Теории язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Этиология
Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.
В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”:
1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.
Рассмотрим эти группы причин по отдельности.
1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.
Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:
1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;
2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);
3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;
4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;
5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;
6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;
7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др.
Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).
2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.
Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.
3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).
В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.
Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.
Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.
На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:
1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).
И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).
Патогенез
По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).
| Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты. | Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов. |
Рис. 3. Весы Shey.
Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.
В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:
Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта.
В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее “слабое звено”.
При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.
В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).
1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия –> повышенный тонус парасимпатической нервной системы –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <–>депрессия.
2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> развитие G-клеточной гиперплазии –> желудочная гиперсекреция –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Источник
Язвенная болезнь -группа гетерогенных заболеваний, общим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизистой оболочке желудка и /или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты, бактерии) факторами.
Теории патогенеза:
1) Теория Ашоффа – механическая. Язва чаще всего появляется на малой кривизне желудка. Пища повреждает слизистую.
2) Теория Вирхова – сосудистая. Нарушение микроциркуляции.
3) Теория Конечного – воспалительная. Воспаление слизистой желудка
4) Теория Бернарда – пептическая. Обоснована экспериментально. Усиление секреции желудочного сока в ответ на поступление грубой пищи
5) Теория Грекова – Стражеско – рефлекторная. Если есть патология в печени, то через n.vagus усилится
6) Теория Сперанского – нервно-трофическая. Вживление электродов в гипоталамус – стимуляция – повышение секреции и моторной функции ЖКТ
7) Теория Курцева и Быкова – нейрогенная. ЯБ – результат длительного психоэмоционального напряжения, что приводит к нарушениям тормозного влияния коры на подкорку, в результате в подкорке формируются очаги застойного возбуждения, что приводит к нарушению секреции и моторной функции желудка, нарушению микроциркуляции и трофики слизистой ЖКТ – как следствие формирование язвенного дефекта, образование язв приводит к постоянной стимуляции очагов застойного возбуждения в подкорке и распростр. на кору эмоциональным способом
Причины развития ЯБ:
– длительное психоэмоциональное напряжение
– наследственная предрасположенность (маркеры наслед. гр. крови (I))
– нарушение режима и качества питания
– прием лекарственных препаратов
– привычные интоксикации
– инфекционный фактор (Helicobacter pylori)
Патогенез: нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты
Факторы агрессии:
1) соляная кислота и желудочный сок
2) рефлюкс желчи в нижние отделы желудка
3) нарушение моторно-эвакуационной функции желудка (длительный спазм привратника) – длительный контакт слизистой с HCl. Если язва ДПК – зияние пилорического отдела («кислотный удар»)
Факторы защиты:
1) слизеобразование
2) секреция бикарбонатов в просвет желудка
3) синтез IgA
4) норм. кровоток
5) норм. регенерация
При язве ДПК и антральной язве – факторы агрессии превышают, факторы защиты в норме
При медиобазальной язве (фундальный отдел, дно желудка) – факторы агрессии в норме, факторы защиты уменьшены
Вторичные язвы ЖКТ. Отличия от ЯБ:
– множественные язвенные дефекты (при ЯБ – один), либо один, но гигантский
– нет болевого синдрома, осложнения те же
4 группы вторичных язв:
1) стрессовые – травмы, ожоги, хирургические вмешательства, шоки
Механизм: – активация симпатоадреналовой системы à нарушение микроциркуляции
– активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Под действием глюкокортикоидов возрастает секреция HCl, параллельно разрушает белки слизистой оболочки, уменьшает регенерацию
– активация n.vagus – повышает секрецию и моторику
2) лекарственные
Аспирин. Механизм: снижение продукции Pg (защищают слизистую), цитотоксический эффект подавляет образование слизи
Резерпин. Механизм: увел. продукцию гастрина à повышает секрецию, увеличивает продукцию серотонина à увеличивает моторику
Глюкокортикоидные аппараты
3) эндокринные – болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гиперпартиреоз (гигантские язвы ДПК)
Механизм: гиперкальциемия – повышение HCl и нарушение микроциркуляции
Синдром Золлингера-Эллисона – гастринпродуцирующая опухоль ЖКТ
4) на фоне хронической патологии: ССС – нарушение микроциркуляции, дыхательная система – гипоксия, заболевания печени и почек – нарушение инактивации гастрина и гистамина, заболевания поджелудочной железы – нарушение секреции бикарбонатов
Болезни оперированного желудка. Демпинг-синдром. Причины, механизмы развития, последствия. Роль гастроинтестинальных гормонов в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта и других систем организма.
Демпинг-синдром — функциональное расстройство после резекции желудка.
Причины развития ДС: 1) утрата резервуарной функции
желудка и нарушение желудочного пищеварения; 2) предшествующие операции вегетативно-эндокринные изменения; 3) неритмическое продвижение пищи по кишечнику вследствие удаления привратника; 4) новые анатомо-физиологические взаимоотношения органов ЖКТ, приводящие к нарушению гомеостаза в полости тонкой кишки; 5) патология переваривания и всасывания пищи.
Две формы ДС: ранний (10-20 минут после приема пищи) и поздний (через 2-3 часа). Имеет три формы: сосудистую, кишечную и смешанную.
Сосудистая форма: ранний ДС – слабость, потливость, ТАХИкардия, ГИПЕРтензия, больной красный, горячий, обморок; поздний ДС – слабость, потливость, ГИПОтензия, БРАДИкардия, больной холодный, бледный, обморок.
Кишечная форма: ранний ДС – боль, чувство тяжести, тошнота, рвота, понос; поздний ДС – боль, чувство тяжести.
Патогенез: прием с пищей большого количества легкоусвояемых углеводов –> быстрое прохождение пищи через кишечник, повышение осмотического давления в просвете кишки, раздражение рецепторов –> выход жидкой части крови в просвет (под воздействием кининов, энтерохромаффинной и симпатоадреналовой систем организма, которые стимулируются импульсами раздражения рецепторов) –> понижение ОЦК (до обморока). Происходит всасывание углеводов и гликогенолиз –> стимуляция выработки инсулина –> выраженная гипергликемия, через 2-3 часа выраженная гипогликемия, снижения уровня калия в крови
Последствия: 1. Гиповолемия вследствие перераспределения крови и потери плазмы (до 1,5 л), устремляющейся в полость кишки.
2. Снижение коронарного кровотока.
3. Диарея и гиперперистальтика кишечника из-за относительной ишемии слизистой оболочки.
4. Гипергликемия, сменяющаяся в скором времени гипогликемией в связи с неадекватной реакцией поджелудочной железы (выделение инсулина), секреторная и инкреторная функция которой изменены.
5. Вследствие гипоксии мозга нарушается рефлекторная деятельность, возникают снижение слуха и зрения, гиперестезии.
6. Гипохромная анемия.
7. Эндокринные поражения – хроническая надпочечниковая недостаточность, нарушение деятельности гипофиза, щитовидной железы и половых желез
Роль гормонов: 1) Гастроинтестинальный пептид – повышает продукцию инсулина
2) Вазоинтестинальный пептид – обеспечивает сосудистые проявления
3) Энтероглюкагон – гипергликемия
4) Серотонин – активирует моторную функцию кишечника – диарея
5) Брадикинин – вазодилатация (боль, тахикардия)
106. Печеночная недостаточность. Причины. Патогенетические варианты печеночной недостаточности: печеночно-клеточная, сосудистая (шунтовая), смешанная. Экспериментальное моделирование печеночной недостаточности. Печеночная кома. Этиология. Патогенез.
Печеночная недостаточность – характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.
Причины:
1. Биологические факторы – бактерии и вирусы, простейшие, грибы, гельминты.
2. Токсические агенты эндогенного и экзогенного происхождения.
3. Физические факторы (ионизирующая радиация, механическая травма).
4. Алиментарные факторы.
5. Аллергены.
6. Опухолевая трансформация гепатоцитов
7. Эндокринные и обменные нарушения в организме.
8. Генетические дефекты обмена веществ и структуры.
9. Нарушения кровообращения местного и общего характера
ПН сопровождается:
– Нарушение углеводного обмена – нарушения процесса гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза → развитие гепатогенной гипогликемии.
– Нарушение белкового обмена – снижение синтеза белков (альбуминов) → снижение онкотического давления → отеки; в крови и моче повышено содержание аминокислот; кровоточивость (коагулопатии 2 и 3 фазы)
– Нарушение жирового обмена – снижение превращения свободного ХС в этерифицированную форму (менее атерогенную) → снижение образования фосфолипидов → склонность к атеросклерозу → накопление кетоновых тел
– Нарушение витаминного баланса: снижение жирорастворимых витаминов: А – кожные проявления, Е – понижены антиоксидантные свойства, К – коагулопатии 2 фазы, Д – гиперкальциемия
– Нарушение обмена билирубина – накопление НБ (токсическое действие на ЦНС)
– Нарушение антитоксической функции – нарушение обезвреживания альдостерона → вторичный альдостеронизм → отеки; нарушение обезвреживания продуктов белкового происхождения → накопление продуктов гнилостного разложения белков; продукты распада ароматических аминокислот (индол, скатол, фенол)
Печеночная кома – финальный этап недостаточности печених, характеризующийся токсическим поражением центральной нервной системы с глубокими нервно-психическими нарушениями, судорогами, потерей сознания и расстройством жизнедеятельности организма.
1) Печеночно-клеточная кома. Причины: вирусный гепатит, токсическая дистрофия печени, массивный некроз паренхимы.
Патогенез:
- гипогликемия → субстратное голодание головного мозга → нарушение образования энергии
- нарушение орнитинового цикла в печени → накопление аммиака → в ЦНС → связывается с альфа-кетоглутаровой кислотой, которая извлекается из ЦТК → снижение образования энергии
- нарушение синтеза ферментов ЦТК в печени (КоА) → угнетение ЦТК → нарушение образования энергии
- образование ложных нейропередатчиков → накопление в кишечнике тирамина → тирамин в октапамин → в ЦНС → вытесняет из синапсов нормальные нейропередатчики (дофамин, норадреналин) → торможение на уровне ЦНС
- нарушение детоксикационной функции печени → накопление НБ, продуктов распада ароматических аминокислот (фенол, индол, скатол), гнилостного разложения белков
- на фоне интоксикации снижается тонус сосудов (сосудистая недостаточность) → снижение МОК и УОК → снижение кровообращения в мозге
2) Портокавальная (шунтовая) кома. Причины: циррозы, хронический гепатит, правожелудочковая недостаточность.
Патогенез:
- формируется в результате склерозирования печеночной ткани → нарушается поступление крови в печень, развивается портальная гипертензия → развитие портокавальных анастомозов, по которым значительная часть крови сбрасывается в БКК, минуя печень → отравление метаболитами, не обезвреженными в печени
- образование ложных нейропередатчиков (см. ранее)
Источник