Срок инвалидности при удалении желудка
В Российской Федерации заболеваемость раком желудка стоит на 2-м месте среди злокачественных новообразований и на 1-м месте среди опухолей желудочно-кишечного тракта. По частоте инвалидности рак желудка занимает 2-е место после рака молочной железы, а по тяжести инвалидности — 1-е. Среди основных локализаций злокачественных новообразований болйные раком желудка при первичной МСЭ признаются инвалидами I и II групп в 95-97% случаев.
В настоящее время в Российской Федерации принята единая классификация рака основных локализаций, согласно которой различают следующие
стадии рака желудка.I стадия — опухоль размерами до 3 см, распространяющаяся глубже подслизистого слоя. К I стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют. IIA стадия — опухоль размерами более 3 см, распространяющаяся не глубже цодслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.IIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах.IIIA стадия опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка. Возможны спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка, верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с переходом на пищевод или двенадцатиперстную кишку.
Регионарные метастазы отсутствуют.IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.IVA стадия — опухоль любого размера, прорастает в соседние структуры и органы (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка, селезенка, брыжейка поперечной ободочной кишки, печеночно-двенадцатиперстная связка, магистральные сосуды). Регионарные метастазы отсутствуют.IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарных метастазов или опухоль меньшей степени распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными гематогенными либо лимфогенными метастазами.В классификации по системе TNM предусмотрены следующие обозначения:
Т1 — слизистая оболочка, подслизистый слой;
Т2 — мышечный слой, субсерозный слой;
ТЗ — прорастание серозной оболочки;
Т4 — прорастание в соседние структуры.
N1 — перигастральные лимфоузлы не далее 3 см от края опухоли;
N2 — перигастральные лимфоузлы на расстоянии более 3 см от края опухоли или вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.
Регионарными являются лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий.
Локализация процесса в желудке является важным прогностическим критерием. Пятилетняя выживаемость при раках кардиального отдела желудка в 2 раза ниже, чем при раках выходного отдела его. Переход опухоли на пищевод или двенадцатиперстную кишку даже в ранних стадиях процесса после радикального лечения делает прогноз сомнительным.
Анатомическая форма роста опухоли тесно связана с глубиной инвазии стенки желудка. Экзофитные опухоли чаще встречаются в пределах слизистой оболочки желудка, эндофитные в глубжележащих слоях, прорастая всю его стенку. Пятилетняя выживаемость при экзофитных формах роста опухоли в 2 раз выше, чем при эндофитных.
Гистологическое строение опухоли. В настоящее время твердо установлено, что гистологическое строение опухоли, а также степень ее структурной дифференцировки имеют для прогноза заболевания меньшее значение [Василенко В.Х. и др. 1989].Радикальность лечения и его эффективность. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является оперативный метод. В I и II стадиях заболевания при любых формах роста опухоли дистального отдела желудка, не распространяющихся выше его угла, производят субтотальную дистальную резекцию желудка; при распространении выше угла желудка — гастрэктомию. При раках кардиального отдела желудка органосохраняющей операцией является проксимальная резекция желудка, при невозможности ее выполнения — гастрэктомия. В последние годы получило распространение комбинированное и комплексное лечение [Мельников РА. и др., 1983], что существенно повышает показатели 5-летней выживаемости. При III и IVA стадиях применяют комбинированные резекции желудка и гастрэктомию.
В неоперабельных случаях используют лучевой и химиотерапевтический методы лечения, как самостоятельно, так и в комбинации. Неоперабельный рак желудка часто приводит к необходимости выполнения паллиативных операций в виде наложения гастроэнтероанастомоза, гастростомии, еюностомии.
Радикальное лечение больных в I—IIIA стадиях заболевания приводит большую часть их к клиническому излечению (кроме больных в IIIA стадии с распространением опухоли на двенадцатиперстную кишку или пищевод), в IIIБ и IVA стадиях у большинства больных возникают рецидивы или метастазы, сложно поддающиеся лечению. Следовательно, при радикальном лечении больных раком желудка в I—IIIA стадиях клинический и трудовой прогнозы благоприятны, в IIIБ и IVA стадиях — сомнительны, в IVB — неблагоприятны.
Осложнения и последствия
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями радикального лечения больных раком желудка являются несостоятельность швов желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомозов с развитием свищей, абсцессов в брюшной полости, грыж, которые в ряде случаев являются причиной утяжеления инвалидности.
К наиболее частым последствиям оперативного лечения рака желудка относятся синдром малого желудка, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит культи желудка, анастомозит (с последующим исходом в рубцевание), анемия, нарушения функции пищеварения, упадок питания, астенизация нервной системы.
Последствия радикального лечения в значительной степени зависят от объема операции и ее способа.
Субтотальная дистальная резекция желудка с анастомозом по способу Бильрот-I сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и сопровождается наименьшей частотой и степенью выраженности функциональных расстройств. Однако наложение анастомоза этого типа нередко ограничено требованиями абластики.
Значительно чаще накладывают анастомоз по способу Бильрот-II. После этой операции в отдаленном периоде чаще возникают тяжелые нарушения функций желудочно-кишечного тракта и метаболические сдвиги в организме больного, что примерно в 20% случаев приводит к инвалидности или ее утяжелению.
Тяжелые формы расстройств после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Бильрот-I встречаются в несколько раз реже, чем с анастомозом по способу Бильрот-II. При способе Бильрот-I самостоятельное значение в решении вопросов трудоспособности на МСЭ имеют синдром малого желудка, хронический гастрит и анастомозит с исходом в рубцовый стеноз, при способе Бильрот-II — синдром приводящей петли, синдром малого желудка, хронический гастрит культи желудка (при первичном освидетельствовании).
При повторном освидетельствовании на МСЭ в первой группе больных чаще всего отмечаются хронический гастрит культи желудка, анемия, нарушение функции пищеварения, упадок питания. Во второй группе больных — синдром приводящей петли, хронический гастрит культи желудка, анемия, демпинг-синдром. Следует отметить, что демпинг-синдром, гипогликемический синдром средней и тяжелой степени возникают у радикально оперированных больных раком желудка очень редко (в отличие от язвенной болезни) и характеризуются почти полным отсутствием вегетативного компонента. К наиболее частым функциональным расстройствам после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии относятся рефлюкс-эзофагит и регургитация, которые наблюдаются у 80-86% оперированных и нередко носят выраженный характер. Что касается функции пищеварения, снижения массы тела, анемии, астенизации нервной системы, то они встречаются у подавляющего числа больных этой группы.
Комбинированные операции с резекцией смежных органов, желудочно-кишечного тракта часто приводят к выраженному нарушению функции пищеварения и требуют длительной адаптации организма к новым условиям.
Развивающийся астеноневротический синдром характеризуется адинамией, апатией, повышенной утомляемостью, нервно-психиЧескими нарушениями. В проявлении страдания выявляют две формы: соматогенную астению и синдром диэнцефальных нарушений со стойкими сдвигами в психическом состоянии больных. Соматогенная астения характеризуется психическом слабостью, повышенной раздражительностью, плаксивостью, снижением интеллекта. Синдром диэнцефальных нарушении проявляется гипергидрозом, расстройствами терморегуляции, анозом, гипотонией, ортостатическими феноменами, коллаптоидными состояниями, парестезиями, стойкими нарушениями сна и упорными головными болями. Психические нарушения проявляются изменениями особенностей личности, слабодушием, резким сужением круга интересов, заторможенностью и постепенно приобретают стойкий характер. Степени нарушений функций других постгастрорезекционных синдромов указаны в главе «Последствия хирургического лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Критерием ВУТ является постановка диагноза «Рак желудка». При радикальном лечении в ранних стадиях процесса без выраженных последствий ВУТ — в пределах до 10 мес, при IIIБ и IVA стадиях — до 4 мес. В случае отказа от радикального лечения или его невозможности, а также после паллиативных операций ВУТ — до 2 мес.Противопоказанные виды и условия труда.
Больным, оперированным по поводу рака желудка, противопоказаны все виды работ со значительным физическим напряжением, т. е. труд III и IV категорий тяжести;
— все виды работ, препятствующие соблюдению режима питания (частого и дробного);
— работа с токсичными веществами и ионизирующей радиацией, источниками инфракрасного излучения и электромагнитного поля радиочастот, вибрацией;
— монотонный труд с заданными темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела, с частыми наклонами туловища;
— при развитии астеноневротического синдрома труд с выраженным нервно-психическим напряжением (принятие ответственного решения в короткий отрезок времени при поступлении множественной информации).Показания для направления на МСЭ. Направлению на МСЭ подлежат:
— радикально оперированные больные на ранних стадиях без последствий, работающие в противопоказанных видах и условиях труда;
— радикально оперированные больные на ранних стадиях заболевания и при постгастрорезекционных синдромах средней и тяжелой степеней;
— больные после радикального лечения на IIIБ и IVA стадиях заболевания без последствий — в связи с сомнительным прогнозом;
инкурабельные больные и больные после паллиативного лечения — в связи с неблагоприятным прогнозом.Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— рутинные анализы;
— рентгеноскопия желудка;
— фиброгастродуоденоскопия с биопсией;
—УЗИ печени и поджелудочной железы;
— копрограмма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА В 2021 ГОДУ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак желудка I, II стадии (T1,2N0M0) после радикального лечения (при выполнении эндоскопической резекции), без местных и/или общих осложнений.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Рак желудка I, II стадии (T1,2N0M0) после радикального лечения (при хирургическом методе лечения рака желудка) без местных и/или общих осложнений.
2. Гастрэктомия.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак желудка I, II, III стадии (T1,2,3,4N0,1,2,3M0) после радикального, комбинированного или комплексного лечения, наличие местных и/или общих осложнений и последствий лечения.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак желудка IV стадии (T1,2,3,4N,1,2,3M0,1), инкурабельное состояние.
Источник таблицы
ПРИ ПОВТОРНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
При повторном освидетельствовании перспективы установления (продления) инвалидности зависят от: степени нарушенных функций организма после проведенного лечения, наличия ремиссии или возникновения рецидивов, метастазов, осложнений, продолженного роста опухоли после радикального лечения, а также с учетом проводимого лечения в течение пяти лет.
Обычно (как правило) подходы при повторном освидетельствовании следующие.
Инвалидность не устанавливается в случае, если:
– в ходе предшествующего освидетельствования больному устанавливалась инвалидность 3-й группы и у него не имеется: рецидивов, метастазов опухоли, инвалидизирующих последствий проведенного противоопухолевого лечения, сопутствующей инвалидизирующей патологии (при условии истечения срока в 5 лет с начала лечения онкопатологии).
Инвалидность 3-й группы устанавливается:
1. В случае, если ходе предшествующего освидетельствования больному устанавливалась инвалидность 2-й группы и у него не имеется: рецидивов, метастазов опухоли, инвалидизирующих последствий проведенного противоопухолевого лечения, сопутствующей инвалидизирующей патологии.
2. В случае наличия стойкого умеренно выраженного нарушения функции организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается:
1. В случае появления с момента предыдущего освидетельствования рецидивов (метастазов) опухоли (если ранее больному устанавливалась инвалидность 3-й или 2-й группы) – при условии отсутствия стойких значительно выраженных нарушений функций организма.
2. В случае наличия у больного последствий проведенного противоопухолевого лечения и/или сопутствующей патологии, приводящих к стойкому выраженному нарушению функций организма.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Терминальное, инкурабельное состояние, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, уходе, надзоре.
2. Стойкое значительно выраженное нарушение функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ В 2021 ГОДУ
Категория “ребенок-инвалид” не устанавливается:
– после завершения лечения и достижения стойкой ремиссии (5 лет и более) с благоприятным онкопрогнозом.
Категория “ребенок-инвалид” устанавливается:
– при первичном освидетельствовании с любым видом и формой злокачественного новообразования на весь период лечения.
Согласно пункту 16а) приложения к Постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) “О порядке и условиях признания лица инвалидом”:
16. Категория “ребенок-инвалид” сроком на 5 лет устанавливается:
а) при первичном освидетельствовании детей в случае выявления злокачественного новообразования, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник
Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.
До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.
Показания для операции удаления желудка при раке
Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.
Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.
Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.
Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.
Как удаляют желудок при раке?
Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.
Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:
- Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
- В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
- При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
- К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.
Какой оперативный доступ при удалении лучше
Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.
Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.
Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.
Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».
Этапы удаления желудка
Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.
- Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
- Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
- Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.
Восстановление после операции
Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.
Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.
Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.
Осложнения после операции при раке
Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.
Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.
Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.
Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.
Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.
Реабилитация после удаления желудка при раке
Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.
Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.
Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.
Прогноз после удаления желудка
Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.
Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.
Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
- Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
- Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
- Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
- Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
- Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
- Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.
Источник