T2n0m0 рак желудка

Типы опухолей желудка

Различные типы классификации позволяют планировать необходимое в том или ином случае лечение и с большей степенью вероятности прогнозировать результат лечения.

Рак желудка классифицируется по нескольким группам признаков – по клеточному строению, по типу роста, по форме опухоли и по распространенности ее в организме человека (стадия).

Классификация по клеточному строению – оценка агрессивности роста опухоли

Классификация по клеточному строению опухоли используется для оценки агрессивности ее роста и развития.

Различают высокодифференцированные варианты рака желудка (когда опухолевые клетки не очень сильно отличаются от нормальных клеток желудка), умереннодифференцированные (средняя степень отличия), низкодифференцированные и недифференцированные (в этом случае раковые клетки практически полностью теряют свою «похожесть» на те, из которых они произошли).

Высокодифференцированные варианты рака желудка отличаются более медленным темпом роста и метастазирования.

Недифференцированные формы, наоборот, растут более быстро и агрессивно, раньше метастазируют и отличаются худшим прогнозом.

Классификация по типу роста опухоли

При оценке рака желудка по типу роста различают кишечный тип и диффузный тип (классификация по Lauren).

При диффузном типе клетки опухоли не связаны между собой и не образуют отдельных опухолевых узлов в стенке желудка, обладают ползущим инфильтративным ростом. Это чаще всего низкодифференцированные и недифференцированные формы, обладающие высокой агрессивностью, чаще поражают молодых пациентов (моложе 40-45 лет). Диффузный тип рака желудка обусловлен генетически и встречается одинаково часто во всем мире.

При кишечном типе клетки связаны между собой. В этом случае рак желудка отличает более медленный рост и развивается он чаще всего на фоне длительнотекущих предраковых заболеваний (в первую очередь это хронический атрофический гастрит). Заболеваемость им выше в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка.

Классификация по Borrmann

По форме опухоли (классификация по Borrmann) различают следующие типы опухоли – полиповидный (грибовидный), язвенные с четко очерченными краями, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный и неклассифицируемый. Это подразделение соответствует внешнему виду опухоли (от четко очерченных в виде полипа или гриба до не имеющих четких границ, ползущих).

Ограниченные формы (полиповидный, язвенный) имеют более мягкое, медленное течение. Формы без четких границ растут быстро, рано дают метастазы и труднее поддаются лечению.

Классификация TNM

Самая важная классификация рака желудка (как и любой другой злокачественной опухоли) – это классификация TNM. Она разработана Международным противораковым союзом и используется во всем мире. С ее помощью определяется распространенность опухоли по желудку и организму человека и статистический прогноз результата лечения.

Буквы TNM – эта аббревиатура латинских слов Tumor (опухоль), Nodulus (узел – в данном случае имеются в виду лимфатические узлы), Metastasis (метастазы).

Соответственно этому в классификации отражается глубина прорастания опухоли в стенку желудка (индекс Т), наличие и количество пораженных околожелудочных лимфатических узлов (индекс N) и наличие или отсутствие опухолевых узлов – метастазов – в других органах (индекс М). Каждая такая характеристика обозначается соответствующей цифрой около заглавной латинской буквы, например T3 N1 M0, T1 N0 M0, T3 N2 M1и так далее. Сочетание значений TNM определяется стадия рака желудка.

T – размер и распространенность опухоли желудка

T1 – опухоль начала прорастать через стенку желудка.

Стадия T1 делится на T1a и T1b.

При стадии T1a опухоль не выходит за пределы соединительной ткани, которая лежит ниже подслизистой оболочки желудка.

При стадии T1b опухоль не выходит за пределы внутренней оболочки желудка (подслизистой).

T2 – опухоль начала прорастать в мышечный слой стенки желудка.

T3 – опухоль начала прорастать через поверхностную оболочку желудка.

T4 – опухоль полностью проросла через стенку желудка.

Стадия T4 подразделяется на T4a and T4b.

T4a – опухоль непосредственно проросла через стенку желудка и вышла сквозь нее.

T4b – опухоль проросла через стенку и проникла в другие рядом расположенные органы: печень, пищевод или переднюю брюшную стенку.

N – наличие раковых клеток в лимфатических узлах

N0 – раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют

N1 – раковые клетки обнаруживаются в 1-2 лимфоузлах рядом с желудком

N3 – раковые клетки обнаруживаются в 3-6 рядом расположенных лимфоузлах

N3а – раковые клетки обнаруживаются в 7-15 рядом расположенных лимфоузлах

N3b – раковые клетки обнаруживаются в 16 и более рядом расположенных лимфоузлах

M – распространение рака на другие отдаленные от желудка органы

M0 – рак не распространился на другие органы

M1 – рак распространился на отдаленные от желудка органы

У рака желудка различают стадии от 0 до 4.

Стадия 0 – это самая ранняя форма рака желудка. При ней опухоль очень мала, располагается в самых поверхностных слоях слизистой оболочки желудка и не поражает лимфатические узлы и другие органы.

Первая, вторая и третья стадии – это более распространенные формы рака. При них прорастание стенки желудка глубже (вплоть до выхода на внешнюю его оболочку) и уже может быть поражение околожелудочных лимфатических узлов.

При 4 стадии практически во всех случаях появляются метастазы в другие органы (печень, легкие, кости и так далее).

Стадия 0

Означает карциному in situ (КИС). Если врач сообщает пациенту, что у него КИС или рак желудка стадии 0, это означает очень раннюю стадию рака.

Стенка желудка содержит раковые клетки. Однако они обнаруживаются только во внутреннем слое этой оболочки. А поэтому риск распространения раковые клеток крайне мал. Обычно рак желудка на такой ранней стадии не выявляется.

Стадия 1

Одна из самых ранних стадий рака желудка, которая делится на 1a и 1b.

Стадия 1a

Раковая опухоль не выходит за пределы стенки желудка; в лимфоузлах признаков рака нет (T1, N0, M0).

Стадия 1b:

Раковая опухоль все еще не выходит за пределы стенки желудка, однако расположенные рядом лимфоузлы содержат раковые клетки (T1, N1, M0)

В лимфатических узлах раковых клеток нет, но опухоль проросла в мышечный слой стенки желудка (T2, N0, M0)

Стадия 2

Стадия 2 делится на 2a and 2b.

Стадия 2a:

Раковая опухоль находится в пределах стенки желудка, однако раковые клетки обнаруживаются в 3-6 лимфатических узлах (T1, N2, M0)

Раковая опухоль проросла в мышечный слой стенки желудка, а также обнаруживается в 1-2 рядом расположенных лимфоузлах (T2, N1, M0)

Опухоль проросла через стенку желудка, однако в лимфатических узлах раковых клеток нет (T3, N0, M0)

Стадия 2b:

Раковая опухоль находится в пределах стенки желудка, однако раковые клетки обнаруживаются в 7 и более лимфатических узлах (T1, N3, M0)

Раковая опухоль проросла в мышечный слой стенки желудка, кроме этого раковые клетки обнаруживаются в 3-6 лимфатических узлах (T2, N2, M0)

Раковая опухоль проросла через стенку желудка, а также обнаруживается в 1-2 рядом расположенных лимфоузлах (T3, N1, M0)

В лимфатических узлах раковых клеток нет, но опухоль проросла через стенку желудка (T4a, N0, M0)

Стадия 3:

Стадия 3 делится на 3a, 3b и 3c.

Стадия 3a

Означает, что опухоль проросла:

В мышечный слой стенки желудка; кроме этого раковые клетки обнаруживаются в 7 и более лимфатических узлах (T2, N3, M0)

Через стенку желудка; раковые клетки обнаруживаются также в 3-6 лимфатических узлах (T3, N2, M0)

Через стенку желудка; раковые клетки обнаруживаются также в 1-2 близлежащих лимфатических узлах (T4a, N1, M0)

Стадия 3b

Означает, что опухоль проросла:

В соединительную ткань, которая окружает желудок снаружи; кроме этого раковые клетки обнаруживаются в 7 и более лимфатических узлах (T3, N3, M0)

Непосредственно через стенку желудка; раковые клетки обнаруживаются также в 3-6 лимфатических узлах (T4a, N2, M0)

Непосредственно через стенку желудка и рядом расположенные органы; лимфатические узлы содержат раковые клетки (T4b, N0 или 1, M0)

Стадия 3c

Означает, что опухоль проросла:

Непосредственно через стенку желудка; раковые клетки обнаруживаются также в 7 и более лимфатических узлах (T4a, N3, M0)

Непосредственно через стенку желудка и рядом расположенные ткани и органы; лимфатические узлы содержат раковые клетки (T4b, N1 или 2, M0)

Стадия 4:

Обозначает распространенный рак, который метастазировал в отдаленные органы и ткани через лимфатическую систему (любая Т, любая N, M1).

Соответственно стадии различается и прогноз результата лечения. Наиболее лучший прогноз при 0 и первой стадии, стойкого излечения можно добиться примерно у 90 процентов больных. При 2 и 3 стадии прогноз уже хуже, но шансы на благополучный исход есть. При 4 стадии помочь человеку избавиться от рака желудка и даже добиться многолетней ремиссии (остановки болезни) практически невозможно.

• Рак желудка – классификация
• Рак желудка – факторы риска
• Рак желудка и выживаемость
• Рак желудка – диагностика
• Рак желудка – лечение
• Рак желудка – профилактика
• Рак желудка – Лечение в Израиле
• Лечение рака желудка в клинике Ихилов
• Лечение рака желудка в клинике Ассута
• Лечение рака желудка в клинике Герцлия
• Лечение рака желудка в клинике Шиба
• Лечение рака желудка в клинике Рамбам
• Рак желудка – Лечение в Германии
• Лечение рака желудка в Униклинике Тюбингена
• Лечение рака желудка в клинике Вивантес
• Рак желудка – Лечение в Швейцарии
• Лечение рака желудка в Лозанне

Стадии рака желудка не просто ранжирование болезни по распространению в организме, предусматривающее определённую тактику лечения, это даже больше чем прогноз на будущее. Стадия изменяет всю жизнь больного и его семьи, определяя новую модель жизни.

Между тем, обнаруженный на раннем этапе развития рак — хроническое заболевание, дающее человеку десятилетия жизни. Каждому второму пережившему лечение раннего рака желудка пациенту предстоит умереть от сердечно-сосудистого заболевания без каких-либо признаков злокачественного процесса.

Рак желудка 1 стадия

Первая стадия — это ранний рак, когда опухоль не нарушила границы слизистой оболочки, но по протяжённости может быть несколько сантиметров, главное — раковые клетки не распространились в глубину желудочной стенки.

Возможны варианты распространения:

• Новообразование совсем крошечное — исключительно в пределах слизистой, это подгруппа «А» первой стадии или кратко IA;
• Новообразование такое же крошечное, но уже есть метастазы в одном-двух лимфоузлах — подгруппа «В» первой стадии или коротко IB;
• Новообразование переходит на подлежащие слои слизистой оболочки, но лимфоузлы свободны от раковых клеток — тоже IB.

Операция позволяет практически 95% пациентов жить дальше без каких-либо опасений и, что важно, в большинстве случаев нет необходимости в послеоперационной профилактической химиотерапии.

Рак желудка 2 стадия

Российская онкологическая статистика больных I и II стадий учитывает вместе, и по факту это каждый третий вновь выявленный пациент. Только при второй стадии пятилетку благополучно проживает всего 75% больных, а не более 90% как при первой.

На этом этапе заболевания большинству пациентов выполняется большая, но не обширная операция — резекция в разных модификациях, то есть удаление части органа вместе с лимфатическими узлами, кому-то потребуется полное удаление — гастрэктомия.

Вторая стадия тоже подразделяется на А и В. Размер первичной опухоли, обозначаемый литерой «Т», может быть разным, возможен выход за серозную — покровную оболочку желудка, но без распространения на другие органы.

Допускается поражение лимфатических узлов метастазами и количеством от «0» до семи и более, что обозначается литерой «N» с цифрой. Главное — заболевание на этом уровне распространения операбельно.

Принцип отнесения ко второй стадии простой — чем больше уровень «Т», тем меньше должно быть «N»:

• при T4a возможно только N0;
• при Т1 допускается N2 и N3;
• при Т2 только N1 или N2;
• при Т3 исключительно N0 или N1.

Стадия злокачественного процесса не просто цифра для статистики, правильно установленная степень распространения гарантирует выбор оптимальной программы лечения заболевания. Правильно стадировать новообразование позволяет качественное обследование, невозможное без профессионального подхода и личного опыта специалиста.

Рак желудка 3 стадия

У каждого четвёртого пациента заболевание обнаруживают на третьей стадии, когда не во всех случаях на первом этапе возможна операция, потому что опухоль большая и поражённых метастазами лимфоузлов может быть больше 16.

Для третьей стадии характерно ранжирование по трём вариантам:

• прорастающий наружу через серозную оболочку органа процесс, но без вовлечения соседних органов, с единичным или множественным поражением лимфатического коллектора — подтип А;
• опухоль распространяется на соседние структуры и пораженных лимфоузлов не более двух, либо раковая инфильтрация в границах желудочной стенки и увеличенных лимфоузлов более трёх — подтип В;
• выходящее за пределы желудочной стенки с метастазами в большое число лимфоузлов новообразование — подтип С.

Возможность выполнения операции зависит от вовлеченности в раковый конгломерат соседних органов и сосудисто-нервных пучков. Для большинства пациентов программа лечения расширяется на химиотерапию, как до операции, так и после. Если хирургия невозможна из-за слишком большого распространения в брюшной полости, прибегают к лучевой терапии на фоне циклов ХТ.

Рак желудка 4 стадии

Четвёртая всегда означает, что есть метастазы в другие органы или по брюшине, а опухоль может быть любого размера и неважно количество поражённых злокачественными клетками лимфоузлов.

Вероятность обнаружения метастазов тем выше, чем агрессивнее процесс. Злокачественность низкодифференцированной аденокарциномы много выше, чем высокой или умеренной дифференцировки. Поэтому четвёртая стадия возможна при крошечном желудочном новообразовании низкой дифференцировки.

Ежегодно метастатическая стадия выявляется у 40% пациентов, заболевание невозможно вылечить и все старания сводятся к битве со скорым приходом смерти с помощью химиотерапии.

Симптомы рака желудка при разных стадиях

В России неразрешима проблема высокой смертности больных в течение года с момента выявления опухоли, сегодня меньше года живут почти 49% или каждый второй, а причина одна — несвоевременное обращение. Не приходят на обследование из-за того, что признаки болезни совсем не очевидны и нетипичны для злокачественного процесса.

При раннем раке опухоль «немая» — симптомов нет, при дальнейшем росте новообразования растяжение желудочной полости смазывает клинические проявления. При всех желудочных заболеваниях симптомы одинаковы: дискомфорт в животе, болезненность, быстрое переполнение при небольшом объёме съеденного. При гастрите и язве симптоматика много ярче, чем при раке.

Онкологический пациент, как правило, замечает то, что невозможно игнорировать и свидетельствует о метастатическом процессе:

• обнаруживает увеличение живота за счёт асцита, когда перестаёт сходится пояс на юбке или ремень на брюках;
• находит выпирающее из-под ложечки плотное образование;
• замечает потерю веса, потому что идеально сидевшая одежда становится слишком большой.

У многих азиатских народов карцинома желудка — наследственная болезнь, но только японцам удалось справиться со смертностью от карциномы, потому что рак выявляют исключительно ранним при регулярной, иногда и по два раза на год, гастроскопии. Гражданине Японии считают своевременное выполнение гастроскопии своей обязанностью.

Нет типичных симптомов рака желудка, но есть способ контроля за состоянием слизистой, небрежение обследованием — путь к распространённой стадии заболевания. Сделайте обследование и полгода можете спать спокойно.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Источники:

1. Стойко Ю. М., Вербицкий В. Г., Карачун А. М. Рак желудка: Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 2002. — 26 с.
2. В. С. Савельев, Н. А. Кузнецов. Хирургические болезни. Том 1. М., 2006.
3. М. И. Кузин, Н. М. Кузин, О. С. Шкроб и др.; под редакцией М. И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. — 784 с.
4. С. С. Харнас, В. В. Левкин, Г. Х. Мусаев. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение. М., 2006.