У больного 42 лет язва желудка существует в течении 10 лет
5.1. Перфорация (в свободную полость брюшины, прикрытные перфорации, перфорации в забрюшинную клетчатку и малый сальник).
5.2. Кровотечение.
5.3. Каллезная и пенетрирующая язва.
5.4. Рубцовые деформации желудка и двенадцатиперстой кишки.
5.5. Малигнизация.
5.6. Болезни оперированного желудка (незажившие язвы, рецидивы язвы желудка, пептические язвы тощей кишки, желудочно-ободочный свищ, синдром приводящей петли, демпинг-синдром).
6. Симптоматические язвы при установленных этиологических факторах: лекарственные, стрессовые ожоговые, черепно-мозговой или другой тяжелой травме, уремии, ишемии, гипоксии, циррозе печени, ульцерогенной аденоме и др.
6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:
6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.
6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.
6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.
6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.
6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).
6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.
6.7. Выводится рейтинговая оценка.
ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
1. Введение (5мин)
Преподаватель характеризует значимость темы, знакомит слушателей с главными задачами, планом практического занятия.
2. Контроль исходного уровня знаний слушателей (15 мин )
3. Самостоятельная работа слушателей с больными
Закрепление знаний по основам изучаемой темы (30 мин )
Преподаватель разбирает сложные разделы темы с помощью опроса слушателей, коррекции ответов преподавателем с использованием таблиц, слайдов, наборов учебных рентгенограмм.
4. Клинический разбор тематических больных (100 мин ). Студенты курируют больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки , собирают анамнез, проводят объективное исследование, ставят предварительный диагноз, намечают план лабораторного и инструментальго исследования. В учебной комнате, получив от преподавателя данные лабораторного и инструментального рентгенологического обследования, студенты ставят окончательный диагноз и определяют необходимый план лечебных мероприятий..
5. Итоговый контроль знаний ( 25 мин ). Решение проблемных или ситуационных задач
6. Заключение( 5 мин )
7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:
Задача 1
Больной, 58 лет, в течение 4 лет страдает язвенной болезнью желудка, с обострениями осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка, диаметром 1,5 см, биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормацидное состояние секреции.
Диагноз? Лечение?
Эталон ответа:
Больной подлежит консервативному лечению, диспансерному наблюдению, соблюдая принцип «онкологической настороженности».
Задача 2
Больной, 18 лет, поступил через 2 часа после возникновения «кинжальных» болей в эпигастрии, распространившихся по всему животу. За две недели до поступления отмечал изжогу, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии натощак и в ночное время. При осмотре: живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации определяется резкая болезненность по всему животу, положительные симптомы «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость уменьшена. Температура 36,6° С, лейкоцитоз крови – 7,О х 109/л.
Больному произведена обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости.
Укажите рентгенологический признак подтверждающий диагноз? Лечение?
Эталон ответа:
Наличие «свободного газа» в брюшной полости подтверждает диагноз перфорации полого органа, в данном случае язвенной болезни (луковицы) двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Показана срочная операция.
Задача 3
Больной, 39 лет, страдающий язвенной болезнью, стал отмечать тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжку «тухлыми яйцами», рвоту, съеденной накануне пищей, потерю в «весе» на 3 кг.
Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Натощак определяется «шум плеска». При рентгеноскопии установлено значительное увеличение размеров желудка, замедление эвакуации, сужение пилородуоденального отдела, «депо» бариевой взвеси на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 12 часов значительная часть бариевой взвеси определяется в желудке.
Диагноз? Лечение?
Эталон ответа:
У больного язвенная болезнь (луковицы) двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация (стеноз), в стадии декомпенсации. Показано оперативное лечение.
Задача 4
Больной 42 лет, страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1 – 2 – 3 года. В течение последних трех месяцев боли стали постоянными, приняли опоясывающий характер. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела желудка.
Почему изменился характер болей? Диагноз? Лечение?
Эталон ответа:
Изменение характера болей связано с тем, что язва пенетрировала в поджелудочную железу. Показано оперативное лечение.
Задача 5
У больного 26 лет, за 4 часа до поступления появилась тошнота, головокружение, общая слабость, рвота «кофейной гущей» и сгустками крови. При осмотре: состояние тяжелое, при попытке сесть возникает обморочное состояние, кожные покровы бледные, покрыт холодным потом. Пульс 120 ударов в 1 мин., слабого наполнения, АД 90 и 60 мм. рт. ст. За две недели до ухудшения состояния отмечал изжогу, отрыжку кислым, боли в эпигастрии, склонность к запорам. При гастроскопии установлено: на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва с кровоточащим сосудом, Гемоглобин крови – 42 г/л.
Диагноз? Показания и объем оперативного вмешательства?
Эталон ответа:
У больного язвенная болезнь (луковицы) двенадцатиперстной кишки, осложненная желудочным кровотечением, постгеморрагическая гипохромная анемия. Поскольку при гастроскопии остановить кровотечение не удалось показана срочная операция – ушивание кровоточащего сосуда. Одновременно проводится корригирующая и интенсивная терапия (воспаление объема циркулирующей крови и др.).
Задача 6
Больной 70 лет, в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. В течение последних трех месяцев боли приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, масса тела снизилась на 6 кг.
Диагноз? С помощью каких исследований можно его подтвердить? Лечение?
Эталон ответа:
У больного язвенная болезнь желудка осложнилась малигнизацией язвы. Для подтверждения диагноза следует произвести эндоскопию с прицельной биопсией. Показана операция.
8. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература.
- Хирургические болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. Ю.В. Таричко. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.
- Савельев В.С. и др. Хирургические болезни: учебник в 2т. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2008.
- Хирургические болезни: учебник: В 2 т. / под ред.: В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009..
Дополнительная литература.
Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2005.
Клиническая хирургия: Уч. Пособие. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шелутко А.М. М:- 2005.
Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутько А.М. Клиническая хирургия: учебное пособие.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2006.
Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты ─ СПб.:Питер,2006.
Бельков А.В. Факультетская хирургия. Курс лекций: Учеб. пособие─Ростов н/Д: Феникс, 2007.
Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007.
Торбаев С.Д., Курыгин А.А. и др. Избранные лекции по курсу факультетской хирургии (под ред. Н.А. Майстренко и А.А.Курыгина).─ ЭЛБИ-СПб,2007.
Хирургия печени и желчных путей. Нартайлонов М.А., Сафин И.А., Галеев М.А. и др. под ред. М.А. Нартайлонова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007.
Афендулов С.А., Журавлев Г.Д.. Хирургическое лечение язвенной болезни. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2008.
Грейс П., Борлей Н. Наглядная хирургия:учебное пособие/пер.с.англ. под ред. Н.Н.Крылова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2008.
Клиническая хирургия. Национальное руководство /плд ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2008
Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г
Атлас амбулаторной хирургии/под ред. В.Е.Г.Томаса, Н. Сеннинджера; пер. с англ. под ред.С.П. Ветшева. – М, ГЭОТАР–МЕДИА,2009.
Атлас сосудистой хирургии /пер.с.анг. под ред. А.В.Покровского. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009г.
Госсадж Дж.А., Модарай Б., СахайА.,Уорт Р. 100 клинических разборов.Хирургия:учебное пособие /пер. с анг.под.ред. А.Ф.Черноусова, Т.В. Хоробрых. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2009.
Золлнгер Р.М.(мл.), Золлингер Р.М.(ст.) Атлас хирургических операций / пер.с.англ. под ред. В.А.Кубышкина. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
Мак – Йнтайр Р.Б., Стигманн Г.В., Айсман Б. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / пер. с англ. под ред. В.Д. Федорова, В.А. Кубышкина. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2009.
Предоперационный период /под ред. В.В. Самойленко. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
Стуччи А., Бекер Дж. Хирургические болезни/ пер.с.англ. под ред. А.Ф.Черноусова, С.П. Ветшева. – М., ГЭОТАР –МЕДИА, 2010
Хирургические болезни/ под ред. А.Ф.Черноусова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2010.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав
Источник
Гастроэнтерология. Хирургия
Из представленных вариантов ответов выберите один.
1. Какой из признаков не характерен для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
а) боли натощак;
б) боли через 30 мин после еды;
в) боли через 2,5 ч после еды;
г) боли справа в эпигастрии;
д) изжога, кислая отрыжка.
2. У больного с многолетним течением язвенной болезни желудка появились почти постоянные боли с иррадиацией в спину. Какое осложнение можно предположить:
а) стеноз привратника;
б) пенетрацию;
в) малигнизацию;
г) перфорацию;
д) демпинг-синдром.
3. Снижение секреторно-кислотообразующей функции желудка наблюдается при:
а) хроническом антрум-гастрите;
б) хроническом атрофическом гастрите;
в) хроническом гипертрофическом гастрите;
г) синдроме Золлингера – Эллисона;
д) всех указанных формах.
4. Какой метод наиболее надежен для исключения малигнизации язвы желудка:
а) рентгенологический;
б) эндоскопический;
в) кал на скрытую кровь;
г) желудочный сок с гистамином;
д) эндоскопия с биопсией.
5. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку тухлым яйцом, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного:
а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стеноз привратника;
д) малигнизация.
6. У больного жалобы на боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5–2 ч после еды и натощак. Этот симптом предположительно указывает на наличие:
а) хронического гастрита;
б) язвенной болезни желудка;
в) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
г) холецистита;
д) панкреатита.
7. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех состояниях, за исключением:
а) разрыва панкреатической кисты;
б) хронической застойной сердечной недостаточности;
в) внематочной беременности;
г) свинки;
д) острого панкреатита.
8. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:
а) лейкоцитоз;
б) уровень аминотрансфераз крови;
в) уровни амилазы крови и мочи;
г) уровень щелочной фосфатазы;
д) гипергликемия.
9. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена заставляют подозревать:
а) кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;
б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;
в) тромбоз мезентериальной артерии;
г) неспецифический язвенный колит;
д) кровоточащие язвы желудка.
10. Синдром цитолиза выражен в наибольшей степени при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) хроническом активном гепатите;
г) желчнокаменной болезни;
д) циррозе печени.
11. Только прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия характерна для:
а) гемолитической желтухи;
б) печеночно-клеточной желтухи;
в) внепеченочного холестаза;
г) внутрипеченочного холестаза;
д) нарушения захвата и связывания билирубина.
12. Повышение уровня прямого и непрямого билирубина наблюдается при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) холедохолитиазе;
г) активном гепатите;
д) опухоли pancreas.
13. Наиболее характерным проявлением неспецифического язвенного колита является:
а) разлитая боль в животе;
б) жидкий стул;
в) частые кровянистые испражнения;
г) узловая эритема;
д) боли в суставах.
14. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:
а) язвенной болезни;
б) холелитиазе;
в) постгастрорезекционном синдроме;
г) хроническом колите;
д) лямблиозе.
15. Наиболее подверженными метастазированию при раке желудка являются:
а) регионарные лимфоузлы;
б) печень;
в) вирховская железа;
г) дугласово пространство;
д) легкие.
Ответы
1 – б. 2 – б. 3 – б. 4 – д. 5 – г. 6 – в. 7 – б. 8 – в. 9 – б. 10 – в. 11 – в. 12 – г. 13 – в. 14 – б. 15 – в.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная С., 32 года, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером после потребления жирного мяса и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.
Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.
В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях, принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторном УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 нед.
Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела – 33 кг/м2), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39°С. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского – Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты – 15100/мкл, п/я – 11%, с/я – 53%, лимфоциты – 19%, моноциты – 12%, эозинофилы – 5%, эритроциты – 4200 млн/мкл, гемоглобин – 121 г/л, тромбоциты – 290 000/мкл, СОЭ – 17 мм/ч. Билирубин общий – 2,6 мг/дл, прямой – 0,5 мг/дл. Фибриноген – 4,82 г/л. Общий белок – 82 г/л, альбумин – 5,6 г/л. АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 18 МЕ, g-ГТ – 160 МЕ, щелочная фосфатаза – 380 МЕ/л.
При эзофагогастродуоденоскопии – гастроэзофагеальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus – 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», ультразвуковой симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 2
Больной А., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20–30 мин после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью 3 года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30–40 мин после приема пищи, самостоятельно принимал дротаверин и алгелдрат/магния гидроксид с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия – в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Для уточнения диагноза и лечения поступил в клинику.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД – 140/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд./мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. В анализе крови: эритроциты – 3750000, гемоглобин – 10,7 гр%, цв. пок. – 0,9, СОЭ – 15 мм/ч. При эзофагогастродуоденоскопии – пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы. Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия, край язвы, попавший в срез, с признаками хронического воспаления. НР выявлен в небольшом количестве. pН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.
Сформулируйте клинический диагноз.
Задача № 3
Больная И., 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыхания – 28/мин, пульс – 110 уд./мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 ч состояние больной не улучшилось, повысилась температура тела, возрос лейкоцитоз.
1. Ваш предварительный диагноз: а) острый очаговый панкреатит; б) острый катаральный холецистит; в) перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; г) острый флегмонозный холецистит; д) острый прободной холецистит.
2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: а) рвота желчью; б) боли в правом подреберье; в) пальпируемое дно желчного пузыря; г) мышечный дефанс в правом подреберье; д) симптом Ортнера.
3. Оптимальным методом диагностики данного заболевания является: а) компьютерная томография брюшной полости; б) ретроградная панкреатохолангиография; в) ультразвуковое исследование; г) в/в холецистохолангиография; д) лапароскопия.
4. Ваша тактика лечения: а) экстренная операция; б) массивная антибиотикотерапия; в) чрескожная санация желчного пузыря; г) комплексная инфузионная терапия; д) спазмолитическая терапия.
Ответы
Задача № 1. Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения.
Задача № 2. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне в фазе обострения.
Задача № 3. 1 – г. 2 – б, г, д. 3 – в. 4 – а.
Источник