Техника ушивания перфоративной язвы желудка

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБОУ ВПО ТЮМЕНСКИЙ ГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
ТЕХНИКА УШИВАНИЯ РАН И ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ
ЖЕЛУДКА
ВЫПОЛНИЛ: СТУДЕНТ 422 ГРУППЫ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
АХМЕТЬЯНОВ М.А

2. Ушивание ран желудка

УШИВАНИЕ РАН ЖЕЛУДКА
• Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть
изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.
• Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области
привратника и кардиальной части.
• Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время
операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной
полости.

3. Техника операций

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют
скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и
других органов брюшной полости.
Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения
нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их
необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие
сосуды.
Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо
рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть
желудок вниз и подойти к месту ранения.
При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.
Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в
бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.

4. Техника операций

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
• Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого
накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка
сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные
края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды
подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении
двух- или трехрядным швом. Техника наложения швов показана на рис. 1 и 2. Для
лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на
ножке.

5.

• Рис. 1. Ушивание разреза стенки
желудка. Наложение скорняжного
шва
• Рис. 2. Ушивание разреза стенки
желудка. Наложение серозномышечных узловых швов

6. УУшивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

УУШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
• Хирургическое лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть
радикальным и паллиативным.
• Радикальным способом лечения прободной язвы является резекция желудка.
• Из паллиативных способов в настоящее время обычно применяют ушивание прободной язвы. Изредка
производят ушивание язвы с наложением гастроэнтероанастомоза и тампонаду прободной язвы
сальником.
• Первичная резекция при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки показана у больных
молодого и среднего возраста с длительным язвенным анамнезом, если с момента прободения
прошло не более 6—8 часов (А. Н. Бакулев, И. Г. Кочергин, Б. А. Петров, С. С. Юдин и др.).
• Ушивание прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще производят под эфирнокислородным наркозом, реже — под местной анестезией или комбинированным обезболиванием.

7. Техника операции

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
• Брюшную полость вскрывают верхним
срединным разрезом. Излившееся желудочное
содержимое удаляют марлевыми салфетками
или аспиратором. Затем приступают к осмотру
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обнаружив место прободения, область
расположения язвы ограничивают марлевыми
салфетками. Перфорационное отверстие
зашивают рядом серозно-мышечных швов, как
это показано на рис.3.
• Рис.3. Ушивание перфоративной
язвы желудка. Наложение узловых
серозно-мышечных швов

8. Техника операции

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
• Во избежание сужения просвета пилорического отдела
желудка или двенадцатиперстной кишки следует ушивать
прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась
поперечно по отношению к оси органа. При завязывании
швов края язвы инвагинируют. Если имеется возможность,
то накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. К
ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на
ножке (рис. 4). В случаях сужения пилорического отдела
желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо
наложить гастроэнтероанастомоз. При этом лучше
накладывать передний анастомоз с дополнительным
межкишечным соустьем, так как при наложении заднего
гастроэнтероанастомоза, в случае возникновения рецидива
язвенной болезни, повторные операции на желудке
технически более сложны.
• Рис.4.Ушивание перфоративной
язвы желудка. Наложение второго
ряда серозно-мышечных швов и
подвязывание сальника на ножке.

9. Техника операции

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
• Закончив ушивание язвы, брюшную полость тщательно осушивают
марлевыми салфетками, удаляют излившееся желудочное содержимое
и вводят антибиотики. Рану передней брюшной стенки зашивают
послойно наглухо.
• Ушивание прободного отверстия при каллезных язвах сопровождается
иногда большими трудностями. В таких случаях можно с успехом
применить пластику прободного отверстия сальником на ножке (В. А.
Оппель, М. А. Подгорбунский, Н. П. Поликарпов). Для этого прободное
отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок
сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного
отверстия, и прошивают у свободного конца двумя кетгутовыми
нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и
прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1—2 см
от края отверстия с одной и другой стороны. При натягивании нитей
сальник погружается в просвет желудка и тампонирует прободное
отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы накладывают
дополнительные узловые швы с захватыванием сальника (рис. 5).
• Рис.5. Тампонада
перфоративной язвы желудка
сальником на ножке

Прободение, или перфорация желудка — это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.

Основной компонент желудочного сока — соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.

Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.

В клинике «Медицина 24/7» мы имеем большой опыт лечения таких состояний.

Почему возникает перфорация желудка

Самая частая причина прободения желудочной стенки — язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.

У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.

Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.

Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 — 50 лет.

Другая возможная причина прободения — раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.

Способствующие факторы

При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит из-за:

• переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
• употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
• употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
• напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
• приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
• приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
• приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.

Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.

Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия — перфорации.

Бактериальный фактор

Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.

Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.

Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета — нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.

Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.

Симптомы

Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.

1. Болевой шок.

   Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.

   Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.

   Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. Из-за невыносимой боли он принимает вынужденную позу — лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.

   Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.

   Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.

   

2. Мнимое благополучие.

   Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается из-за газов.

   Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.

   При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.

   Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).

3. Перитонит и смерть.

   Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.

   Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает землисто-серый цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.

   Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать что-либо в этой ситуации уже практически невозможно.

Виды заболевания

Типичная картина перфорации желудка — это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.

Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами — сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.

В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.

Диагностика

Перфорация язвы — один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач клиники «Медицина 24/7» дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.

Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. В клинике «Медицина 24/7» это можно сделать в максимально короткие сроки.

Гастроэндоскопия

Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа — миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.

При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.

Рентген

Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.

УЗИ

Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.

КТ

Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.

Лапароскопия

Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.

Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп — видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.

ЭКГ

Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.

Кроме того, перед проведением хирургического лечения в клинике «Медицина 24/7» делаются лабораторные анализы:

• Общие клинические анализы крови, мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
• Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.

Операция

Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара клиники «Медицина 24/7», где ему оказывается неотложная помощь.

Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.

Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое — это ушивание перфорации, второе — резекция (удаление части) желудка.

Простое ушивание язвы

Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.

Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.

В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.

В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.

Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 — 4 дня.

Лапароскопические операции — приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в клинике «Медицина 24/7».

Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:

• ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
• более быстрое восстановление трудоспособности,
• меньший риск послеоперационных осложнений,
• меньший болевой синдром после операции,
• меньшая кровопотеря во время операции,
• отсутствие послеоперационного шрама,
• более быстрая выписка из стационара,
• возможность вставать уже через несколько часов после операции.

Резекция

При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция — минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.

Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.

Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.

Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).

Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с 12-перстной кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.

После операции

До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.

После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара клиники «Медицина 24/7». Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.

Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.

На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7–8 дней, дренаж брюшной полости — через 3 дня.

Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).

Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 — 2 месяцев) диета становится все менее строгой.

Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 — 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).

Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст врач-гастроэнтеролог нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.