Склерозирование вен пищевода желудка

Склеротерапия вен пищевода — малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, во время которого в вену или окружающие ткани вводят специальное вещество — склерозант. Оно вызывает воспаление с последующим формированием фиброзной ткани, в результате чего ток крови по пораженному сосуду прекращается. Эту процедуру применяют при варикозно расширенных венах пищевода — для профилактики и остановки кровотечения.

В зависимости от того, в какое место вводят склерозант, выделяют две разновидности склеротерапии вен пищевода:

• Интравазальная — введение препарата в просвет сосуда через слизистую оболочку пищевода с помощью длинной иглы. Стенка вены воспаляется, в ней развивается отек, в просвете формируется тромб. Впоследствии просвет вены облитерируется фиброзной тканью.
• Паравазальная — введение препарата в окружающие ткани. При этом, за счет воспаления и отека, вена сдавливается извне. Через несколько дней активируется склеротический процесс, и развивается фиброз.

Причины варикозного расширения вен пищевода и осложнения этого состояния

Варикозное расширение вен пищевода формируется в результате повышения давления в воротной вене (портальной гипертензии) при заболеваниях печени. Чаще всего причиной становится цирроз, вызванный вирусными гепатитами или хроническим чрезмерным употреблением алкоголя. Реже возникает портальная гипертензия, связанная с тромбозом воротной и печеночных вен, паразитарными инфекциями, очаговой узловой гиперплазией и др.

Кровь в печень в норме поступает по двум сосудам: воротной вене (от кишечника) и печеночной артерии (из аорты). Когда давление в воротной вене повышается, кровь из нее начинает сбрасываться в систему верхней и нижней полой вены через особые сообщения — портокавальные анастомозы. Один из них находится в стенке нижней части пищевода. Когда давление повышается очень сильно, вены пищевода растягиваются, происходит их варикозное расширение. Это грозит опасным для жизни осложнением — кровотечением:

• При остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода погибает примерно половина пациентов.
• 20% пациентов погибают в течение 6 недель после острого кровотечения от осложнений.
• При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода летальность достигает 4–8%.

Развитию кровотечения способствуют факторы, которые могут вызвать повреждение слизистой оболочки и находящихся под ней расширенных вен: многократная рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс (состояние, когда кислое содержимое желудка попадает в пищевод), язвенная болезнь, грубая пища, интенсивные физические нагрузки.

Существует много методов профилактики и устранения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Ни один из них не является идеальным. Даже в случаях, когда кровотечение удалось остановить, позже оно рецидивирует у 50–90% пациентов.

Показания к проведению процедуры

Склеротерапия — «золотой стандарт» остановки острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, ее часто применяют в качестве лечения первой линии. Также данную процедуру можно применять в профилактических целях. Она особенно предпочтительна в случаях, когда не удается выполнить лигирование варикозных вен с помощью латексных колец, если пациент не может перенести хирургическое вмешательство.

Применение склерозантов лучше всего подходит в следующих случаях:

• При небольших варикозно расширенных венах. В противном случае приходится увеличивать объем склерозанта, и из-за этого повышается риск осложнений.
• Когда расширенные вены находятся непосредственно в месте перехода пищевода в желудок. Здесь расположена круговая мышца — кардиальный сфинктер. За сет нее в просвете органа имеется сужение, а слизистая оболочка собирается в складки -из-за характерного внешнего вида врачи-эндоскописты называют это место «розеткой кардии». Если же варикозно расширенные участки находятся ниже, в области дна желудка, то остановить кровотечение с помощью склеротерапии будет намного сложнее. В данном случае предпочтительны другие методики.

За счет того что склеротерапия является малоинвазвной процедурой и проводится эндоскопически, не требует разрезов, она хорошо переносится большинством пациентов и сопровождается небольшими рисками. Однако, врач, который выполняет данную манипуляцию, должен иметь опыт и хорошо владеть этой техникой. В клинике Медицина 24/7 вмешательство выполняют ведущие специалисты с применением современного эндоскопического оборудования высокого разрешения. Мы работаем круглосуточно, наши врачи готовы оказать помощь как в плановом порядке, так и экстренно.

Подготовка

Перед вмешательством проводят обследование: гастроскопию, которая помогает обнаружить расширенные вены и источник кровотечения, анализы крови, УЗИ, КТ, МРТ печени, селезенки. Хирург, который будет выполнять манипуляцию, должен проконсультироваться с лечащим врачом-гастроэнтерологом или гепатологом.

Во время предварительной консультации пациент должен сообщить врачу о своих хронических сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, лекарственных препаратах, которые он постоянно принимает.

Полноценное предоперационное обследование возможно только в случаях, когда склеротерапия проводится в плановом порядке. В экстренных ситуациях необходимо ограничиться минимумом, чтобы как можно быстрее оказать помощь с минимальными рисками. Нельзя терять времени, речь идет о спасении жизни пациента.

Как проводится склерозирование вен пищевода?

Склеротерапию варикозно расширенных вен пищевода проводят в состоянии легкого наркоза — седации, поэтому пациент не чувствует во время нее боли и дискомфорта. Внешне процедура напоминает диагностическую гастроскопию.

Врач вводит фиброгастроскоп, осматривает слизистую оболочку, находит варикозно расширенные вены и источник кровотечения. Для того чтобы обеспечить врачу достаточный обзор и безопасное введение склерозанта, необходимо использовать эндоскоп с широким просветом канала или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важное условие, если нужно справиться с острым кровотечением.

Склеротерапию варикозно расширенных вен пищевода нужно проводить стерильными иглами в асептических условиях. Перед инъекциями слизистую оболочку орошают раствором антисептика.

Для интравазальной склеротерапии обычно используют раствор тетрадецилсульфата натрия (тромбовар), этоксисклерола или другие препараты. В расширенную вену вводят 5–10 мл склерозанта и сдавливают ее — за счет этого формируется тромб. Во время одной манипуляции можно склерозировать не больше двух вен, так как в противном случае возрастает риск усиления застоя крови в варикозно расширенных венах.

Для паравазальной склеротерапии чаще всего применяют 0,5% раствор этоксисклерола. Его вводят по обе стороны от расширенной вены, тем самым вызывая отек окружающих тканей и сдавление сосуда. Выполняют 15–20 инъекций, во время каждой из них вводят по 3–4 мл препарата.

После процедуры врач проводит контрольный осмотр слизистой оболочки. Если всё прошло успешно, то она выглядит отечной, и варикозные вены на ней не определяются. Может выявляться небольшое подтекание крови из мест, куда вводилась игла — оно останавливается самостоятельно и не требует никаких дополнительных мер.

Результат лечения

Склеротерапия вен пищевода помогает остановить кровотечение в 78–88% случаев, однако, в будущем оно может рецидивировать. У 6% пациентов процедура оказывается неэффективной, в таких случаях требуются другие виды лечения. Успех манипуляции сильно зависит от опыта и уровня мастерства врача.

При плановой склеротерапии, когда кровотечения нет, также зачастую удается добиться нужного эффекта — расширенные вены перестают визуализироваться. Но 30–40% вен в течение года снова расширяются, поэтому требуются дополнительные процедуры. Обычно вмешательство повторяют через 5 дней, 1 и 3 месяца. В среднем в год требуется 4–5 сеансов склеротерапии.

Восстановительный период

После процедуры за состоянием пациента наблюдают в течение некоторого времени, так как есть небольшой риск развития некоторых осложнений. Через 6–8 часов разрешают пить, принимать мягкую пищу.

В течение некоторого времени после процедуры могут беспокоить боли. Их снимают с помощью обычных обезболивающих препаратов.

Впоследствии, через каждые 6 месяцев, пациента приглашают в клинику на контрольные осмотры. При необходимости процедуру повторяют.

Возможные осложнения

На риск развития осложнений при склеротерапии вен пищевода влияют следующие факторы:

• опыт хирурга;
• место инъекции склерозанта: при паравазальном введении риск осложнений выше;
• объем введенного склерозанта;
• состояние функции печени;
• показания к проведению процедуры: при повторной плановой склеротерапии риски выше, чем при экстренной, выполняемой для остановки кровотечения.

Из побочных эффектов возможны боли в грудной клетке, повышение температуры тела, проблемы с глотанием. Эти симптомы проходят через несколько дней. Если они сохраняются длительно, усиливаются — нужно обратиться к врачу.

У некоторых пациентов повторно развивается кровотечение. Его причиной могут быть оставшиеся расширенные вены или глубокие язвы. В первом случае склеротерапию проводят повторно, а во втором обычно назначают медикаментозную терапию. У некоторых пациентов развиваются аллергические реакции в ответ на введение склерозанта.

В 2–10% случаев происходит образование стриктур — сужения пищевода. Это происходит из-за воспалительного процесса (химический эзофагит), заброса кислого содержимого желудка в пищевод, изъязвления. В большинстве случаев с этой проблемой удается справиться с помощью дилатации — расширения пищевода специальным эндоскопическим инструментом.

В 0,5% случаев происходит перфорация — образование в стенке органа сквозного отверстия. Причина этого осложнения — прогрессирование язвенного процесса. Оно развивается в течение 5–7 дней.

Осложнения со стороны органов грудной клетки включают боли, медиастинит (воспалительный процесс в средостении), аспирационную пневмонию (в результате заброса содержимого пищевода и желудка в легкие). Также возможен тромбоз воротной вены.

Как и во время любой инвазивной процедуры, есть риск развития инфекции. После склеротерапии нарастает варикозное расширение вен прямой кишки, желудка, брюшной стенки.

Другие осложнения встречаются редко.

Ведущие врачи в клинике Медицина 24/7 оценят состояние пациента, назначат методы диагностики, которые необходимы в конкретном случае, подберут оптимальный вариант лечения варикозного расширения вен пищевода и выполнят процедуру максимально эффективно, с минимальными рисками. Мы работаем круглосуточно — вы можете обратиться за помощью в нашу клинику в любое время.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.