Виды анастомозов на желудке

Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного ап-парата – одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа со-держимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соеди-нения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1) анастомоз конец в конец;

2) анастомоз бок в бок;

3) анастомоз конец в бок;

4) анастомоз бок в конец.

Основные требования к наложению анастомоза:

????ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;

????по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;

????линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче-скую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.

Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.

Анастомоз конец в конец

Вначале накладывают 2 лигатуры-держалки на брыжеечный и сво-бодный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начи-нается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протя-жении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки осво-бождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непре-рывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва наклады-вают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция закан-чивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последую-щих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданно-го анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т. е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз бок в бок

Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.

Преимущества:

????анастомоз лишен критической точки зашивания брыжейки (в дан-ном случае «критическая точка» – это место сопоставления брыжеек от-резков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

????анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

????анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного по-явления кишечного свища.

Техника

Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пере-жимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгу-товой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёл-ковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пин-цетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолже-нию другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на рас-стоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начина-ют соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завя-зывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противопо-ложного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и перехо-дят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающим швом Шмидена (2-й «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизи-стой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после это-го шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным уз-лом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последне-му этапу – наложению 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов Лам-бера (2-й «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы де-лают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избе-жание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпен-дикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая пери-стальтическую волну большей эффективности.

Техника

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3-4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непре-рывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладыва-ют серозно-мышечные швы Ламбера.

Источник

Источник

Текст работы размещён без изображений и формул.

Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF

Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) – патологические состояния в организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую требуют повторного оперативного вмешательства. Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением процента 5-летней выживаемости больных. Большое число нетрудоспособных в связи с развитием послеоперационных синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и важное социальное значение. Правильная профилактика способствует сокращению затрат госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией.

Актуальность: В настоящее время резекция желудка, несмотря на недостатки, остается одной из самых распространенных операций в желудочной хирургии. Только в России и США ежегодно выполняют более 100 тысяч операций по поводу язвенной болезни, из них – около половины – резекция желудка. Болезнь оперированного желудка развивается в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Ранние послеоперационные осложнения возникают у 10-30% оперированных, летальность все еще составляет от 2 до 15%.

Анализ материалов показывает, что в послед­ние годы хирургическое лечения язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пеп­тической язвой на 40-80 %, необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1]. Цель исследования: изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и непосредственно анастомозита.

Поставленная цель реализована через решение следующих задач:

1. Определение основных жалоб больных, частоты встречаемости постгастрорезекционных расстройств.

2. Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка».

3. Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в различных модификациях и соотношение выполняемых операций.

4. Разработать собственную классификацию анастомозита на основе эндоскопических данных.

5. В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину развития анастомозита и методы его профилактики.

Материалы и методы: В нашей работе мы провели исследование историй болезни в период времени с 1988 по 2009 года в архивах «Городской клинической больницы № 1»; «Республиканская клиническая больница». Было исследовано 140 историй болезни с патологией «болезнь оперированного желудка», средний возраст больных составляет 53 года, средний рост – 1,66 м, средний вес – 60, 5 кг. Мужчин – 105 человек, женщин – 35 человек. Средний возраст мужчин составляет 52,15±0,7; средний возраст женщин 55,94±0,5. В зависимости от места проживания число городских жителей составило 82,3%, а сельских 17,7%. Индекс массы тела у 54% пациентов находился в пределах нормы, лишь у 28 % он был выше нормы и у 18% ниже нормы.

Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы:

Постгастрорезекционные расстройства наблюдались у всех пациентов. Причем, характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома.

Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и годом возникновения синдрома оперированного желудка.

Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что резекция желудка нередко приводит к инвалидизации – 28% от общего числа. Из них 7,2% II группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.

Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и экстренными операциями. За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За последние годы (2008-2010 гг.) тенденция приобрела обратный характер, так как значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака, пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных – 28,0% от общего числа больных.

Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных расстройств – анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Анастомозит – это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза.

Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомоза влияет состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [2,3,4].

В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов. Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается [7].

Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.

По функциональной характеристике анастомоз может быть

1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)

2) функционально-несостоятельным.

2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;

2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.

Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:

• отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;

• снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;

• отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.

По морфологической картине мы выделяем:

1. Катаральный (простой) – слизистая оболочка утол­щена, отечна, гиперемирована, поверхность обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроско­пическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание по­верхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразо­ванием.

2. Эрозивный – слущивание клеток ведет к эрозии.

3. Фибринозный – на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка.

4. Язвенный – образование язвы.

5. Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.

6. Лигатурный – выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.

Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на передней губе анастомоза, либо на задней.

По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.

Из изученных 30 историй в настоящее время удалось найти и обработать 10 первичных хирургических, на основе которых были выделены следующие данные. Первичный диагноз в 40% – язвенная болезнь желудка (из них 10% в стадии обострения); в 50% – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (из них 20% с субкомпенсированным стенозом, у 10% – декомпенсированный стеноз); в 10% – хронический гастрит. Оперативные данные: доступ – 100% верхнесрединная лапаротомия.

Вид операции:

• 50% -Бильрот I,

• 20% – Бильрот II по Гофмейстеру-Финстереру,

• 10% – Бильрот II по Ру,

• 10% – Бильрот II по Витебскому,

• 10% – Бильрот II по Бальфуру.

Объем оперативного вмешательства: ¾ – 20%, 2/3 – 70%, ½ – 10%. Исходя из этих данных, можно сказать, что анастомозит чаще развивается после выполнения резекции по Бильрот- I, реже – после резекции по Бильрот-2 в модификациях. Основной причиной считается наложение более узкого анастомоза при использовании метода Бильрот- I [7].

В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму.

Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники (выполнение операции хирургом с опытом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях также прослеживается достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита [5]. Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5% [8]. Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [6].

Выводы:

1. Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины.

2. Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять лет после резекции желудка.

3. Тяжесть инвалидизации после резекции желудка по Бильрот-2 выше, чем по Бильрот-I.

4. Анастомозит встречается в 24,3 % случаев.

5. В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.

6. Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни по Б-I.

7. До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29).

Список литературы:

1. Афанасьев А.Н. Возможность фармако­терапии в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские чтения. Материалы научно-практиче­ской конференции врачей России. – Тверь, 2003. – С. 113-115.

2. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Макаров В.А. Анастомозит после резекции желудка по Бильрот-II с поперечным гастроэнтеростенозом. //Вестн.хирургии. -1992. -Т.148. -№2. -С.221-225.

3. Глиенко Ю.А. К вопросу об анастомозитах // Клинческая хирургия -1974. -№1.-С.49-53.

4. Годиевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение //Вестн.хирургии. -1995. -Т154. -№2. -С. 110-111

5. Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. -С. 206-223.

6. Нагаев Н.Р. Эндоскопические методы в профилактике и лечении постгастрорезекционного анастомозита: Автореф.дис. …канд.мед.наук. -Уфа, 1996. -23 с.

7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., КурбановФ.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1996. -250 с.

8. Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. -М., 1953.

Источник