Типы операции на желудке

Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.

Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода.

Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые).

• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой.

• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.

• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.

Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:

1. Коротком язвенном анамнезе,
2. В молодом возрасте,
3. При тяжелом общем состоянии,
4. Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).

Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:

1. Ушивание после экономного срезания края,

2. Вворачивающий шов Риделя,

3. Тампонирование сальником по Поликарпову.

4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).

На практике:

— передний впередиободочный по Бельфлеру,

— задний позадиободочный по Петерсону.

Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.

Резекция желудка.

По месту выполнения бывают:

— проксимальная;

— дистальная;

— экономная (клиновидная).

Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).

• По Бильрот — I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.

• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.

• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена.

• По Бильрот — П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.

• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,
2. Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),
3. Наложение анастомоза между желудком и ДПК.

• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.

• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.

• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.

1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.

2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.

Виды:

• Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.

• Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).

• Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).

3. Дренирующие желудок операции.

• Гастроэнтеростомия.

• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.

• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.

• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.

(Visited 337 times, 1 visits today)

1. Гастротомия — вскрытие желудка. Рассечение стенки желудка производится с целью удаления инородных тел или ревизии полости желудка для установления наличия язв, поиска источника кровотечения.

2. Гастростомия — наложение искусственного свища для искусственного входа в желудок. Свищи бывают временные и постоянные. По способу формирования свища различают трубчатые (гастростомия по Витцелю, Кадеру) и губовидные (гастростомия по Топроверу).

3. Гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз) — соустье между желудком и тощей кишкой. Цель — обеспечить поступление пищевых масс в кишечник в обход неустранимого препятствия (рубцовый пилоростеноз, неоперабельная опухоль пилорического отдела). Виды:

а) передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Вельфлеру);

б) задний вертикальный позадиободочный гастроэнтероанастомоз (по Гаккеру-Петерсону).

4. Резекция желудка — удаление части желудка. Виды: проксимальная и дистальная. Проксимальная резекция — удаление кардиального отдела желудка. Дистальная резекция — удаление части тела и пилорического отдела желудка. Границы дистальной резекции желудка:

а) субтотальная — по малой кривизне, у места вхождения пищевода;

б) обширная резекция 3/4–2/3 по малой кривизне у места вхождения первой ветви левой желудочной артерии, т. е. на 2,5–3 см дистальнее пищевода по большой кривизне у нижнего края селезенки;

в) резекция 1/2 — по малой кривизне — у места вхождения второй ветви, по большой кривизне — у места анастомоза обеих желудочно-саль­никовых артерий.

Цель резекции желудка при язвенной болезни — прервать патологическую рефлекторную дугу и удалить гормональную зону желудка, что приводит к снижению секреции в остающейся культе желудка.

Дистальная резекция желудка при язвенной болезни выполняется в двух вариантах:

а) Бильрот-1: соустье культи желудка с двенадцатиперстной кишкой;

б) Бильрот-2: соустье культи желудка с начальным отделом тощей кишки. Наиболее распространенная модификация Бильрот-2 — резекция по Гофмейстеру-Финстереру.

5. Гастрэктомия — удаление всего желудка с созданием пищеводно-кишечного соустья (при раке).

Примерно у половины больных, перенесших резекцию желудка, развиваются патологические синдромы — болезни оперированного желудка (демпинг-синдром и др.). Поэтому в настоящее время многие хирурги отдают предпочтение органосохряняющей операции при язвенной болезни — операции ваготомии, которая основана на функциональном значении блуждающего нерва в патогенезе язвенной болезни.

Ваготомия — операция пересечения блуждающего нерва. Она основана на том, что после пересечения блуждающих нервов резко уменьшается секреция желудочного сока, снижается его кислотность, что способствует закрытию язв. Однако при этом резко падает моторный тонус желудка, происходит его расширение, замедляется или прекращается перистальтика, закрывается привратник, задерживается опорожнение желудка. Поэтому ваготомию сочетают с дренирующими операциями.

Виды ваготомии:

1. Стволовая поддиафрагмальная ваготомия (тотальная) (Дрэгстэдт, 1944) — пересечение главных стволов блуждающих нервов на пищеводе. При этом при пересечении переднего (левого) блуждающего нерва происходит денервация передних отделов желудка, печени и желчевыводящих путей. При пересечении заднего (правого) блуждающего нерва завершается денервация желудка, нарушение иннервации поджелудочной железы и кишечника.

2. Селективная ваготомия (Латарже) — пересечение только желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающего нерва при сохранении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.

При этих видах ваготомии происходит снижение секреции, но нарушается эвакуация из желудка, поэтому дренирующие операции (пилоропластика) являются непременным условием завершения операции ваготомии.

3. Селективная проксимальная ваготомия — рассечение секреторных ветвей блуждающего нерва, иннервирующих дно желудка (Харт, 1966). Происходит частичная денервация желудка, только тех отделов, которые продуцируют соляную кислоту, при сохранении стволов обоих блуждающих нервов и ветви Латарже, при этом иннервация антральной части не страдает. Этот вариант ваготомии не требует пилоропластики.

Пилоропластика — рассечение пилорического жома для улучшения эвакуации из желудка. Виды:

а) по Гейнеке-Микуличу — продольным разрезом рассекается половина привратника и половина 12-перстной кишки на 6–8 см и сшивается поперечно;

б) по Финнею — вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют анастомозом бок в бок.

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ
(для педиатрического факультета)

Желудок у новорожденных полностью еще не сформирован. Дно, кардиальный и пилорический отделы слабо выражены. Мышечное кольцо кардиального отдела желудка развито слабо, почти отсутствует, чем объясняется возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Объем желудка в первые сутки 14 см3, у 10-днев­ного — 80 см3, 10 мес. — 100 см3, 1 год — 250–300 см3.

Врожденный пилоростеноз-порок развития, который возникает на 2-ом месяце внутриутробного развития (чаще у мальчиков). Характеризуется утолщением, гипертрофией пилорического отдела желудка и сужением его просвета. Мышечный слой утолщен, представляет собой бесструктурную массу хрящеподобной консистенции, теряет сократительную способность, находится в состоянии спазма. Клинически проявляется высокой кишечной непроходимостью на 2–4-ой неделе после рождения, поэтому операция носит экстренный неотложный характер. Оперативный прием заключается в рассечении утолщенного пилорического жома до подслизистого слоя, остановке кровотечения (операция Фреде-Рамштедта).

ПРОВЕРЬ СЕБЯ: ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ № 13

1. Наиболее изолированной и глубокой сумкой брюшной полости является:

1) правая печеночная сумка;

2) преджелудочная сумка;

3) левая печеночная сумка;

4) сальниковая сумка.

2. Все сумки брюшной полости сообщаются:

1) с правым боковым каналом;

2) с левым боковым каналом;

3) с правым брыжеечным синусом;

4) с левым брыжеечным синусом.

3. На передней стенке желудка нет синтопического поля:

1) печеночного;

2) диафрагмального;

3) почечного;

4) свободного.

4. На задней стенке желудка нет синтопического поля:

1) почечного;

2) печеночного;

3) поджелудочного;

4) кишечно-ободочного.

5. При резекции желудка правой границей по малой кривизне служит связка:

1) печеночно-желудочная;

2) печеночно-двенадцатиперстная;

3) печеночно-привратниковая;

4) желудочно-ободочная.

6. Переднюю стенку сальниковой сумки составляют связки желудка, кроме:

1) желудочно-печеночной;

2) желудочно-двенадцатиперстной;

3) желудочно-поджелудочной;

4) желудочно-диафрагмальной.

7. К париетальной брюшине, образующей заднюю стенку сальниковой сумки прилежат все образования, кроме:

1) брюшной аорты;

2) нижней полой вены;

3) задней стенки желудка;

4) поджелудочной железы.

8. Правый брыжеечный синус сообщается:

1) с полостью малого таза;

2) с левым брыжеечным синусом;

3) с правым поддиафрагмальным пространством;

4) с сальниковой сумкой.

9. Заднюю стенку правой печеночной сумки составляет:

1) диафрагма;

2) венечная связка печени;

3) серповидная связка печени;

4) верхний полюс правой почки.

10. К висцеральной поверхности печени прилежат все образования, кроме:

1) желудка;

2) верхнего полюса правой почки;

3) горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;

4) поджелудочной железы.

Ответы: 1 — 4; 2 — 1; 3 — 3; 4 — 2; 5 — 3; 6 — 3; 7 — 3; 8 — 2; 9 — 4; 10 — 4.