Субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией
Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка. В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией. Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией. Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.
Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.
D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки. Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка. Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.
Рисунок 1. Группы регионарных лимфатических узлов (Japanese classification of gastric carcinoma-2nd Engl.ed.)
Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).
Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания. Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки. В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции. Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка
Источник
29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.
Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.
Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.
Дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка. Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции – моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок. Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.
При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.
Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю-Полиа, Хофмейстеру-Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.
Гастрэктомия
Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а – удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в – эзофагоеюнодуоденопластика
Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ<30 операцию можно выполнить лапароскопическим или роботическим методом.
Сколько стоит операция по удалению рака желудка,
применяемые методы
В нашем стационаре операции по поводу рака желудка выполняются как традиционным (открытым) способом, так и миниинвазивными (малотравматичными) – лапароскопическим или роботическим методов с использованием роботического хирургического комплекса DaVinciSiHD.
Важный для пациента вопрос: сколько стоит операция по удалению рака желудка? Благодаря федеральным квотам министерства здравоохранения операции рака желудка выполняются в СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» абсолютно бесплатно. Наши сотрудники помогут Вам оперативно оформить соответствующую квоту 2017г.
Источник
Дистальная резекция желудка – вмешательство, в ходе которого удаляют половину (гемигастрэктомия), треть (антрум-резекция), две трети или три четверти (субтотальная резекция) части желудка. Выполняется при развитии осложнений или неэффективности консервативной терапии язвенной болезни, злокачественных неоплазиях антрального отдела желудка. Хирург интраоперационно оценивает распространенность процесса, уточняет объем резекции, мобилизует желудок, удаляет его измененную часть, создает гастроеюно- или гастродуоденоанастомоз. В отдаленном периоде иногда наблюдаются рецидивы опухолей и язвенной болезни, обменные расстройства, демпинг-синдром. Стоимость определяется объемом резекции и типом анастомоза.
Дистальная резекция желудка – вмешательство, в ходе которого удаляют половину (гемигастрэктомия), треть (антрум-резекция), две трети или три четверти (субтотальная резекция) части желудка. Выполняется при развитии осложнений или неэффективности консервативной терапии язвенной болезни, злокачественных неоплазиях антрального отдела желудка. Хирург интраоперационно оценивает распространенность процесса, уточняет объем резекции, мобилизует желудок, удаляет его измененную часть, создает гастроеюно- или гастродуоденоанастомоз. В отдаленном периоде иногда наблюдаются рецидивы опухолей и язвенной болезни, обменные расстройства, демпинг-синдром. Стоимость определяется объемом резекции и типом анастомоза.
Дистальная резекция желудка считается оптимальным классическим методом лечения язвенной болезни. В последние годы, наряду с традиционными вмешательствами в терапии данного заболевания широко применяются медикаментозные средства и малоинвазивные операции (лапароскопическая селективная ваготомия, электрокоагуляция сосудов с помощью оптоволоконной аппаратуры), что несколько снизило популярность данной методики. Хирургическая техника относится к высокотехнологичным вмешательствам и применяется по строгим показаниям. Для успешного выполнения операции необходимо тщательно подготовить пациента, обеспечить адекватный интраоперационный гемостаз и правильный уход за больным в послеоперационном периоде.
Показания
В качестве абсолютного показания в настоящее время рассматривают опухолевые новообразования злокачественного характера. Объем хирургического лечения при данной патологии заранее предсказать невозможно, в ходе операции возможна корректировка границ резекции или объема удаляемых лимфоузлов и сальника. Дистальная резекция также применяется при незаживающих и часто рецидивирующих язвах и пониженной кислотности желудочного сока – в подобных случаях удаляют часть органа, в которой наблюдаются морфологические изменения.
Проникающие (пенетрирующие) и каллезные язвы желудка считаются относительными показаниями для частичного иссечения органа. Хирургическое вмешательство может быть показано при лечении патологического строения и рубцовых изменений привратника. Кроме того, дистальная резекция используется у больных с кровотечениями из язвы при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического гемостаза.
Противопоказания
В список противопоказаний входят злокачественные опухоли с отдаленными метастазами, асцит, декомпенсированные пороки аортального и митрального клапанов (высокий риск тромбоэмболии и летального исхода), открытая форма туберкулеза легких, функциональная несостоятельность печени и почек, неподдающаяся медикаментозной коррекции артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Подготовка
Перед вмешательством осуществляют УЗИ желчных протоков и печени, ЭКГ, ЭФГДС или рентгеноскопию верхних отделов ЖКТ. Если резекция желудка выполняется в плановом порядке, больному (при отсутствии непроходимости привратника) назначают диету с высоким содержанием белка, углеводов, микроэлементов и витаминов. При наличии анемии и/или гипопротеинемии к схеме лечения добавляют введение альбумина и отмытых эритроцитов. Операцию производят натощак.
Методика
В качестве обезболивания обычно используют общий наркоз с контролируемым дыханием, при наличии противопоказаний применяют спинномозговую блокаду. Больного укладывают на спину на плоский стол, ножной конец которого немного опускают. Операцию можно условно разделить на три этапа. I этап – мобилизация желудка: после рассечения кожи, подкожной клетчатки и брюшины выполняют ревизию органов брюшной полости, проводят гемостаз (особо тщательно перевязывают правую и левую желудочные артерии), отсекают оба сальника, определяют границы резекции.
ІІ этап – отсечение части органа: с помощью зажимов и жома Пайра разграничивают удаляемую и интактную зоны желудка со стороны желудочно-пищеводного соединения, электрокаутером отсекают морфологически измененную часть органа, осуществляют гемостаз электрокоагулятором. Далее накладывают два зажима на двенадцатиперстную кишку (дистальнее привратника) и перерезают ее, также используя электрокаутер.
ІІІ этап – создание анастомоза (Бильрот І): формируют малую и большую кривизну культи желудка, мобилизуют кишку и создают гастродуоденоанастомоз, после чего дренируют брюшную полость и ушивают рану. С целью образования позадиободочного гастроеюноанастомоза (методика Бильрот ІІ) культю двенадцатиперстной кишки ушивают, а оставшуюся часть желудка совмещают с короткой петлей проксимального отдела тонкого кишечника.
После дистальной резекции желудка
Пациентам разрешено принимать жидкую пищу не раньше, чем через 6-8 часов после окончания операции. Спустя 12 часов больной может садиться в постели, а к концу первых суток подниматься на ноги. Питание осуществляется двумя путями: парентерально (специальными трехкомпонентными растворами) и энтерально (через зонд, в дальнейшем самостоятельно). При отсутствии выделений дренажи извлекают на 2-3 сутки. Швы обычно снимают на 7-8 сутки. Если послеоперационный период протекает без осложнений, пациента выписывают спустя 5-6 дней под наблюдение хирурга поликлиники.
Восстановление трудоспособности происходит через 1,5-2 месяца после операции, однако больной не должен выполнять тяжелую физическую работу еще минимум 4-5 месяца. В этот период важно соблюдать следующие правила питания: пища должна быть максимально измельчена, все блюда готовятся на пару, необходимо питаться часто (5-6 раз в сутки) и малыми порциями. Пациент должен ежегодно или раз в полгода посещать онколога или гастроэнтеролога.
Существует две группы осложнений дистальной резекции желудка: общехирургические ранние (перитонит, несостоятельность швов, кровотечения, гиперкоагуляция, появление спаек) и специфические поздние (демпинг-синдром, расстройства основного обмена, синдром приводящей петли, хронический гастрит, рецидив язвенной болезни желудка или онкопроцесса). Для предупреждения демпинг-синдрома и обменных нарушений необходимо выполнение рекомендаций диетолога, при необходимости – коррекция диеты. Повторные операции требуются редко. Лечение синдрома приводящей петли только хирургическое.
Источник
Читайте также
ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ о РАКЕ ЖЕЛУДКА >>>
Показанием к хирургическому лечению рака желудка являются установление диагноза операбельного рака желудка и отсутствие общих противопоказаний к операции.
Гастрэктомия с онкологических позиций – полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования – при отсутствии опухолевых клеток по линиям пересечения пищевода и двенадцатиперстной кишки (гистологически). Гастрэктомию выполняют из абдоминального или комбинированного доступа.
Показания для абдоминального доступа:
1.локализация опухоли с экзофитным или смешанным типом роста в средней трети желудка;
2.одновременное поражение дистальной и средней, средней и верхней трети желудка;
3.тотальное поражение желудка;
4.инфильтративный тип роста опухоли;
5.опухоли в дистальной трети желудка с метастазами в кардиальных, правых и левых желудочно-сальниковых, селезеночных, левых желудочных и поджелудочных лимфатических узлах;
6.опухоли верхней трети желудка с метастазами в правых желудочных, желудочно-сальниковых, привратниковых, поджелудочных и верхних панкреатодуоденальных лимфоузлах;
7.недифференцированные опухоли.
Показания для комбинированного доступа: рак желудка с распространением на пищевод. Используется лапаротомия и боковая торакотомия слева, производимая в шестом межреберье, либо доступ по Гарлоку.
Субтотальная дистальная резекция желудка показана при экзофитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка I, II и III стадии (T1-4 N0-2 M0).
Гастрэктомия. Операцию, как правило, выполняют из верхнесрединного чрезбрюшинного доступа. Максимальные удобства оперирования достигаются правильной укладкой больного. Ось приподнимаемого во время операции стола должна располагаться на 3-4 см выше угла, образованного реберными дугами, на уровне границы между телом и мечевидным отростком грудины.
При комбинированном доступе больного укладывают на правый бок для левосторонней переднебоковой торакотомии. Правую руку вытягивают вперед, а левую запрокидывают за голову и фиксируют к подставке. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, а левая вытянута. Больной лежит на боку несколько запрокинувшись назад. Валик операционного стола должен располагаться против точки пересечения среднемышечной линии с линией предполагаемого разреза по межреберью.
При распространии опухоли желудка на нижнегрудной отдел пищевода операцию начинают либо с верхнесрединной лапаротомии, либо с косой лапаротомии и после ревизии решают вопрос о комбинированном доступе с использованием доступа по Гарлоку – дополнение косой лапаротомии торакотомией в шестом межреберье слева с пересечением реберной дуги; либо торакотомии слева в шестом или седьмом межреберье и формированием анастомоза в левой плевральной полости.
Начальный этап операции – ревизия органов брюшной полости с целью установления распространения опухолевого процесса и возможности выполнения гастрэктомии.
Мобилизацию большого сальника и отделение его от поперечной ободочной кишки начинают с рассечения желудочно-ободочной связки примерно в области средней части ободочной кишки. Желудок захватывают и выводят в рану краниально, поперечную ободочную кишку отводят в противоположную сторону. Хирург левой рукой берет большой сальник и выводит его в рану. Желудочно-ободочная связка натягивается, и ее послойно пересекают в бессосудистой зоне. Производят мобилизацию большого сальника до печеночного угла толстой кишки. Рассекая между зажимами ткань большого сальника, доходят до стенки двенадцатиперстной кишки. Непосредственно у самой ткани поджелудочной железы перевязывают и пересекают правые желудочно-сальниковые сосуды. С пересечением желудочно-ободочной и привратниково-поджелудочных связок блок лимфатических узлов (привратниковые, правые желудочно-сальниковые, верхние панкреатодуоденальные) отходит к удаляемой части желудка.
Затем производят мобилизацию левой половины большого сальника до желудочно-селезеночной связки и проходящих в ней коротких желудочных сосудов. Короткие желудочные сосуды при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают непосредственно у селезенки в желудочно-селезеночной связке. Мобилизацию желудка по большой кривизне заканчивают рассечением слева от пищевода диафрагмально-желудочной связки, фиксирующей дно желудка к диафрагме.
Мобилизация малого сальника. Сальник с помощью зажимов по частям отделяют от печени и пересекают. У привратника непосредственно перевязывают правую желудочную артерию (ветвь обшей печеночной артерии). Производят лимфодиссекцию начиная с печеночных сосудов.
Следующий этап – перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфоузлы с клетчаткой мобилизуют и сдвигают к желудку. В проксимальном отделе малого сальника перевязывают восходящую ветвь левой желудочной артерии, а затем пересекают справа от пищевода диафрагмально-желудочную связку и переднюю полуокружность пищеводно-диафрагмальной связки, после чего абдоминальный отдел пищевода становится доступным для окончательной мобилизации. Его тупо обводят пальцем и вокруг него проводят резиновую держалку. Пересекают ножницами оба блуждающих нерва.
Для более полной мобилизации пищевода и удобств создания в средостении пищеводно-кишечного анастомоза производят сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. На зажимах пересекают lig. gastrodiafragmatica и прошивают нижние диафрагмальные сосуды.
Аппаратом УО-40 на расстоянии 2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают от нее желудок. Аппаратом УО-40 над кардией прошивают пищевод и пересекают. Желудок с сальниками и лимфоузлами удаляют.
Таким образом, в одном блоке с желудком, малым и большим сальниками оказываются группы лимфоузлов, располагающихся по ходу печеночных сосудов, левой, правой, коротких желудочных артерий, левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Двенадцатиперстная кишка дополнительно ушивается по Русанову.
Второй этап операции – формирование эзофагоеюноанастомоза.
Известно несколько десятков способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка, но все они построены на двух основных принципах: эзофагодуоденостомии и эзофагоеюностомии.
•Прямая эзофагодуоденостомия, впервые успешно произведенная Brigham в 1898 г., хотя и представляется «физиологичной» операцией, но технически выполнима у весьма ограниченного числа больных, поэтому широкого распространения не получила.
•Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Брауну – наиболее распространенный способ реконструкции после гастрэктомии. В таком виде операция была впервые выполнена SchlofTer в 1917 г.
•Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Ру стала применяться с 1947 г. по предложению Оrr. При таком способе реконструкции создается меньшая возможность регургитации пищеварительных соков в пищевод.
Основные виды эзофагоеюноанастомоза. В зависимости от того какое положение придается кишке по отношению к поперечнику пищевода, различают горизонтальный и вертикальный эзофагоеюноанастомозы:
•Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок».
•Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Hilarowitz, 1931).
•Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К.П. Сапожков, 1946).
•Инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Давыдову: на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца у брыжеечного края тощей кишки накладывают 2 серозно-мышечных шва. На противобрыжеечный край и заднюю стенку пищевода накладывают 3 серозно-мышечных шва. Вскрывают просвет кишки. Формируют внутренний ряд швов анастомоза. Двумя кулисными серозно-мышечными швами инвагинируют внутренний ряд швов в отводящий отдел кишки. Последним швом завершают инвагинацию, прикрывая переднюю стенку соустья приводящей петлей.
Субтотальная дистальная резекция желудка. В онкологической практике субтотальная дистальная резекция желудка способом Бильрот-II является наиболее распространенной операцией. Ревизию и начальную мобилизацию желудка производят так же, как при гастрэктомии, выполняемой из абдоминального доступа.
Мобилизацию и отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки производят вправо до печеночного угла с перевязкой правых желудочно-сальниковых артерий и вены, а влево – до коротких желудочных сосудов.
Мобилизацию желудка по малой кривизне выполняют с отсечением малого сальника непосредственно от печени. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1-1,5 см ниже привратника мобилизуют так, чтобы вся клетчатка с лимфоузлами отошла к удаляемой части желудка. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают непосредственно у места отхождения от общей печеночной артерии. Малый сальник мобилизуют до пищевода, перевязывают и пересекают пищеводную ветвь левой желудочной артерии.
Перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфатические узлы с клетчаткой сдвигают к стенке желудка. Левую желудочную артерию перевязывают и пересекают в области отхождения ее от чревного ствола.
Далее намечают линию резекции желудка. По малой кривизне она должна начинаться ниже кардии. По большой кривизне граница резекции располагается на уровне дистальных коротких сосудов желудка. Таким образом, при субтотальной дистальной резекции желудка онкологически правильным будет удаление всего малого и большого сальников (до уровня коротких желудочных артерий) с находящимися здесь лимфатическими узлами и сосудами.
Аппаратом УО-40 на расстоянии 1,5-2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают, дополнительно ушивают по Русанову. По линии резекции желудка прошивают желудок со стороны малой и большой кривизны с помощью аппаратов УО-40, отсекают и удаляют препарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные швы на малую кривизну желудка до предполагаемой зоны анастомоза.
Следующий этап – формирование анастомоза между оставшейся частью желудка и петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке ободочной кишки. Ее располагают изоперистальтически и подшивают к задней стенке культи желудка первым рядом серозно-мышечных швов, потом накладывают непрерывный шов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза и второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Культю желудка укрепляют отдельными швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы анастомоз располагался ниже брыжейки.
Модификации анастомозов. После резекции дистальной части желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают одним из двух путей: соединяют культю желудка непосредственно с культей двенадцатиперстной кишки или с начальной частью тощей кишки.
Способ Бильрот-I (1881) – непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают, соединив культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозом «конец в конец».
Способ Бильрот-II (1885) – культю желудка и культю двенадцатиперстной кишки закрывают швами наглухо, а непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. При этом пища, минуя двенадцатиперстную кишку, поступает непосредственно в тощую.
В настоящее время применяют различные модификации этого способа:
1.Способ Рейхеля-Полиа (1908, 1911) – культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка не зашивают и на всю ширину просвета анастомозируют с начальной петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке толстой кишки.
2.Способ Ру (1893) – дуоденальную культю зашивают наглухо, а культю желудка анастомозируют с отводящим концом пересеченной тощей кишки, приводящий конец которой У-образно соединяют соустьем с отводящим концом кишки на 15-20 см ниже желудочно-кишечного анастомоза.
3.Способ Бальфура (1917) – желудочно-кишечный анастомоз накладывают на длинной петле тощей кишки, добавляя межкишечное соустье по Брауну.
4.Способ Гофмейстера-Финстерера (1896), или Спасокукоцкого-Финстерера (1914), или Спасокукоцкого-Вильмса, сейчас применяют чаще всего. Двенадцатиперстную кишку закрывают наглухо. Культю желудка закрывают только частично со стороны малой кривизны и анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Приводящую к анастомозу часть кишки подшивают к культе желудка со стороны малой кривизны. Этим укрепляется наименее прочное место швов анастомоза – на стыке их со швами культи желудка и, кроме того, создается своего рода клапан, препятствующий поступлению содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Операция в модификации по Бильрот-I. Многолетний опыт хирургов показал, что:
1.резекция способом Бильрот-I опаснее;
2.при раке она менее радикальна;
3.состояние больных, перенесших это вмешательство, не лучше, чем после резекции, выполняемой способом Бильрот-II.
Операцией выбора следует считать субтотальную дистальную резекцию по Бильрот-П, так как этот способ не сложен технически, связан с наименьшим риском и позволяет всегда сделать операцию наиболее радикально.
Требования к анастомозу: наиболее распространена резекция желудка с наложением анастомоза путем подшивания культи желудка в бок тощей кишки способом Бильрот-II.
Анастомоз должен быть сформирован так, чтобы обеспечивалось беспрепятственное опорожнение желудка через отводящую петлю тощей кишки и предотвращалась возможность поступления желудочного содержимого в приводящую петлю. Содержимое двенадцатиперстной кишки должно свободно поступать в желудок по приводящей петле. Наиболее полно отвечает этим требованиям позадиободочный анастомоз на короткой петле тощей кишки с образованием своего рода клапана путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза (по Гофмейстеру-Финстереру).
Такая конструкция анастомоза имеет ряд достоинств:
1.дуоденальное содержимое поступает через приводящую петлю в желудок;
2.меньше возможность эвакуаторных расстройств;
3.при короткой петле эвакуация из двенадцатиперстной кишки происходит свободно и нет застоя содержимого (условия для заживления культи двенадцатиперстной кишки более благоприятны, чем при анастомозе на длинной петле).
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ>>>
+7 (921) 951 – 7 – 951
Источник