Складки желудка не изменены

Полный текст статьи:

Различные состояния, в основе которых лежат пролиферативные, воспалительные и инфильтративные процессы, связаны с появлением крупных или гигантских складок желудка [1,2]. При всех этих состояниях внешний вид складок сходен, несмотря на первичное вовлечения слизистой оболочки, подслизистого слоя или их обоих при каждой конкретной патологии. Таким образом, причина увеличения складок не может быть определена только путем внешнего осмотра.

Определение

Термин “Болезнь Менетрие” часто применяется к любому состоянию при котором размер складок желудка увеличен [3-6]. Это неточное определение ведет к возникновению путаницы в литературе и не позволяет провести различие между гиперплазией (увеличением числа клеток, что имеет место при болезни Менетрие и синдроме Золлингера-Эллисона) и гипертрофией (увеличение массы клетки или органа, что так же наблюдается при некоторых состояниях) [7]. Наилучшим способом классификации состояний связанных с увеличением складок желудка является разделение их на две больших категории:

• Гиперпластические гастропатии
• Увеличение складок желудка связанное с другими причинами

Гиперпластическая гастропатия

Гиперпластическая гастропатия относится к состояниям ограниченным телом и дном желудка и связанным с избыточным количеством эпителиальных клеток слизистой оболочки [8]. Выделяют два основных типа данной патологии:

• Эпителиальная гиперплазия захватывающая поверхностные и фовеолярные клетки слизистой (фовеолярная гиперплазия); кислотопродуцирующие клетки могут быть в нормальном или атрофированном состоянии. Это характерные изменения для болезни Менетрие.
• Увеличение количества париетальных без изменений в поверхностных и фовеолярных клеток слизистой. Эти изменения наблюдаются при синдроме Золингера-Элисона.

Смешанный тип гиперпластической гастропатии, при котором как слизь продуцирующие так и кислотопродуцирующие клетки дают картину гиперплазии, может так же наблюдаться при таких состояниях как лимфоцитарный и Нр ассоциированный гастрит.

Большинство пациентов, у которых при эндоскопическом исследовании выявляются увеличенные складки желудка, не имеют болезни Менетрие. В одном исследовании, например, петлевая эндоскопическая биопсия выполнялась у 52 пациентов с большими желудочными складками (больше 1 см шириной и сохраняющиеся при инсуфляции воздуха) [9]. Основными находками были:

• Хронический гастрит/лимфоидная гиперплазия – 40 %
• Доброкачественные опухоли – 16 %
• Рак желудка – 12 %
• Синдром Золлингера-Эллисона – 10 %
• Болезнь Менетрие – 8 %

Болезнь Менетрие

Менетрие описал два типа нарушений ассоциированных с полиповидными разрастаниями в желудке, которые он попытался связать с карциномой желудка [10].

• Первый (называемый “polyadenomes polypeux”) состоит из множественных не сливающихся полипов желудка, которые в настоящее время классифицируются как гиперпластические полипы [11].
• Второй (который он назвал полиаденоматозом Менетрие, или множественными простыневидными (sheet-like) аденомами) является новым типом ассоциированным с фовеолярной гиперплазией и должен по закону носить его имя [8].

Патогенез

Патогенез болезни Менетрие не вполне понятен, но может реализовываться через трансформирующий фактора роста альфа (TGF-alpha). TGF-alpha усиливает продукцию желудком слизи и ингибирует секрецию кислоты [12-14]. Уровень TGF-alpha в клетках слизистой желудка у пациентов с болезнью Менетрие значительно увеличен [12]. Роль TGF-alpha дополнительно подтверждается при исследовании на мышах в котором гиперпродукция TGF-alpha связанна со значительной гиперплазией слизь продуцирующих клеток желудка, сравнимой с таковой обнаруживаемой у людей с болезнью Менетрие [12]. Эти мыши так же имели сниженную базальную и гистамин стимулированную секрецию кислоты, сходную с наблюдаемой у людей с болезнью Менетрие [12,13,15]. TGF-alpha может оказывать свой эффект путем связывания с эпидермальными рецепторами фактора роста. Это было предположено на основании сообщения о пациенте с наступившим клиническим улучшением после лечения моноклональными антителами, направленными против эпидермальных рецепторов фактора роста [16]. Сходную связь с цитомеголовирусной инфекцией наблюдается при так называемой детской болезни Менетрие. Ее механизм может так же реализовываться через TGF-alpha [17]. Однако при различных видах воспаления и регенеративного ответа в желудке могут так же наблюдаться увеличения фовеолярного TGF-alpha, демонстрируя, что эти находки могут быть неспецифичными [18]. В дополнение к этому, данная патология может быть примером неправильного использования термина болезнь Менетрие к другим формам гипертрофической гастропатии.

Клиническая манифестация

Пациенты с болезнью Менетрие могут иметь различные клинические симптомы, включая эпигастральную боль, значительную потерю веса, тошноту, рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, диарею и гастроэнтеропатию с потерей белка [4,5,19,20]. В одном исследовании включавшим 40 пациентов без морфологического подтверждения болезни Менетрие, основными жалобами были:

• Боль в эпигастрии – 65 %
• Астения – 60 %
• Анорексия – 45 %
• Потеря веса – 45 %
• Отек – 38 %
• Рвота – 38 %

В дополнение к этому примерно 80 % пациентов имели гипоальбуминенмию и увеличенную кишечную потерю белка. В других исследованиях, гипоальбуминемия присутствовала у 20-100 % пациентов, но ее наличие не служит отличительным признаком болезни Менетрие от других причин увеличения складок желудка, кроме синдрома Золлингера-Эллисона [4,5,19,21,22]. Базальная и стимулированная желудочная секреция соляной кислоты при болезни Менетрие обычно снижена или нормальная, но варьирует в зависимости от стадии заболевания [4,19,22,23]. Может присутствовать незначительное и среднее повышение концентрации гастрина в сыворотки крови [24]. Дополнительные клинические и лабораторные данные сходны с таковыми при других формах гастроэнтеропатий с потерей белка.

Диагноз

Диагноз болезни Менетрие выставляется на основе выявления экстремальной степени фовеолярной гиперплазии с атрофией желез при биопсии у пациента со значительным увеличением складок желудка наблюдаемым при эндоскопическом исследовании или рентгенографии с барием. Биопсия “на всю толщу” или петлевая биопсия обычно необходима [3,22]. Увеличенные складки ограничены телом и дном желудка. Складки обычно увеличены симметрично, хотя редко может встречаться асимметричное “полиповидное” увеличение.

Лечение

Множество медикаментов (включая антациды, антихолинергические препараты, преднизолон, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы и простогландины) используются в лечении пациентов с болезнью Менетрие, но стабильная эффективность не одного из них не доказана [20,21,25]. Одним исключением может быть лечение направленное на эрадикацию Нр, однако, такие пациенты, возможно, имеют гастрит ассоциированный с Нр как причину увеличения складок желудка (смотри ниже). На основе результатов лечения пациента с болезнью Менетрие сообщают об эффективности октреотида (100 мг подкожно 2 раза в сутки) в уменьшении энтеральной потери белка [26]. Другое подобное сообщение свидетельствует об улучшении после лечения моноклональными антителами направленными против эпидермальных рецепторов фактора роста [16]. Хирургическое лечение оправдано для пациентов с некупируемой болью, гипоальбуминемией с отеком, кровотечением, обструкцией привратника и у тех пациентов, у которых злокачественное поражение не может быть [4,22]. Боль часто облегчается и гипоальбуминемия корригируется после резекции желудка. Хотя субтотальная гастрэктомия является наиболее часто используемой операцией, тотальная гастрэктомия так же оправдана т.к. эта операция позволяет удалить всю патологическую слизистую и предупредить развитие рака желудка (смотри ниже) [22]. В дополнении к этому, большинство смертей в послеоперационный период имеет место у пациентов перенесших субтотальную гастрэктомию. Многие из этих смертей связанны с недостаточностью анастомоза, что, возможно, отражает сложность создания крепкого анастомоза между нормальной и гиперплазированной слизистой [22].

Прогноз

Естественное течение болезни Менетрие не вполне изучено. Симптомы могут существовать в течение десятилетий [4,5,19]. Имеются разрозненные сообщения о прогрессировании болезни Менетрие в атрофию слизистой оболочки желудка через 4-8 лет заболевания с возращением концентрации альбумина сыворотки к нормальным цифрам [23,27,28]. Однако, в свете современных воззрений, по крайне мере часть из этих пациентов, возможно, имели гастрит ассоциированный с Нр, а не болезнь Менетрие. Риск развития рака желудка у пациентов с болезнью Менетрие не вполне ясен и по разным оценкам варьирует от 2 до 15 % [4,6,19,22,29]. Одним из возможных объяснений такого разброса в цифрах – неточная диагностика болезни Менетрие во многих случаях, когда это состояние было ассоциировано с карциномой желудка. Существует только небольшое количество сообщений о болезни Менетрие предшествующей раку желудка на один или более лет [6,22,29]. Гипотеза, что риск развития карциномы при болезни Менетрие ниже, чем считалась ранее возникла после наблюдения 43 пациентов с данным заболеванием у которых в течение 10 лет не было выявлено ни одного случая рака [5]. Другие сообщения свидетельствуют, что сепсис и сосудистые тромбоэмболические осложнения могут являться большей угрозой для пациентов с болезнью Менетрие, чем злокачественная трансформация [5,22].

Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона (гиперсекреция гастрина из-за развития гастриномы) является гиперпластической гастропатией вовлекающей тело и дно желудка. Гиперплазируются (в отличие от болезни Менетрие) париетальные клетки, что приводит к гиперсекреции гастрина и кислоты. Увеличенные складки желудка связанные с другими заболеваниями Увеличенные складки желудка так же описаны при других состояниях включая гастрит ассоциированный с Нр и неоплазию.

Helicobacter pylori

Острый ассоциированный с Нр гастрит может вызывать выраженное воспаление и увеличение складок желудка, которые даже могут иметь вид сходный с таковым при злокачественных заболеваниях. При хроническом Нр ассоциированном гастрите может так же наблюдаться увеличение складок желудка симулирующее болезнь Менетрие [30,31]. Несколько сообщений указывают на обнаружение увеличенных складок желудка в его дне и теле с железистой гиперплазией, гиперсекрецией и с наличием или отсутствием гипоальбыминемии у пациентов без синдрома Золлингера-Эллисона [19,32-34]. В прошлом эти случаи относили к гастриту с гипертрофией желез [35], гипертрофической гиперсекреторной гастропатии [34,36], и болезни Schindler [37]. Однако существуют два наблюдения указывающих на роль играемую Helicobacter pylori в развитии данной патологии:

• Обследование опубликованных микрофотографий этих пациентов показали, что буквально все они имели гастрит соответствующий вызванному Нр инфекцией [34].
• В одном исследовании, 18 из 32 пациентов с утолщенными складками желудка были инфицированы Нр [38]. Анти Нр терапия вела к нормализации размеров складок желудка. Подобные находки были описаны и в других сообщениях [39,40]. Заслуживает упоминания факт, что в двух из этих сообщений [38,39], термин “болезнь Менетрие” неоправданно применялся для обозначения состояния связанного с увеличенными складками желудка.

Неоплазия

Неопластические заболевания, в особенности лимфома, аденокарцинома и карцинойдные опухоли должны быть исключены у пациентов с увеличением складок желудка [9].

Другие причины

Различные другие заболевания могут быть связанны с увеличением складок желудка включая лимфоцитарный гастрит (который может быть в некоторых случаях ассоциированным с Нр [35]), саркоидоз, эозинофильный гастроэнтерит и синдром Cronkhite-Canada [41].