Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки

Желудочный свищ – канал, который располагается в атипичном месте желудка и соединяет его с другими органами, либо с кожей.

Иногда желудочный свищ врачи создают искусственным путем, чтобы добиться той или иной терапевтической цели. Например, когда пища не может проходить по пищеводу и требуется ее прямое введение.

Содержание:

• Что такое желудочный свищ? Виды свищей
• Причины формирования свищей
• Патогенез свища желудка
• Симптомы свища желудка
• Осложнения свища
• Диагностика желудочных свищей
• Как лечить желудочный свищ?
• Профилактики формирования желудочного свища
• Прогноз

Что такое желудочный свищ? Виды свищей

Патологические свищи в желудке формируются редко. Если они образуются, то чаще всего выходят не наружу, а соединяют желудок с другими органами. При проведении операции по поводу язвенной болезни такие свищи диагностируют в 10-30% случаев. Что касается патологических свищей, которые соединяют желудок с кожей, то их выявляют лишь в 0,5% случаев.

Наибольшую опасность представляют такие каналы, которые формируются на фоне гнойных осложнений у следующих категорий пациентов:

• Пациенты пожилого возраста.

• Пациенты с ослабленным иммунитетом.

• Пациенты с сахарным диабетом.

• Онкологические больные, прошедшие лучевую или химиотерапию.

Стоит понимать, что желудочный свищ – это проблема, которая оказывает влияние не только на сам больной орган, но и на состояние организма в целом.

Различают следующие виды желудочных свищей:

• Наружные, при этом желудок по средствам свищевого канала сообщается с внешней средой. Устье свища крепиться к кожным покровам.

• Внутренние, при этом желудок через свищ сообщается с другими внутренними органами. Чаще всего свищи прорастают в тонкий или толстый кишечник, в желчевыводящие пути, хотя возможны и иные варианты.

Причины формирования свищей

Патологические свищи никогда не формируются сами по себе. Они всегда возникают на фоне какого-либо заболевания органов пищеварения.

Основные причины образования свища желудка можно выделить следующие:

• Нарушение техники наложения хирургических швов во время проведения операции на желудке.

• Гнойное воспаление, сопровождающееся разрушением тканей органа. Этот процесс может быть запущен как до проведения операции, так и после ее проведения.

• Непроходимость анастомоза между желудком и иными органами.

• Рак желудка.

• Наличие инородного тела в полости желудка или в его стенке.

• Кислородное голодание тканей желудка, которое развивается на фоне нарушения подачи к нему крови. В итоге, один из участков органа оказывается лишенным питания, что приводит к отмиранию его тканей.

• Радиационное облучение.

• Техническая ошибка хирурга во время выполнения оперативного вмешательства.

• Нарушения правил ухода за пациентом в послеоперационном периоде.

В подавляющем большинстве случаев свищи формируются между желудком и кишечником, либо межу желудком и поджелудочной железой и/или желчевыводящими протоками.

Язва анастомоза – вот основная причина, приводящая к образованию внутреннего свища желудка. Патологический канал формируется чаще всего после перенесенной резекции желудка (операции по удалению части органа), либо при наложении искусственного анастомоза между желудком и кишечником.

Свищ, в подавляющем большинстве случаев берет свое начало именно из желудка, прокладывая «путь» к другим тканям. От иных органов пищеварительной системы свищи к желудку тянутся редко.

Причины формирования наружных свищей:

• Расхождение швов после наложения искусственного анастомоза между желудком и кишечником;

• Формирование гастростомы, соединяющей желудок со стенкой брюшины;

• Проведение операции на малой кривизне желудка.

Факторы риска, которые сами по себе привести к формированию свища не способны, но могут укорить наступление причин, приводящих его развитию:

• Хронические течение заболеваний органов пищеварения;

• Наличие скрытой инфекции в организме;

• Травма живота, которая может являться следствием ушиба, ранения, операции, кровоизлияния в желудочную стенку;

• Нарушение техники проведения операции или неправильно подобранный вид оперативного вмешательства.

Операции, которые чаще остальных приводят к формированию желудочных свищей:

• Вторичное вмешательство в брюшинную полость с целью удаления спаек;

• Операция, которую проводят после полученной травмы живота;

• Операции по поводу удаления грыжи;

• Диагностическая или лечебная лапароскопия;

• Формирование анастомоза при раке желудка или кишечника, либо при язвенной болезни желудка;

• Операция на желчевыводящих путях.

Патогенез свища желудка

Свищ формируется в том случае, когда нарушается целостность желудочной стенки и его содержимое, имеющее кислую среду, начинает просачиваться в ткани, разъедая их. В итоге, образуется канал. Причем он может быть направлен как в сторону других органов, так и в сторону передней брюшной стенки.

Различают две формы желудочного свища: губовидную и трубчатую.

Губовидный свищ не имеет канала, его устье спаяно с другим органом или с кожей. Такие свищи сами по себе не заживают, поэтому человеку требуется оперативное вмешательство.

Трубчатый свищ представлен продолговатым каналом, который внутри покрыт эпителиальным слоем. Если по такому свищу перестает проходить патологическое содержимое, то он может затянуться самостоятельно.

Также различают свищи сформировавшиеся и несформировавшиеся. У сформировавшихся каналов имеется устье и стенки. Не сформировавшийся свищ характеризуется некрозом тканей, наличием расплавленной желудочной стенки, но отсутствием самого канала.

Особняком стоят наружные несформировавшиеся свищи. В этом случае кожа и слизистая стенка желудка сращиваются друг с другом, но не полностью. Параллельно могут образовываться патологические карманы, в которые начинает затекать содержимое желудка, в том числе, с гноем. Редко диагностируются древовидные свищи, которые имеют несколько каналов. Также во врачебной практике различают единичные и множественные свищевые ходы.

Симптомы свища желудка

На наружный свищ будут указывать следующие симптомы:

• Наличие отверстия на стенке брюшины, оно будет располагаться напротив желудка;

• Мацерированная кожа в области формирования свища;

• Наличие выделений из сформировавшегося хода, оно может быть пенистыми, либо представлять собой частички съеденной пищи.

Что касается симптомов внутреннего свища, то они зависят от того, с каким именно органом он соединяет желудок. Однако, не заметить их развитие сложно, так как они дают о себе знать уже на стадии развития. Дело в том, что процессу формирования патологического канала будет предшествовать разъедание слизистой оболочки и мышечной ткани желудка. Это всегда сопровождается острыми болями, которые напоминают боли при прободении язвы желудка. Кроме того, у человека может возникать рвота, а общее самочувствие сильно ухудшится, будут нарастать симптомы отравления организма.

Симптомы свища, который сформировался между желудком и тонким кишечником:

• Некупируемая диарея;

• Появление в каловых массах частичек жира.

Когда через свищ в желудок начинает поступать кишечное содержимое, то состояние больного значительно ухудшается.

Симптомы формирования свища между желудком и толстым кишечником:

• Появление запаха кала из ротовой полости;

• Появление отрыжки и рвоты, от масс будет исходить запах испражнений;

• При тяжелом течении болезни возможна рвота калом;

• Диарея.

Состояние человека ухудшается в целом, так как происходит нарушение миграции питательных веществ в органах пищеварительной системы. Больной начинает терять в весе, у него длительное время держится субфебрильная температура тела.

Организм постепенно будет сам себя отравлять, что выражается следующими симптомами:

• Апатия;

• Сонливость;

• Головная боль;

• Склонность к депрессии.

Симптомы свища желудка будут тем сильнее, чем больше размеры сформировавшегося патологического канала. Кроме того, состояние больного будет хуже, когда свищ формируется между желудком и толстым кишечником (по сравнению с клиникой свища желудка и тонкого кишечника).

Осложнения свища

Различают местные и общие осложнения свища желудка.

К местным осложнениям относят:

• Воспаление кожных покровов, развитие дерматита;

• Нагноение кожи в месте формирования свища;

• Появление кровянистых выделений из свища.

Если происходит нагноение кожи, то это может выражаться в фурункулах (воспаляется волосяной мешочек кожи и сальной железы по причине попадания в них содержимого желудка), в карбункулах (воспалены сразу несколько сальных желез и волосяных мешочков), в флегмонах (обширное гнойное воспаление).

Внутренние свищи способны приводить к развитию следующих осложнений:

• Энтерит острый и хронический (воспалена стенка тонкого кишечника);

• Колит острый и хронический (воспалена стенка толстого кишечника);

• Формирование абсцесса;

• Затекание гнойного содержимого в полость брюшины.

Кроме того, организм в целом будет страдать от следующих осложнений внутреннего свища:

• Сбивается водно-солевой баланс;

• Страдает белковый обмен;

• Человек теряет в весе.

Диагностика желудочных свищей

Что касается наружного свища, то его диагностика не затруднена. В коже визуализируется патологическое отверстие, из которого выходит желудочное содержимое.

Наличие внутреннего свища можно заподозрить по симптомам, которые он дает. Однако, при свищах малых размеров, выявить их наличие не всегда удается только по клинической картине, так как она проявляется довольно смазано. Заподозрить наличие внутреннего свища врач может в том случае, когда пациент с жалобами на боли в животе, недавно перенес операцию на желудке, либо у него была выявлена язва анастомоза.

Во время осмотра больного, доктор может обнаружить следующие косвенные признаки, указывающие на патологическое образование в желудке:

• Сухость кожи, уменьшение ее тургора. Этот признак характерен для прогрессирующего заболевания, которое уже привело к нарушению водно-солевого баланса.

• Во время пальпации брюшины пациент будет жаловаться на болезненные ощущения.

• Изменения звука при простукивании стенки брюшины.

• Кишечные шумы и всплески слышны во время прослушивания брюшной полости. При этом сам кишечник будет находиться в состоянии покоя.

Чтобы выставить максимально точный диагноз, пациента отправят на прохождение следующих исследований:

• Рентгеноконтрастное исследование желудка. Если у больного имеется свищ, то контрастное вещество попадет в его полость и подсветит канал на рентгенологическом снимке. Врач увидит, что желудочные массы выходят не только через естественное отверстие, но и через патологический канал.

• Сцинтиграфия желудка в динамике. Во время проведения исследования врачу удастся оценить скорость прохождения пищевых масс, которые будут подсвечиваться радиоизотопом.

• ФГДС – обследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением эндоскопического оборудования.

• Сцинтиграфия кишечника статическая. Это исследование позволит оценить проходимость кишечника. Пациенту потребуется принять препарат, который будет помечен радиоизотопом.

Если у человека наружный свищ, то ему показано прохождение фистулографии. При этом в канал фистулы вводится контрастное вещество, после чего врач выполняет серию рентгенологических снимков. Этот метод позволяет уточнить направление свища, его протяженность и диаметр, наличие кожных карманов.

Для того, чтобы оценить общее состояние организма, больному показана сдача лабораторных анализов: общего и биохимического анализа крови. Увеличение роста СОЭ и лейкоцитов в крови будет указывать на имеющееся воспаление. Уровень альбумина позвонить оценить возможность самостоятельного закрытия свища (показатель более 3,5 мг/дкл – прогноз хороший, уровень менее 2,5 мг/дкл – вероятность летального исхода составляет 40%).

Постановка дифференциального диагноза

Как правило, постановка дифференциального диагноза требуется при наличии внутреннего свища.

Важно отличить его от следующих болезней:

• Калькулезный холецистит в стадии обострения, а также холецистит, не сопровождающийся формированием камней;

• Воспаление поджелудочной железы;

• Межкишечный абсцесс;

• Воспаление брюшины;

• Язвенная болезнь анастомоза;

• Флегмона забрюшинной клетчатки;

• Наличие свища между кишечником и иными органами, а не желудком.

Как лечить желудочный свищ?

Свищ может зарасти самостоятельно. Однако, для этого потребуется проведение консервативной терапии, направленной на устранение причины, спровоцировавшей его формирование. В ряде случаев не удается обойтись без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение решает следующие задачи:

• Устранение причины формирования свища, чтобы он закрылся без хирургического вмешательства;

• Подготовка больного к операции, если без нее лечение свища невозможно;

• Перевод несформировавшегося свища в сформировавшийся.

Следует понимать, что даже консервативное лечение свища требует помещения пациента в больницу.

Оно сводится к следующим мероприятиям:

• Перевод больного на парентеральное питание. Пищу через рот пациент получать не будет.

• Как альтернатива парентеральному питанию, возможно формирование еюностомы, когда пациенту оперативным путем тощую кишку пришивают к брюшине и проделывают в ней отверстие. Через него человеку вводят питание, в обход больного желудка.

• Проведение инфузионной терапии. По капельнице больному подают белковые фракции, солевые и электролитные растворы, возможно вливание сыворотки крови.

• Назначение антибактериального лечения. Это позволит устранить имеющиеся инфекции, либо не допустить развития нового воспаления.

• Если у пациента наружный свищ, то важным мероприятием является обработка и защита кожных покровов от едкого желудочного сока.

Оперативное вмешательство сводится к иссечению свищевого канала и пластике желудка. Наиболее благоприятным будет прогноз в том случае, когда свищ вырезают не позднее, чем через 2 месяца после его формирования. Однако, без назначения антибиотиков и проведения инфузионнной терапии обойтись все-таки не удастся.

Профилактики формирования желудочного свища

Чтобы не допустить формирования свищевого канала, нужно бороться с причинами, которые приводят к его развитию.

В этом плане действенными будут следующие мероприятия:

• Своевременное лечение язвы желудка и кишечника.

• Качественное устранение непроходимости анастомоза.

• Лечение онкологических заболеваний.

• Недопущение ошибок хирургом во время проведения операций на желудке.

Естественно, что лучше всего будет не допустить развития этих болезней, чем лечить их в дальнейшем.

Прогноз

Что касается прогноза при желудочном свище, то примерно в 25% случаев наступает гибель пациентов, что случается по причине нарушения процесса пищеварения. Осложняется ситуация тем, что многие больные не дают каких-либо конкретных жалоб, либо вовсе не приходят на прием к врачу. Даже когда человек попадает на профилактический осмотр к доктору, установить верный диагноз будет довольно проблематично, особенно при наличии внутреннего свища.

Источник