнеза и клинической картины болезни.
В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больному производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в вертикальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пищеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.
Подготовка к рентгену желудка и двенадцатиперстной кишки
Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществляют на специальных рентгенодиагностических аппаратах – гастрофлюорографах – под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование проводят натощак. За 20-30 мин до него пациент кладет под язык 2-3 таблетки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества применяют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь сульфата бария, а для растяжения желудка используют фанулированный газообразующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полученные снимки носят название «гастрофлюорограммы». Размер их в отличие от обычных рентгенофамм небольшой – 10×10 или 11×11 см, количество 8-12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение проверочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех геофафических районах, где высока заболеваемость раком желудка.
Подготовка к рентгену желудка и двенадцатиперстной кишки
Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка
До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками.
Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральный отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовываются складки слизистой оболочки желудка – появляется рельеф внутренней поверхности органа. Этот складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка.
Нормальная рентген анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.
Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.
При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая – это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.
Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой – так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.
Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.
Послеоперационные заболевания желудка. Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений – пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок – отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.
Рентген признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
Источник
- Клиникам
- Работа врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Исследование желудка с помощью рентгеновских лучей – это один из способов диагностики его заболеваний, таких как новообразований (злокачественных опухолей, доброкачественных состояний), визуализации язвенных дефектов, дивертикулов, хронических воспалительных заболеваний (гастрит), а также диагностики функциональных расстройств (например, недостаточность кардиального сфинктера, гипотония желудка, пилороспазм либо пилоростеноз) и других. Рентгеноскопическое исследование позволяет оценить форму, размеры, расположение желудка в брюшной полости, дать ответ о функции сфинктеров – кардиального и пилорического, оценить целостность стенки (актуально при язвенной болезни для исключения перфорации, пенетрации) и многое другое. 
На данной рентгенограмме цифрой 1 отмечена луковица двенадцатиперстной кишки, 2 – пилорический канал, 3 – пилорический сфинктер, 4 – антральный отдел желудка С целью качественной визуализации желудка используется заполнение его контрастным – непроницаемым для рентгеновских лучей – веществом. С этой целью обычно используется сульфат бария в виде взвеси в воде – плотная субстанция, не оказывающая никакого токсического действия и не накапливающаяся в организме. Также в качестве контраста может использоваться газ – обычно, воздух, нагнетаемый в желудок с помощью специального устройства. Если одновременно дается и сульфат бария, и газ – речь идет о так называемом «двойном контрастировании» – газ обычно вводится под избыточным давлением, сульфат бария заполняет складки слизистой желудка, что дает возможность оценить его рельеф, определить наличие гипо-, атрофических состояний, дефектов слизистой. Рентгеноскопия позволяет также оценить прохождение контраста по пищеводу, прохождение его через кардиальный сфинктер, визуализировать его поступление в полость желудка, в 12-перстную кишку. 
На рентгенограммах представлены: общий вид пищевода в рентгеновских лучах (видно физиологическое сужение вблизи дуги аорты), а также пищеводно-кардиальный переход. При рентгеноскопии желудка изображение его контуров (контуров его полости при тугом наполнении либо изображение рельефа слизистой при двойном контрастировании) проецируется на специальный экран. Существуют и системы цифровой рентгеноскопии, при которых рентгенлаборант и врач находятся в отдельном помещении. Облучение персонала в этом случае гораздо ниже. 
Слева направо: общий вид желудка в рентгеновских лучах; дно желудка в стадии тугого заполнения, рельеф слизитой тела желудка, контрастированная тонкая (12-перстная кишка); газовый пузырь в антральном отделе желудка, пилорический канал и пилорический сфинктер
Показания к рентгеноскопии желудка
– язвенная болезнь желудка, дуоденума; – опухоли пищевода, желудка, тонкой кишки; – особенности развития верхних отделов ЖКТ; – дивертикулы (например, дивертикул Ценкера) и другие деформации стенки; – воспалительные процессы (гастрит, дуоденит); – наличие клиники, подозрительной на любое из вышеперечисленных состояний (дисфагия, боль в животе, изжога, отрыжка кислым или тухлым, снижение веса, анемия).
Противопоказания к рентгеноскопии желудка
– общая тяжесть состояния, при котором невозможно дать контраст через рот; – кровотечение из ЖКТ; – беременность (так как велико тератогенное и мутагенное действие рентгеновских лучей на плод). За исключением желудочно-кишечного кровотечения все противопоказания относительны. Необходимо в каждом конкретном случае сопоставлять пользу и вред от исследования. В случаях, если диагностическую информацию можно получить с помощью другого – более щадящего метода (например, фиброгастроскопия), от рентгеновского исследования можно отказаться в его пользу.
Как подготовиться к рентгеноскопии желудка?
Если нарушений функций ЖКТ у пациента нет, специальной подготовки не требуется. Единственное – нельзя принимать пищу за 6-8 часов до исследования. Людям (особенно пожилым) страдающим какой-либо функциональной патологией ЖКТ, рекомендуется за 2-3 дня до проведения процедуры соблюдать диету, уменьшающую газообразование – с исключением молока, творога, сметаны, сладостей, сдобных мучных изделий, газировки и других подобных продуктов. Нужно употреблять преимущественно мясо нежирных сортов (кролика, курицы, ягненка и т.д.), нежирную рыбу, каши, сваренные на воде. Если имеется склонность к запорам и (или) избыточному газообразованию – утром перед исследованием выполняется очистительная клизма, промывается желудок (в случаях, например, когда у пациента имеет место опухоль ЖКТ с застоем пищи в желудке и его необходимо очистить от содержимого).
Методика проведения рентгеноскопии желудка
Перед дачей контраста внутрь делается рентгенограмма живота в прямой проекции, а также в режиме скопии оценивается средостение, легочная ткань (в случаях, когда необходимо исключить патологию данной области). Затем пациент проглатывает контрастное вещество, после чего начинается, собственно, само исследование – в режиме скопии и графии в разных проекциях и при разных положениях пациента – стоя, на боку, в позиции «боксера», фехтовальщика», лежа и т.д. Самое главное – исследование должно быть полипозиционным, полипроекционным. 
Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости (справа – контраст в толстом кишечнике)
Изменения, выявляемые при рентгеноскопии желудка
Нарушение формы органа (деформация органа). Деформация желудка может быть следствием его патологических изменений, перерастяжения, нарушения моторики в течение длительного времени. Желудок чаще всего визуализируется в форме «крючка» либо «носка», иногда встречаются и следующие варианты: «улитка», «рог», «песочные часы» (имеется перетяжка). Изменение (сужение либо расширение) просвета пищевода, желудка или тонкого кишечника. Сужение просвета обычно является следствием эндофитного роста опухоли, сдавления органа извне (при опухоли иной локализации – например, сдавление стенки желудка при опухоли тела поджелудочной железы или сужение просвета 12-перстной кишки при опухоли головки поджелудочной железы). Расширение просвета может возникать при дивертикулах – в данном случае оно будет локальным. 
Ценкеровский дивертикул пищевода – локальное выраженное расширение просвета пищевода в верхних отделах Нарушение взаимного расположения органов брюшной полости. Как вариант, гастроптоз – опущение желудка книзу, в некоторых случаях – в малый таз. Желудок может также проникать в грудную полость при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при травматических грыжах диафрагмы. На рентгенограмме при этом можно увидеть газовый пузырь желудка над диафрагмой, наслаивающийся на изображение легких и средостения. Нарушение целостности стенки органа, нарушения рисунка слизистой оболочки, «ниши», дефекты наполнения. Симптом «ниши» возникает при попадании контраста в дефектный участок слизистой (например, язву). Если «ниша» проецируется в поле зрения под прямым углом, мы можем увидеть затемнение в виде «круга», «овала» либо неправильной формы, а при взгляде сбоку видна непосредственно «ниша» – дефект слизистой, заполненный контрастом. Еще один рентгеновский признак язвы – радиальное схождение складок слизистой по направлению дефекту. Деформация складок слизистой оболочки желудка, их истончение имеет место при атрофическом гастрите, утолщение складок – при гипертрофических состояниях. Дефект наполнения – рентгеновский признак обратный «нише» – он является отображением чаще всего какого-либо образования, вдающегося в просвет органа. Обычно выявляется при опухолях с эндофитным ростом, характерен и для доброкачественных образований – полипов, а также внутрипросветных инородных тел. На снимке мы видим при этом затемнение, расположенное зачастую вблизи стенки органа и не отделенное от нее.
Другие статьи из раздела «Рентген брюшной полости»
Задайте свой вопрос в мессенджерах
Источник