Status localis при язве желудка
Паспортная часть.
ФИО: ————————-
Возраст: 47 лет ————-
Место работы: МУП «————–
Профессия: скотник
Место жительства: Пензенская область, ——————————-
Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.
Кем направлен: ЦРБ.
Жалобы.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.
История развития заболевания (Anamnesismorbi)
15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего – малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.
История жизни (AnamnesisVitae)
Биографические сведения.
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.
В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года – перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 70 в минуту.
Дыхание: 16 в минуту.
Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные – эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные – не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2:3. Экскурсия – достаточная (5 см.).
Дыхание: тип дыхания – грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений – 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа – 3 см, сзади – ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 5 ребро;
l. medioclavicularis – 5 ребро;
l. axillaris anterior – 6 ребро;
l. axillaris media – 7 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior – 6 ребро;
l. axillaris media – 7 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система (Systemacardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
Границы | Относительная тупость | Абсолютнаятупость | |
Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины | |
Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро | |
Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупостисердца |
Поперечник сердца – 10 см.
Длинник сердца – 13 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке – 110 и 70, на левой руке – 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systemaurogenitale)
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, контактен.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно – ключичной линии – 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 87,0 | 120 – 166 г/л |
Эритроциты | 2,82 | 3,5 – 5,0*1012/л |
ЦП | 0,92 | 0,86 – 1,05 |
Лейкоциты | 7,7 | 4,0 – 8,8*109/л |
палочкоядерные | 3 | 1 – 6% |
сегментоядерные | 81 | 45 – 70% |
Эозинофилы | 2 | 0 – 4% |
Лимфоциты | 7 | 18 – 40% |
Моноциты | 5 | 2 – 9% |
Тромбоциты | 189 | 180 – 320 • 1012 /л |
СОЭ | 75 | 1 – 16 мм/ч |
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 99,0 | 120 – 166 г/л |
Эритроциты | 3,39 | 3,5 – 5,0*1012/л |
ЦП | 0,87 | 0,86 – 1,05 |
Лейкоциты | 10,46 | 4,0 – 8,8*109/л |
палочкоядерные | 1 | 1 – 6% |
сегментоядерные | 69 | 45 – 70% |
Эозинофилы | 2 | 0 – 4% |
Лимфоциты | 23 | 18 – 40% |
Моноциты | 4 | 2 – 9% |
Базофилы | 1 | 0 – 1% |
СОЭ | 34 | 1 – 16 мм/ч |
Показатели | Результаты | Норма |
Общий белок | 54,3 г/л | 66-87г/л |
Креатинин | 77,4 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
Амилаза крови | 67,7 г/г/л | 16-30 г/г/л |
Глюкоза | 5,70 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
Мочевина | 2,7 | 2,5 – 8,3 ммоль/л |
Билирубин общий | 9,3 | 8,5 – 20,5 ммоль/л |
K25.1 – Язвенная болезнь желудка с прободением
Пациент, 44 года
Повод к вызову – 09Ж болит живот
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на интенсивную режущую («кинжальную») боль в животе без определенной локализации, разлитого характера, без иррадиации.
Приступ отмечает около 20 минут, возник во время физической нагрузки (подъем тяжести), принял 1 таб. Пенталгина, без эффекта. Тошноту, рвоту, жидкий стул отрицает. Ранее было подобное состояние (2014 г.), лечился в стационаре по поводу перфоративной язвы желудка (оперативно, ушивание язвы). Накануне диспепсических нарушений не отмечал.
Анамнез жизни
ИБС. Язвенная болезнь желудка.
Регулярно лечение не принимает.
Комфортное АД – 130/80
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – возбужден;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – физиологической окраски, влажные, чистые;
Тоны сердца – ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, сухой. Живот – напряжен, болезненный, не участвует в акте дыхания, положительные симптомы раздражения брюшины, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент адекватен, беспокоен, мечется в постели. Положение вынужденное, на боку. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Живот резко болезненный во всех отделах, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Аускультативно перистальтические шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки – в ампуле кишки каловые массы плотной консистенции, коричневого цвета.
| время | 16-15 | 16-30 | Приемный покой |
| ЧДД | 18 | 18 | 18 |
| Пульс | 84 | 82 | 80 |
| ЧСС | 84 | 82 | 80 |
| АД | 140/80 | 140/80 | 140/80 |
| Темп. ºС | 36,6 | ||
| SpO2 | 97 | 97 | 97 |
Глюкоза крови – 8,5 ммоль/л
Электрокардиография
16-20 – Ритм синусовый 84 в минуту. Нарушение реполяризации передней стенки. Признаков острой коронарной патологии нет. Без динамики с прежними ЭКГ.
Источник
Прободная язва желудка или ДПК – протокол оказания помощи на этапе СМП
К25.1 Язва желудка острая с прободением
К26.1 Язва ДПК острая с прободением
Основные клинические симптомы
Прободная язва желудка или ДПК
Фазы развития
Рефлекторная («Абдоминальный шок» – первые 6 часов):
- Резкая «кинжальная боль», в эпигастрии, быстро распространяющаяся по всему животу;
- Живот резко напряжен, «доскообразный», положительный симптом Щёткина-Блюмберга, перкуторно: печеночная тупость отсутствует или сглажена;
- Бледность кожных покровов, тахикардия, тахипноэ.
«Мнимого благополучия» (6-12 часов»):
- Уменьшение болей;
- Сохраняются: дефанс мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга;
- Аускулыпативно: перистальтика снижена, перкуторно: печеночная тупость отсутствует.
«Разлитого перитонита» (после 12 часов):
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Термометрия общая.
При клинической картине разлитого перитонита:
- Объем дополнительных диагностических мероприятий по протоколу «Острый перитонит».
Лечебные мероприятия
- Противошоковое положение с согнутыми в коленных суставах ногами;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
- Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5 – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При клинической картине разлитого перитонита:
- Объем дополнительных лечебных мероприятий по протоколу «Острый перитонит»;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии клинической картины разлитого перитонита:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При клинической картине разлитого перитонита:
- Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый перитонит».
Источник
Прободная язва желудка. Желудочно-кишечное кровотечение. Острая кишечная непроходимость. Ущемленные грыжи. Тромбоз мезентериальных сосудов. Перитонит
Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на:
- характер болевого синдрома: внезапность, интенсивность, продолжительность, локализацию, иррадиацию боли (см. раздел «Острые неосложнённые заболевания органов брюшной полости, почек, мочевыделительной системы»);
- на характер диспепсических расстройств (наличие рвоты, характер стула: частота, наличие патологических примесей).
Помните! Клиническая картина представлена симптомами основного заболевания и его осложнениями. Боль является самым ранним и самым постоянным признаком заболевания.
Острая «кинжальная» боль чаще возникает при перфорации полых органов. Приступообразная боль, чаще возникает при желудочно-кишечной непроходимости.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- эпидемический и пищевой анамнез;
- предшествующие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
- приём ацетилсалициловой кислоты, НПВС и др. препаратов;
- сопутствующую патологию (язвенную болезнь) и др.
Провести полное объективное обследование, описать подробно в «Карте вызова СМП» локальный статус, обратить внимание на:
- вынужденное положение пациента на спине, на боку с приведёнными к животу ногами;
- бледность кожных покровов, акроцианоз, характер налёта на языке, сухость слизистых;
- боль в области живота;
- напряжение мышц брюшной стенки;
- симптомы раздражения брюшины;
- отсутствие печёночной тупости при перкуссии;
- при аускультации кишечные шумы отсутствуют при перитоните, усилены при кишечной непроходимости и др.
Провести пальцевое ректальное обследование.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать локальный статус.
Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, глюкометрия.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Придать пациенту положение, соответствующее тяжести состояния.
Исключить приём жидкостей и лекарственных препаратов внутрь до установления диагноза.
Оксигенотерапия по показаниям по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Провести адекватную инфузионную терапию (см. раздел «Травматический шок»).
Не допустить распространённой ошибки – не купировать острую абдоминальную боль в догоспитальном периоде в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии.
Провести адекватное обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли пациентом и длительности транспортировки.
Дротаверин (Но-шпа) 2 % – 2 мл (40 мг) в/в или
Платифиллин 0,2 %-1 мл (2 мг) п/к или в/м
Лорноксикам 8 мг в/в или
Кеторолак 1 мл (30 мг) в/м или
Налбуфин 1 % – 1 мл (10 мг) вводить 10-20 мг в/в медленно, при необходимости добавить 10 мг в/в медленно.
- Наркотические анальгетики короткого действия по показаниям
Фентанил 0,005% -1 мл в/в.
Не вводить НПВС при подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение.
При многократной рвоте:
- Метаклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в.
При неукротимой рвоте ввести желудочный зонд.
Для коррекции гиповолемии см. программу инфузионной терапии в разделе «Травматический шок».
Выполнить транспортировку пациента на носилках в положении лёжа, при рвоте – в положении на боку.
Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.
Источник
Источник
Источник