Техника операции на желудок у собаки

Операция на желудке и кишечнике показана при кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость – очень тяжелая патология, возникающая при закупорке инородным телом (около 80% случаев), опухолью (<5%), при завороте или инвагинации кишки (<5%), а также при параличе кишечника (около 10%). Без своевременного и грамотного лечения ВСЕ животные с кишечной непроходимостью ПОГИБАЮТ в срок от 2 до 7 дней.

Как возникает непроходимость кишечника?

В желудке и кишечнике собаки и кошки непрерывно вырабатывается большое количество пищеварительных соков. Этот процесс практически независим от потребления корма или воды: он происходит даже при полном голодании. Здоровый кишечник постоянно находится в движении: он проталкивает свое содержимое по направлению от желудка к анальному отверстию. Во время продвижения по кишечной трубке пищеварительные соки всасываются через стенку кишки обратно, но уже вместе с питательными веществами. Таким образом, в желудочно-кишечном тракте осуществляется непрерывный оборот большого количества жизненно важной жидкости.

При кишечной непроходимости (неважно, чем она вызвана) эта циркуляция прерывается: желудочный и кишечный сок вырабатывается в прежнем объеме, но продвигаться, а следовательно и всасываться он не может. Нарастающий объем застойной жидкости, накапливающийся в желудке, и тонкой кишке вызывает тошноту и рвоту. При этом организм начинает быстро терять жидкости и большое количество минералов (преимущественно калий и натрий). Потребление воды в этот период лишь усиливает рвоту и ускоряет обезвоживание. Абсолютное большинство животных погибает при кишечной непроходимости в результате серьезной потери воды и калия. Дополнительно ухудшает состояние животного некроз участка кишки на участке закупорки ее инородным телом, опухолью, инвагинацией или заворотом. Этот процесс возникает очень быстро и развивается стремительно: стенка кишки – очень нежна и уязвима.

Почему важна своевременная диагностика?

Начавшийся некроз (омертвение кишки) уменьшает шансы на выживание животного в геометрической прогрессии. В связи с этим точная и быстрая диагностика кишечной непроходимости у кошек и собак очень важны, но в отдельных случаях вызывает серьезные затруднения. Поэтому общий принцип таков: при малейшем подозрении необходимо в первую очередь исключить именно эту смертельно опасную патологию. У собак и кошек кишечная непроходимость редко сопровождается характерной яркой клинической картиной.

Когда нужно бить тревогу?

Существуют наиболее распространенные признаки этого заболевания:

1. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ РВОТА. В зависимости от уровня непроходимости рвота может быть каждые полчаса по чайной ложке или 2-3 раза в день по литру. При кишечной непроходимости этот признак ВСЕГДА присутствует и нарастает с течением времени.

2. ОТСУТСТВИЕ СТУЛА ИЛИ УМЕНЬШЕНИЕ ЧАСТОТЫ ОПОРОЖНЕНИЯ И ЕГО КОЛИЧЕСТВА. Обычно при непроходимости кишечника стул отсутствует, хотя в первые 1-2 дня могут выходить остатки прежнего корма, иногда просвет кишки перекрыт не полностью и скудный стул периодически бывает.

3. УХУДШЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЖИВОТНОГО: нарастает вялость, апатия, питомец старается меньше двигаться, слабеет.

4. Если у своего питомца Вы наблюдаете такие признаки, к тому же допускаете возможность случайного потребления им инородных предметов, необходимо срочно показать животное квалифицированному ветврачу.

Как оказать первую помощь или что не стоит делать при кишечной непроходимости?

1. НЕ КОРМИТЬ И НЕ ПОИТЬ КАТЕГОРИЧЕСКИ!! Это первая и главная заповедь доврачебной помощи животному при нарастающей рвоте. Все, что Ваш питомец съест или выпьет, в таком состоянии только усилит рвоту.

2. НЕ ДЕЛАТЬ КЛИЗМУ!! В 99% случаев непроходимость возникает в тонком кишечнике, недоступном для промывания, а истонченная кишечная стенка на участке закупорки элементарно может лопнуть под давлением воды.

3. НЕ ДАВАТЬ СЛАБИТЕЛЬНОЕ!! Усиленные сокращения закупоренной кишки также могут привести к ее разрыву.

4. НЕ ВВОДИТЬ ПРОТИВОРВОТНЫЕ (церукал, метоклопромид)!! Эти средства способствуют нормализации моторики желудочно-кишечного тракта, тем самым оказывая вашему любимцу медвежью услугу. Сокращения кишечной стенки способствуют продвижению инородного предмета и усугублению травмирования, а как следствие усугубление болевой реакции.

Сложности диагностики. Для постановки диагноза «кишечная непроходимость» бывает достаточно внимательного клинического осмотра и подробных сведений о состоянии животного в ближайшие несколько дней. Не плохой результат дают рентгеновские снимки обзорный в 2-х проекциях (латеральной стоя и дорсо-вентральной) (рис. 1.).

Рисунок 1. Рентгенорамма (боковая проекция) – Инородное тело в грудном отделе пищевода.

Если на этих снимках не возможно выявить непроходимость ЖКТ, прибегают к контрастной рентгеноскопии (рис. 2.) и снимки повторяют несколько раз в латеральной проекции до тех пор, пока контрастное вещество не пройдет по всей кишечной трубке.

Рисунок 2. – Рентгенограмма с контрастным веществом.

Но далеко не всегда это позволяет точно определить наличие или отсутствие кишечной непроходимости, особенно если она неполная. УЗИ также не обладает достаточной информативностью для выявления кишечной непроходимости, хотя, как и на рентгеновском снимке существуют определенные признаки, по которым можно с большой долей вероятности утверждать о наличии кишечной непроходимости.

Мы считаем, что 90 % животным с подозрением на кишечную непроходимость нужно проводить ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЛАПАРОТОМИЮ. Эта операция позволяет реально обследовать весь кишечник и желудок и, при необходимости, немедленно устранить непроходимость. Если кишечная непроходимость обнаружена, хирург немедленно приступает к ее устранению. Операцию проводят в спинном положении животного под общим наркозом и местным обезболиванием. Разрез брюшной стенки делают параллельно белой линии с отодвиганием прямой брюшной мышцы (этим сохраняем ее целостность), позади мечевидного хряща, на протяжении 8-12 см. Вскрыв брюшную полость, врач осматривает все отделы желудочно-кишечного тракта и находит место непроходимости. Если это инородный предмет, то его извлекают и на стенку кишки накладывают швы, если это заворот или инвагинация кишечника, то прибегают к резекции омертвевшего участка. Разрез стенки желудка или кишки закрывают непрерывным двухэтажным швом (шов первого этажа накладывают на все слои стенки), второго – только на серозно-мышечный, а брюшную стенку, как при любой другой операции. При развитии признаков перитонита в брюшную полость вводится дренаж. В запущенных случаях смерть животного наступает вследствие развития перитонита и сильной интоксикации.

Операции диагностическая лапоротомия и операции на желудке и кишечнике бывают плановыми и экстренными. В наших клиниках их проводят после предоперационного обследования животного, куда входит УЗИ, ЭКГ, Общий и Биохимический Анализ Крови, R-исследования (обзорные снимки, снимки с контрастным веществом). Перед операцией врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на операцию, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий.

Очень важно, чтобы владелец привез на операцию теплое одеяло, оно понадобится, для обогрева животного после операции, пеленки впитывающие одноразовые, салфетки.

ВНИМАНИЕ!!! Наиважнейшую роль в лечении кишечной непроходимости помимо хирургического вмешательства играет грамотная и адекватная жидкостная терапия: без восполнения потерь влаги, солей, а в некоторых случаях и аминокислот, самая успешная операция может закончиться плачевно. Если животное доставляют в клинику в тяжелом состоянии, интенсивную инфузионную терапию необходимо начать еще до операции.

Как ухаживать за животным в послеоперационный период?

Во всех случаях рекомендуется не кормить животное в течение минимум 5 суток и не поить минимум 1 сутки. Одновременно с этим, назначается интенсивная инфузионная терапию (капельницы 2 раза в день) на период от 5 до 10 дней, а также антибиотики и метронидазол и пр. от состояния. Лучше всего оставить оперированное животное на несколько дней в стационаре, дежурные специалисты будут выполнять все назначенные процедуры своевременно.

Для кормления в послеоперационный период хорошо зарекомендовал себя диетический корм RECOVERY от Royal Canin. Эту диету можно разводить водой до любой консистенции.

Какие предметы чаще всего являются причиной непроходимости у собак и кошек?

1. Фрагменты пластмассовых игрушек, полиэтиленовые пакеты, оболочки от сосисок и колбасы;

2. Нитки, чулки и прочий текстиль;

3. Мишуру, «дождик» (Опаснее всего для котов, так как они не могут самостоятельно освободиться от него, заглатывают его. Дождик может прорезать стенку кишечника в нескольких местах и приводить к перитониту. В нашей практике были случаи, когда дождик завязывался на корне языка и попадал в желудок, тонкий и толстый отдел кишечника);

4. Ластик, резиновые пробки, куски подошвы от обуви.

Уважаемые владельцы!!! При оказании неотложной хирургической помощи на желудочно-кишечном тракте клиницисту приходится сталкиваться с рядом сложностей. Вследствие частой рвоты, секвестрации жидкости в кишечнике, перфорации кишечника с развитием перитонита и сепсиса животные могут находиться в состоянии тяжелой дегидратации, состояние сердечно-сосудистой системы у них может быть нестабильным. Рвота или регургитация могут осложняться аспирационной пневмонией.

Чем раньше Вы обратитесь в ветеринарную клинику, тем благоприятнее будет исход заболевания Вашего питомца.

Источник

Автор: Коновалова В. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии.

Заворот желудка – остро протекающее, угрожающее жизни состояние. Чаще всего встречается у собак крупных и гигантских пород.

Для проведения адекватной анестезии таким животным необходимо понимать патофизиологию этого процесса и влияния анестетиков в данном случае.

Заворот / расширение желудка – характеризуется быстрым увеличением объема желудка и его перекрутом вокруг собственной оси. При этом происходит увеличение внутрибрюшного давления. Чаще всего до хирургического вмешательства оно составляет 16-19 mm Hg, после декомпресии снижается до 7-9 mm Hg (нормальные значения внутрибрюшного давления у собак – 0-7,4 mm Hg).

Происходит сжатие каудальной полой, воротной вены и сосудов. Это ведет к уменьшению венозного возврата, артериального давления и ударного объема. Увеличивается частота сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Сердечные аритмии (преимущественно желудочковые) встречаются приблизительно у 40% собак до оперативного вмешательства и в течение 72 часов после него. В крови увеличивается содержание кардиостимулирующих веществ (катехоламинов) и замедляющих деятельность сердца (провоспалительных цитокинов). Помимо этого, на миокард оказывают отрицательное воздействие активные формы кислорода, образующиеся в брюшной полости, ацидоз и ишемия. Все эти факторы способствуют развитию аритмий и снижению сократительной способности сердца. У пациентов с заворотом или острым расширением желудка сердечный выброс уменьшается на 5-50%.

При повышении внутрибрюшного давления происходит увеличение давления на диафрагму (абдоминальный компартмент-синдром), компенсаторно увеличивается частота дыхательных движений, что ведет к гиповентиляции, гиперкапнии и гипоксемии. Гиповентиляция приводит к вентиляционно-перфузионному несоответствию и артериальной гипоксии, увеличению парциального давления диоксида углерода, что в конечном итоге вызывает респираторный ацидоз.

Портальная гипертензия способствует интерстициальному отеку и выходу жидкости из сосудистых (третьих) пространств.

Все эти изменения нарушают доставку кислорода к тканям, они становятся гипоксичными, образование энергии происходит не аэробно, а анаэробно (в связи с чем повышается уровень лактата в крови).

При приеме животного необходимо оценить: ЧСС, сердечный ритм; дыхание (частоту и тип); наполнение и частоту пульса бедренной и подъязычной артерий; скорость наполнения капилляров (СНК); температуру;АД.

Далее следует постановка внутривенных катетеров в грудные конечности (и/или яремную вену) и взятие крови на биохимический и клинический анализы, измерение газов и электролитов крови, экспресс-тест на уровень лактата.

Долгое время считалось, что повышение лактата более 6 ммоль/л может свидетельствовать о некрозе желудка и летальность при этом составляет 58% (нормальный уровень лактата в плазме у собак – 0,3-2,5 ммоль/л). Однако, по последним исследованиям, закономерность между уровнем лактата и некрозом желудка опровергается, но снижение концентрации лактата в плазме на 50 % через 12 часов после оперативного вмешательства является хорошим индикатором выживания (фото 1-3).

Стабилизация пациента

Стабилизацию следует начинать непосредственно после постановки внутривенных катетеров, не дожидаясь результатов анализов крови (по ним проводится лишь корректировка назначений).

Одновременно со стабилизацией необходимо проводить мониторинг пациента: ЭКГ, частота и тип дыхания, измерение АД, сатурация артериальной крови, термометрия, наполнение пульса на бедренной и подъязычной артериях, СНК.

В большинстве случаев достаточно введения изотонических растворов (Рингера лактата, NaCl 0,9%) в противошоковых дозах (60-90 мл/кг/час). Скорость введения растворов зависит от клинического состояния животного (степень дегидратации, шок) и сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой и выделительной систем). Рекомендуется вводить по 20-30 мл/кг за 10-20 минут и оценивать изменения состояния животного. Коллоиды и гипертонические растворы требуются при отсутствии эффекта на введение кристаллоидов, а также применяются у гигантских собак, у которых введение кристаллоидов займет слишком долгое время. Доказано, что совместное использование раствора Рингера лактата и гипертонического (7,5%) раствора NaCl позволяет быстрее добиться восстановления артериального давления и периферического кровоснабжения. Дозы гипертонического раствора – 4-5 мл/кг за 5-10 минут, коллоидов – 5-10 мл/кг за 10-15 минут. Совместно с введением растворов проводится антибактериальная терапия (цефалоспорины).

Введение опиоидов с целью обезболивания необходимо для уменьшения системного влияния катехоламинов. Целесообразно использовать фентанил (2 мкг/кг каждые 20-30 минут или ИПС).

Введение морфина может провоцировать рвоту, поэтому его стоит избегать. Нестероидные противовоспалительные препараты использовать нельзя. Если орогастральная интубация по каким-то причинам откладывается на момент операции, то необходимо выполнить трокаризацию желудка.

Превентивное введение лидокаина в дозе 1-2 мг/кг (далее ИПС 25-100 мкг/кг/мин) не окажет значительного влияния на гемодинамику, но поможет предупредить и купировать аритмии. Помимо этого, окажет антитахикардическое действие и будет способствовать системному обезболиванию (путем блокирования ионов натрия в нервных клетках и стабилизации мембран). С помощью этих эффектов достигается снижение необходимой дозы опиоидов и ингаляционных анестетиков, минимизируется нейропатическая боль. При реперфузии лидокаин выступает в качестве блокатора натрия и кальция, поглощает активные формы кислорода.

Следует понимать, что достичь полной стабилизации пациента до хирургического вмешательства не удастся, и начать операцию при резком ухудшении состояния или когда животное считается достаточно стабильным для введения в наркоз.

Осложнения анестезии: гипотония, гиповолемия, шок, сепсис; аритмии; гиповентиляция; боль; кислотно-основные нарушения; регургитация; синдром реперфузии.

Перед индукцией в операционной должно быть все подготовлено для мониторинга (ЭКГ, капнографии (EtCO2, FiCO2), пульсоксиметрии, измерения АД, сатурации артериальной крови (SpO2), газов крови, термометрии), проведения ИВЛ, инфузионной терапии.

Для индукции следует избегать таких препаратов, как ксилазин, и других a2-агонистов (аритмогенное и гипотензивное действие), дексмедетомидина (вызывает аритмии, брадикардию), ацепромазина (вызывает периферическую вазодилятацию и способствует развитию гипотензии).

Пропофол, являясь препаратом короткого действия, все же оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (снижение сократительной способности сердца, увеличение периферической вазодилатации, что приводит к гипотензии и гипотонии). Его применение нежелательно, но возможно только в низких дозах (2-4 мг/кг) и медленным введением.

Препаратами выбора являются этомидат (0,5-2 мг/кг), бупренорфин (0,005-0,02 мг/кг в/м, п/к), гидроморфон (0,1-0,2 мг/кг в/в, п/к, в/м), фентанил (2-10 мкг/кг в/в) в сочетании с диазепамом (0,2-0,6 мг/кг в/в), так как они оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Комбинация диазепама (0,25 мг/кг) и кетамина (5 мг/кг) не оказывает значимого кардиоваскулярного эффекта, однако может вызвать тахикардию и потенцировать желудочковые аритмии (этот эффект можно купировать введением лидокаина).

Крайне важно провести «мягкую» и «быструю» индукция в наркоз одновременно с интубацией. Интубационная трубка должна быть необходимого размера, манжетка хорошо раздута, трубка хорошо зафиксирована на животном во время всей операции. Перед подачей ингаляционных анестетиков желательна преоксигенация в течение 5 минут.

Изофлуран и севофлуран обладают менее выраженным аритмогенным действием, чем галотан. Но все ингаляционные анестетики обладают дозозависимым воздействием на ССС, и нужно использовать максимально низкие дозы путем дополнительного введения опиоидов или комбинации опиоид + диссоциатив.

Следует контролировать адекватность вентиляции пациента путем капнографии и обеспечить проведение ИВЛ с целью корректировки дыхательного ацидоза.

Для поддержания анестезии наиболее эффективным является сочетание препаратов разных классов (мультимодальность) и введение их инфузией с постоянной скоростью (ИПС). Этим достигается поддержание постоянной, а не скачкообразной (пики и спады при болюсном введении) концентрации анестетиков. Чаще всего это опиоид + кетамин или опиоид + кетамин + лидокаин в растворе Рингера лактата (наиболее распространенной является смесь FLK – фентанил, лидокаин, кетамин). Инфузионная терапия должна продолжаться на протяжении всего времени оперативного вмешательства.

После интраоперационного восстановления циркуляции существует риск развития реперфузионного повреждения (выхода эндотоксинов и цитокинов, которые приводят к снижению сократительной способности миокарда и вазодилатации). Релиз цитокинов может вызвать системный воспалительный ответ. Можно использовать положительные инотропы для улучшения артериального давления. Они могут улучшить сократительную способность и системное сосудистое сопротивление. Добутамин повышает сократимость миокарда (позволяет увеличить сердечный выброс и артериальное давление). Допамин увеличивает сократимость, а в высоких дозах и системное сосудистое сопротивление. Оба препарата могут привести к гипертонии, тахикардии и аритмии.

Послеоперационный контроль

Перед экстубацией необходимо очистить ротовую полость от воды, кормовых масс и слюней. Также необходимо убедиться, что животное в состоянии поддерживать адекватную сатурацию при спонтанном дыхании.

Далее животное переводится в отделение интенсивной терапии, где продолжается кислородотерапия, инфузионная терапия, обезболивание, контроль ЭКГ, АД, оценка частоты и типа дыхания, СНК, наполнение пульса на бедренной и подъязычной артериях, термометрия, контроль диуреза. Проводится повторное взятие крови для измерения уровня лактата в крови (каждые 4-8 часов), соотношения мочевины и креатинина, гематокрита и глюкозы, газов и электролитов крови. Для профилактики илеуса используется метоклопрамид (1-2 мг/кг/день). При признаках рвоты или регургитации – метоклопрамид (1-2 мг/кг/день), ондансетрон (0,5-1 мг/кг), маропитант (1 мг/кг). Рекомендовано нахождение животного в стационаре в течение 1-3 суток.

Литература:

1. Candyce M. Jack, Patricia M. Watson, Valissitie Heeren. Veterinary Technician’s Daily Reference Guide: Canine and Feline, 3rd Edition. 2014. 357-358.
2. Alexandra Dugdale. Veterinary Anaesthesia: Principles to Practice. 2010. 244-246.
3. Kate Cummings, Lois Wetmore. Clinician`s Brief. March 2015. 13-16.
4. Elisa Mazzaferro. Western Veterinary Conference 2013 Pre- and post-op management of GDV.
5. Kurt A. Grimm, Leigh A. Lamont, William J. Tranquilli, Stephen A. Greene, Sheilah A. Robertson.Veterinary Anesthesia and Analgesia, 5th Edition of Lumb and Jones. 2015. 665-666.
6. Shelley E. Smith, Allison A. Sande. Measurement of intra-abdominal pressure in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 22 (5) 2012. 530-544.
7. DiBartola S. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, 4th Edition. 2011. 455.
8. De Papp E., Drobatz K., Hughes D. Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival among dogs with gastric dilatation-volvulus: 102 cases (1995-1998). J Am Vet Med Assoc. 1999. 215 (1). 49-52.
9. Tiffany I. Green, Caroline C. Tonozzi, Rebecca Kirby, Elke Rudloff. Evaluation of initial plasma lactate values as a predictor of gastric necrosis and initial and subsequent plasma lactate values as a predictor of survival in dogs with gastric dilatation-volvulus: 84 dogs (2003-2007). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2011. 21(1). 36-44.
10. Yaron Bruchim, Srugo Itay, Ben-Halevy Shira, Efrat Kelmer, Yudelecitch Sigal, Aroch Itamar, Segev Gilad. Evaluation of lidocaine treatment on frequency of cardiac arrhythmias, acute kidney injury, and hospitalization in dogs with gastric dilatation volvulus. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2012. 22 (4). 419-427.
11. Amy N. Breton. Ischemia and Reperfusion Injury: When Cells Almost Die. Veterinary Technician. July. 2010.
12. Hall L.W., Clarke K.W., Trim C. M. Veterinary Anaesthesia, 10th Edition. 2001. 425-427.
13. e J. Plunkett. Emergency Procedures for the Small Animal Veterinarian. 2013.

Источник