Теоретические аспекты язвенной болезни желудка
Язвенная болезнь – хронические рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв, в большинстве случаев вызванное пилорическим хеликобактером [2, с. 56].
Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Вопрос о причинах язвенной болезни до настоящего времени окончательно не выяснен. Принимается во внимание ряд факторов, которые способствуют развитию болезни: острый или хронический психоэмоциональный стресс, закрытая травма черепа, нарушение режима питания; табакокурением и употребление алкоголя; действие лекарственных веществ, инфицирование желудка хеликобактериями и кандидами; хроническое нарушение дуоденальной проходимости.
Способствующие факторы: наследственная склонность; наличие 0 (1) группы крови; врожденный дефицит альфаантитрипсина; генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.
Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки резистентная к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого, к которым относятся соляная кислота, пепсин, желчные кислоты. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простагландинов Е. Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты. В процессе развития болезни выделяют несколько патогенетических уровней или ступеней:
- 1 – уровень – под действием этиологических факторов происходят дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга;
- 2 – уровень – дисфункция гипоталамуса;
- 3 – уровень – дисфункция вегетативной нервной системы.
В случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы усиливается перистальтика желудка, повышается секреция гастрита и соляной кислоты; наблюдается усиленная и хаотическая эвакуации и выброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться. Развивается дистрофический процесс в кишки, в ней снижается секреция ферментов, наблюдается недостаток продукции ощелачивающих компонентов и торможение продукции соляной кислоты. Возникают условия для развития язвы двенадцатиперстной кишки. При относительном перевесе тонуса симпатической нервной системы механизм развития следующий.
Тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, повышается продукция гастрита, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и под слизистую оболочку, развивается местной ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника и создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотными в желудок. Таким образом, формируются условия для развития язвы желудка.
- 4-уровень-дисфункция эндокринной системы, включая и гастроинтестинальную эндокринную систему. Это проявляется в повышении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию: кортизон, тироксин, инсулин, гастрит, нейропептид Р.
- 5 – уровень – в результате перевеса факторов агрессии над факторами защиты развивается язва желудка и двенадцатиперстной кишки. [2, c 50]
Источник
Этиология, патогенез, клиническая картина
Развитие язвенной болезни, по современным представлениям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов защиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка [5].
Важнейшим этиологическими факторами являются:
Наличие хеликобактериальных микроорганизмов.
1. Нервно – эмоциональное перенапряжение (стресс).
2. Генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера.
3. Воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды и др.).
4. Нарушения в режиме и качестве питания.
Лица с 0 (1) группой крови в 1, 5 раза чаще болеют язвенной болезнью.
В развитии заболевания играет роль сопутствующая патология (холецистит, панкреатит, аппендицит, энтероколит) и очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариес, синусит).
В последние годы существенную роль в язвообразовании отводят Helicobacter pylori. Патофизиологические механизмы развития язв 12 – перстной кишки в 95 % случаев оказываются ассоциированными с Helicobacter pylori. Этиопатогенетические факторы приведены в приложение 1. После инфицирования ребенка они расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, вызывая в этом участке слизистой оболочки активное хроническое воспаление [4]. Это приводит к нарушению регенерации слизистой оболочки повышению кислотообразования и сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, в которой возникает закисление.
Развитие язвенной болезни рассматривается как результат взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов, изменяющих равновесие между защитными (слизеобразование) и агрессивными (кислотность, бактериальный) факторами слизистой оболочки. Повреждение последней с образованием язв, воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты.
Клиническая картина определяется стадией заболевания и локализацией язвенных дефектов слизистой оболочки.
На основании клинико – эндоскопических сопоставлений выделяют 4 стадии болезни. Первая стадия (эндоскопически выявляется «свежая язва») характеризуется поздними болями, которые появляются спустя 2-4 ч после приема пищи. У абсолютного большинства детей отмечается ночные боли. Имеются четкий ритм болей («язвенноподобный») в зависимости от приема пищи: голод – боль – прием пищи – облегчение – голод – боль и т.д. Прием пищи лишь облегчает боли, но они полностью не исчезают. Боли носят приступообразный, колющий, режущий характер, нередко «отдают» в спину, поясничную область, правое плечо, лопатку. Пальпация живота затруднительна из – за болевого синдрома и активного напряжения мышц живота [7]. Отмечается положительный симптом Менделя. Имеются тошнота, отрыжка, изжога, рвота и запоры.
Во второй стадии (эндоскопически определяется начало эпителизации язвенного дефекта) ведущим симптомом является поздние боли, возникающие, как правило, днем. Изменяется характер болей: они становятся давящими, тянущими, ноющими. Становится возможной глубокая пальпация живота. Диспепсические явления выражены в меньшей степени.
В третьей стадии (эндоскопически – дефект в слизистой оболочки не определяется, но выявляются рубцы или участки грануляционной ткани) у детей имеется периодическая болезненность натощак и поздно вечером. При пальпации живота максимальная болезненность сохраняется в пилородуоденальной зоне. Диспепсические явления выражены умеренно.
В четвертой стадии (эндоскопически изменения слизистой оболочки не выявляются) дети чувствуют себя удовлетворительно, жалоб не предъявляют, однако при специальном исследовании могут быть выявлены остаточные изменения: деформация луковицы двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка, высокий уровень кислотообразования.
Имеются клинические различия язвенной болезни в зависимости от локализации язвы.
Для язвенной болезни желудка, характерны ранние боли, возникающие непосредственно после приема пищи или спустя 20 – 30 минут. Отсутствует либо слабо выражена сезонность обострений заболевания [9]. Боли сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли поздние и «ночные», сопровождаются нейровегетативными изменениями и психоэмоциональными нарушениями. Отмечается сезонность обострений заболевания, чаще осенью и весной. Если язвы располагаются внелуковично (постбульбарно), то заболевание протекает наиболее тяжело. Оно характеризуется выраженными приступообразными болями, диспепсическими явлениями, быстрым развитием осложнений: кровотечений, перфорации (прободения), пенетрации, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.
Язвенное кровотечение возникает в том случае, если происходят дистрофические процессы в язвенном дефекте слизистой оболочки и разрушаются кровеносные сосуды. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда. При разрушении вены кровотечение не столь интенсивное, как при повреждении артерии. У детей с язвой желудка возникает рвота «кофейной гущи», но при хронической (каллезной) язве рвота может отсутствовать: при этом развивается железодефицитная анемия.
При дуоденальной локализации язвы рвоты обычно не бывает, но наблюдается жидкий черный стул (так называемая мелена). В результате кровотечения снижается артериальное давление, возникают общая слабость, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, обморок и др.
Перфорация (прободение) язвы возникает остро, проявляется резкой болью в верхней половине живота, напоминающей удар кинжала. Напряжением передней брюшной стенки. Живот становится втянутым и твердым. Состояние больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания организма. Прободению подвергаются чаще язвы желудка и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Пенетрация проникновение язвы в соседние органы: в поджелудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник. Пенетрация возникает при значительной величине язвы (1015 мм в диаметре). На фоне длительного и тяжелого течения язвенной болезни. Характерным является упорный болевой синдром. Боли не уменьшаются от приема антацидов, иррадиируют в спину, сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения, изжогой. Появляются признаки воспаления – лейкоцитоз, повышаются температура тела и СОЭ.
Деформация и стеноз привратника являются наиболее частыми осложнениями при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. В случае стеноза привратника возникает препятствие для эвакуации пищи из желудка. На фоне существующих симптомов язвенной болезни появляются чувство тяжести и переполнения после еды, вздутие живота в верхних отделах.
Источник
Содержание
- Язвенная болезнь желудка
- Классификация язвенной болезни желудка
- Причины и патогенез язвенной болезни желудка
- Симптомы язвенной болезни желудка
- Диагностика язвенной болезни желудка
- Лечение язвенной болезни желудка
- Прогноз и профилактика язвенной болезни желудка
Язвенная болезнь желудка – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.
Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.
Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.
Классификация язвенной болезни желудка
До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:
- причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
- локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
- количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
- размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
- стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
- течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
- осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.
Причины и патогенез язвенной болезни желудка
Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.
Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).
Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.
Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.
Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.
Симптомы язвенной болезни желудка
Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.
Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.
Диагностика язвенной болезни желудка
Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).
Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.
Лечение язвенной болезни желудка
К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.
При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.
Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.
На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.
Прогноз и профилактика язвенной болезни желудка
Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.
Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.
Источник