У меня обнаружили рак желудка

Рак желудка – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения – хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.

Причины рака желудка

Точные причины рака желудка неизвестны. В слизистой оболочке органа возникают мутации ДНК, и получаются «неправильные» клетки, которые могут приобрести способность к неконтролируемому росту. Почему это происходит – не совсем понятно. Зато хорошо изучены факторы риска – условия, которые повышают риск рака желудка.

Наследственность и рак желудка

Некоторые люди носят в себе «бомбу замедленного действия», спрятанную в генах. Иногда даже не одну. Это подтверждается некоторыми фактами:

• Если у близкого родственника (родители, братья, сестры, дети) человека диагностирован рак желудка, его риски повышены примерно на 20%.
• Мужчины болеют чаще, чем женщины. Сложно сказать, с чем конкретно это связано, но можно предположить, что замешана разница между мужскими и женскими генами.
• Японцы, которые мигрировали в США, болеют раком желудка реже соотечественников, но чаще, чем «коренные» американцы. Это говорит о том, что дело не только в характере питания, но и в наследственности. Главный подозреваемый – ген под названием RNF43.
• Карцинома – самый распространенный тип рака желудка – чаще встречается у людей с группой крови A (II), которую они, конечно же, получили вместе с генами.
• Риски повышены при некоторых наследственных заболеваниях: злокачественной анемии (в 3-6 раз), гипогаммаглобулинемии, неполипозном раке толстой кишки.
• Заболеваемость раком желудка повышается после 70 лет: считается, что это происходит из-за того, что с возрастом в клетках тела накапливаются нежелательные мутации.

Рак желудка и характер питания

Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.

Рак желудка и вредные привычки

Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет.

Научные исследования показывают, что употребление алкоголя также повышает риск развития рака желудка. Например, в 2018 году ученые проведи мета-анализ исследований, выполненных с 1995 по 2015 год, и обнаружили, что у людей, регулярно употребляющих спиртное, риск развития злокачественных опухолей в желудке в 1,39 раза выше, чем у непьющих.

Европейское проспективное исследование рака (EPIC Study) показало, что алкоголь стал причиной 57 600 случаев рака верхних отделов пищеварительного тракта, толстой кишки и печени у мужчин и 21 500 случаев у женщин, включенных в это исследование. Среди этих пациентов 57% мужчин регулярно употребляли более двух алкогольных напитков в день, а среди женщин 80% употребляли более одного алкогольного напитка в день. «Один напиток» (standart drink) – это такое количество спиртного в любом виде, которое содержит 14 граммов чистого этилового спирта. Это примерно 350 мл пива (5%), 150 мл вина (12%) или 40-50 мл крепких напитков (40%).

Хеликобактер пилори (H. Pylori) и рак желудка

H. Pylori – бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.

Другие факторы риска

• Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
• Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
• Семейный аденоматозный полипоз – заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
• Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
• Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
• Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
• Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
• В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
• Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.

Классификация рака желудка: каким он бывает?

Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь – аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.

Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:

• Кишечный. Как следует из названия, в окружении опухоли имеется кишечная метаплазия, то есть слизистая оболочка желудка становится похожа на слизистую кишечника. Этот тип рака чаще встречается у пожилых людей, отличается более благоприятным прогнозом. Это типично «японский» тип рака.
• Диффузный. Опухолевые клетки расползаются по стенке желудка, они окружены нормальной слизистой оболочкой.
• Смешанный.

Аденокарцинома желудка

Стадии рака желудка

Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).

Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):

• Tx – первичную опухоль невозможно оценить;
• T0 – первичная опухоль не обнаруживается;
• T1 – тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки (“рак на месте”);
• T2 – опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
• T3 – рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
• T4 – опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).

Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:

• Nx – невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
• N0 – метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
• N1 – поражены 1-2 лимфоузла;
• N2 – опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
• N3 – метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.

Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:

• M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
• M1 – обнаружены отдаленные метастазы.

Аденокарциному делят на 4 стадии:

• I стадия (T1M0N0 – стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 – стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
• II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 – стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 – стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
• III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 – стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 – стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 – стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
• IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.

Метастазы рака желудка

Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:

• С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них – в лимфоузлы надключичной области – метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
• С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже – в легкие.
• Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке – метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.

Симптомы: как проявляется рак желудка?

На ранних стадиях рак желудка либо не имеет симптомов вообще, либо маскируется под другие заболевания: гастрит, обострение язвенной болезни. Ухудшение аппетита и боли под ложечкой редко заставляют людей сразу же подозревать онкозаболевание и бежать в больницу. Обычно ограничиваются диетой и приемом разрекламированных таблеток «от желудка». Если человек уже страдает язвенной болезнью, он может воспринять первые признаки рака желудка как очередное обострение язвы. И уже позже, когда диагностировано онкологическое заболевание, больной вспоминает, что проявления были «не такими, как всегда».

Существует так называемый «синдром малых признаков» – его сформулировал один из основоположников советской онкологии, Александр Иванович Савицкий. Если беспокоят похожие симптомы – это повод сходить к врачу и провериться:

• Необъяснимая слабость и повышенная утомляемость.
• Плохой аппетит.
• Снижение работоспособности.
• Потеря веса.
• «Желудочный дискомфорт»: неприятные ощущения, из-за которых даже любимая еда больше не радует.

В дальнейшем нарастают более яркие, «кричащие» признаки. Они зависят от того, в какой части органа находится опухоль:

• Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
• Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
• Стойкая изжога.
• Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
• Потеря веса.
• Увеличение живота. Возникает из-за асцита – скопления жидкости в брюшной полости.
• Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это – опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.

Со временем в опухоли начинаются процессы изъязвления и распада, развивается желудочное кровотечение. Проявляется оно в виде черного дегтеобразного стула, рвоты, которая выглядит как «кофейная гуща» или содержит примеси алой крови. Если человек теряет много крови, он становится бледным, возникает слабость, головокружение. У некоторых людей рак диагностируется, когда их приводят в клинику в таком состоянии на машине «Скорой помощи».

Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?

Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.

Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг – регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию – эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.

В клиниках «Евроонко» существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.

Какие методы диагностики может назначить врач?

Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:

• Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
• Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
• Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
• Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.

Современные принципы лечения рака желудка

Основной метод лечения рака желудка – хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию – удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.

При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.

В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.

Лучевая терапия при раке желудка бывает:

• неоадъювантной – проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
• адъювантной – чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.

Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.

Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.

В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.

Какой прогноз при раке желудка?

Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.

В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:

• I стадия – 57-71%;
• II стадия – 33-46%;
• III стадия – 9-20%;
• IV стадия – 4%.

Некоторые цифры и факты:

• Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
• В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
• По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти – третье.
• Одна из лидирующих стран по распространенности рака – Япония, во многом за счет характера питания.

В клиниках «Евроонко» применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь

Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях

• Консультация онколога – 5100 руб.
• Лечение рака желудка – от 60000 руб.
• Проведение внутриплевральной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 21900 руб.
• Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) – 17200 руб.

Источник

По словам Максима Рягузова, рак желудка – несложная для выявления патология

Фото: Мария Тищенко

Поделиться

В свежем выпуске рубрики «Онколикбез» медицинский журналист НГС Мария Тищенко поговорила с онкологом Максимом Рягузовым о раке желудка – это заболевание легко диагностировать, но чаще всего пациенты обращаются к врачам уже с запущенной стадией. Какие бактерии могут его спровоцировать, правда ли, что обнаружить рак желудка можно всего за 15 минут, на какие симптомы следует обращать внимание и почему людям с гастритом и язвами нужно проходить диагностику чаще. Подробности – в интервью.

Максим Рягузов – кандидат медицинских наук. АОР – ассоциация онкологов России, ESMO – европейское объединение медицинских онкологов, РОКХ – российское объединение колоректальных хирургов. Ассистент кафедры онкологии НГМУ. Стаж работы – 18 лет.

– Насколько агрессивен рак желудка и как лучше его можно выявить?

– Рак желудка достаточно агрессивная опухоль, которая не так легко поддается лечению, как тот же колоректальный рак, про который мы ранее говорили. Уровень пятилетней выживаемости у пациентов с третьей и четвертой стадией ниже.

Так выглядит рак желудка, обнаруженный во время ФГДС

Фото: Мария Тищенко

Поделиться

Самая высокая заболеваемость – в Японии, у них есть национальная программа, поэтому там самый высокий процент пациентов с ранней стадией, соответственно, смертность от этой патологии у них невысока. Во многих странах, как правило, наоборот: уровень заболеваемости низкий, а уровень запущенности высокий, что говорит о поздней диагностике заболевания.

Самый действенный метод выявления рака желудка – это ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). В принципе, это рутинное мероприятие, относительно доступный метод, но многие люди избегают его. Это важное и нужное обследование, которое может значительно облегчить жизнь.

Читайте также:  Рак желудка и пищевода сколько

Считается, что нужно после 50 лет делать обязательно всем, но, как и другие заболевания, рак желудка молодеет. К тому же при ФГДС можно обнаружить и бессимптомно протекающие язвы, и взять анализ на выявление Helicobacter pylori. К тому же при этом обследовании осматривается двенадцатиперстная кишка, пищевод. Бывает кандидоз пищевода, например при длительной антибактериальной терапии.

– А какие еще есть методы обследования?

– Если диагноз уже установлен, то необходимо дообследование. В идеале пациент должен сделать рентген легких или КТ, а также МРТ или КТ с контрастированием брюшной полости. Женщинам необходимо выполнить УЗИ малого таза, так как рак желудка может давать метастазы в яичники.

Здесь происходит очистка зондов, с помощью которых делается ФГДС

Фото: Мария Тищенко

Поделиться

– Куда еще метастазирует рак желудка?

– Рак желудка метастазирует в разные органы и системы, например, ученый Вирхов описал метастазы в надключичный лимфоузел слева, его называют метастаз Вирхова. Метастазы в яичники – называются по автору – метастазы Крукенберга, метастазы по брюшине малого таза – метастазы Шницлера. Бывают метастазы в печень, в пупок, в подмышечный лимфоузел (ирландский метастаз). То есть некоторые из них можно найти без дополнительной диагностики при осмотре пациента, но это, как правило, говорит о запущенном процессе.

– Какие факторы риска существуют?

– Главный фактор развития рака желудка – анацидный гастрит с отсутствием секреции соляной кислоты. Пациенты с таким диагнозом должны быть на контроле у гастроэнтеролога: он должен, не запугивая, объяснить, что им необходимо делать ФГДС раз в полгода, чтобы вовремя увидеть изменения в слизистой. При раке желудка, как и при колоректальном раке, есть нулевая стадия, рак на месте, когда возможно удаление опухоли эндоскопически. В таком случае можно говорить, что пациент излечен.

Максим Рягузов говорит, что, помимо рака, в желудке могут встречаться гастроинтестинальные стромальные опухоли, лимфомы с поражением и крайне редко – метастатические опухоли (отсевы от других опухолей)

Фото: Мария Тищенко

Поделиться

Кроме того, в группе риска находятся пациенты с гипоацидным гастритом (с пониженной секрецией соляной кислоты), длительно текущей язвенной болезнью, с наличием бактерий хеликобактер пилори, состоянием после дистальной резекции желудка по поводу язвенной болезни. Через 10-15 лет после перенесенной операции, потому что при ней обычно удаляется та часть желудка, которая продуцирует соляную кислоту. Как и при любом другом виде рака, факторами риска являются курение, алкоголь, употребление жареной, соленой, консервированной пищи.

– Какие виды лечения возможны?

– Основным методом лечения является хирургический – это большие, обширные операции. Частичное или полное удаление желудка (гастрэктомия), обычно с удалением групп лимфоузлов (лимфодиссекция). После таких операций может развиться агастральная астения – вроде бы у пациента всё хорошо, но возникает нарушение пищеварения, плохо ест, расстройства стула, вкусовые изменения.

Сейчас часто перед операцией проводится химиотерапия – такая тактика позволяет увеличить выживаемость. Иногда бывает только химиотерапия, если по каким-то параметрам операция пациенту не показана.

Желательно проходить ФГДС раз в год. Если вы находитесь в группе риска, то раз в полгода

Фото: Мария Тищенко

Поделиться

Таргетной терапии при раке желудка немного, один из таргетных препаратов (транцезумаб) активно используется при раке молочной железы. Но сначала опухоль должна быть обследована на экспрессию рецепторов HER-2/neu: если уровень экспрессии высокий, то препарат можно использовать. К сожалению, таких пациентов не очень много.

Бывает такое осложнение рака желудка как стеноз выходных отделов, когда опухоль небольшая, но она перекрывает просвет между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Пациент ест, но потом желудок переполняется и начинается рвота. В желудке пища не всасывается – только в кишечнике, соответственно, человек начинает умирать от голода. Голодная смерть, по сути. Нужно таких пациентов подготовить и сделать им операцию: выполнить радикальную или паллиативную операцию – желудок в обход опухоли соединить с кишечником. Затем можно пытаться химиотерапию проводить.

– На какие симптомы следует обращать внимание?

– Нужно обращать внимание на любую проблему с желудком: боли в эпигастрии, сосет под ложечкой, давит, жмет, тошнит. Когда есть отрыжка, чувство переполнения. Если это не пятый день нового года. Изменение вкуса, быстрое насыщение.

На УЗИ брюшной полости можно увидеть только большие опухоли на поздней стадии, поэтому этот метод не стоит на первом месте, как ФГДС, КТ и МРТ

Фото: Мария Тищенко

Поделиться

Существует идеальная масса тела и привычная, поэтому нужно оценивать ситуацию в соответствии с привычной массой тела. Недавно ко мне пришел пациент с весом 130 килограммов и сказал, что быстро худеет. Три недели назад он был 150 килограммов. Оказалось, что он не зря пришел.

Существует синдром малых признаков рака желудка – синдром Савицкого, по сути, это сводится к синдрому интоксикации: отвращение к еде, изменение вкуса, астения – человек чувствует слабость, ему ничего не хочется. Но, к сожалению, синдром малых признаков, а говорит он о большой проблеме: интоксикация из-за опухоли, скорее всего, диссеминированный процесс (когда опухолевые клетки распространяются не только в первичном очаге, но и по всему организму). Опухоль потребляет большое количество веществ из организма человека, поэтому интоксикация большая.

Но нужно понимать, что есть еще и «синдром третьекурсника мединститута», когда студенты начинают у себя находить симптомы всех заболеваний. Но если даже нет никаких симптомов, то лучше делать ФГДС раз в три года.

Еще три важных текста про рак

Источник