Ситуационная задача на тему язвенная болезнь желудка с ответами

№ 1 ПациенткаН., 28 лет, поступила в клинику с жалобамина посто­янные боли в эпигастральнойобласти, усиливающиеся натощак,ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту,снижение аппетита и потерю веса около4 кг за последние 1,5-2 месяца. Считаетсебя больной около 10 лет, когда впервыепоявились боли в подложеч­нойобласти, без четкой связи с приемомпищи, тошнота, позывы к рвоте, периодическиизжога после погрешностей в диете.Боли несколько облегчались послеприема соды или щелочной мине­ральнойводы. В поликлинике по месту жительствапроведено рентгенологическоеисследование желудка, при которомбыло вы­явлено следующее: натощакзначительное количество жидкости,утолщение складок, живая перистальтика,луковица 12-перстной кишки не изменена.Лечилась амбулаторно гастроцепином,но-шпой, с кратковременным эффектом.В дальнейшем боли возоб­новлялисьпосле нарушения диеты (острое, жареное,жирное), чет­кой сезонности обостренийне было. Настоящее обострение околодвух месяцев, когда после нарушениядиеты (съела грибную солян­ку)возобновились боли в подложечнойобласти, появились изжога, отрыжкакислым, в дальнейшем присоединилисьтошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит,потеряла в весе за время обостренияоколо 4 кг. Прием нопшы не принесоблегчения. Поступила в клинику дляобследования и лечения.

Приосмотресостояниеудовлетворительное. Питание несколь­коснижено. Дыхание везикулярное, тонысердца ясные, рит­мичные. АД – 110/70 ммрт. ст., пульс – 68 в минуту. При пальпацииживот мягкий, болезненный в эпигастральнойи пилородуоденальной областях, печень,селезенка не увеличены.

Вобщеманализе крови: эритроциты- 4,3 млн, гемоглобин -12,7 гр%, лейкоциты- 6,7 тыс., формула крови без особенностей,СОЭ – 11 мм/ч.

Анализкала наскрытую кровь отрицательный.

ПрирН-метрии:базальнаясекреция 1,5, после стимуляции 1,2.

ПриЭГДС:пищеводбез изменений, кардия смыкаетсяполностью. Слизистая желудкагиперемирована, в желудке натощакмного прозрачной жидкости и слизи.Складки слизистой резко утолщены,извиты, в антральном отделе подслизистыекровоиз­лияния и плоские эрозии.Луковица 12-перстной кишки не изме­нена.Взята биопсия из антрального отделажелудка: гиперплазия слизистой,базальная мембрана не изменена, местамиимеются скопления лимфоидных элементов,а также очаги кишечной ги­перплазии.Множество Helicobacterpyloriнаповерхности и в глубине ямок.

Дайте письменныеответы на следующие вопросы.

• Проведитедиагностический поиск.

• После 2-го этападиагностического поиска сформулируйтепред­варительный диагноз.

• Определитеплан обследования и необходимостьпроведения до­полнительныхисследований.

• Сформулируйтеклинический диагноз и укажитедиагностические критерии.

• Назначьтелечение и обоснуйте его.

На1-мэтапе диагностическогопоиска при анализе жалоб может бытьполучено первоначальное представлениео характере пора­жения желудка или12-перстной кишки. Имеющиеся жалобыможно расценить как язвенноподобнуюдиспепсию, которая мо­жет бытьхарактерна как для язвенной болезни12-перстной кишки, так и для хроническогогастрита с повышенной секре­торнойфункцией.

В анамнезе имеютсяуказания на выявленные в прошломповы­шенные цифры желудочнойсекреции, а при гастродуоденоскопии-на признаки хронического эрозивногогастрита.

На2-мэтапе диагностическогопоиска наличие разлитой болез­ненностив эпигастральной и пилородуоденальнойобластях не проти­воречит первоначальнойдиагностической концепции.

На3-мэтапе диагностическогопоиска в анализах крови существен­нойпатологии не отмечается, обращает насебя внимание повьппение секреторнойфункции желудка при рН-метрии. Иконечно, основные данные, позволяющиепоставить окончательный диагноз, -эзофагога-стродуоденоскопия сприцельной биопсией, исключающиеязвенное и раковое поражение желудка,о котором никогда нельзя забывать. Тоесть ЭГДС позволила выявить гиперплазиюскладок слизистой, ги­перемиюслизистой, являющиеся внешнимипризнаками хронического гастрита.Гистологическое исследование слизистойподтверждает наличие хроническогогастрита В (хеликобактерный гастрит)с утол­щением складок слизистой,признаками текущего воспаления иотсутствием изменений со стороныбазальной мембраны. ОбнаружениеHelicobacterpyloriнаповерхности в глубине ямок такжеподтверждает диагноз хроническогогастрита В. Высокий уровень желудочнойсекре­ции, в частности повышениебазальной секреции, соответствуетданно­му состоянию.

Такимобразом, можно сформулироватьокончательный диагноз:«Хроническийантральный гастрит В в фазе обострения».

Лечение включаетдиетические рекомендации (стол № 1),этиоло­гическую (антихеликобактерную)и симптоматическую терапию.

Антихеликобактернаятерапия: 7-дневная схема – омепразол(зе-роцид, омизак и другие аналоги) 20мг 2 раза в день + кларитроми-цин (клацид)250 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол)500 мг 2 раза в день.

После завершенияантихеликобактерной терапии следуетпро­должить прием антисекреторныхпрепаратов (омепразол) в тече­ниене менее 2 недель.

Для купированиядискинетических симптомов (тошнота,изжо­га) целесообразно назначитьмотилиум по 1 таблетке 3 раза в день втечение 10 дней, при недостаточнойэффективности блокаторов кислотности(если изжога остается) возможноназначение анта-цидных препаратов(маалокс, альмагель) – коротким курсомдо ку­пирования симптомов.

Показанодинамическое наблюдение, повторныйтест на опреде­ление Helicobacterpyloriнеменее чем через 4 недели после завер­шениякурса эрадикации.

№ 2 ПациентД., 65 лет, предъявляет жалобы напостоянные ноющие боли и тяжесть вподложечной области, неприятный вкусво рту, снижение аппетита, тошноту,отрыжку воздухом, иногда тухлым,неустойчивый стул (до трех раз в сутки),взду­тие живота, слабость, недомогание,похудание на 3 кг за послед­ние двамесяца.

Болен в течение10 лет, когда впервые появились чувствотя­жести в верхней половине живота,отрыжка воздухом, неустой­чивыйстул. Дискомфорт в верхней половинеживота, неустой­чивый стул возникалипериодически, чаще были связаны снару­шением диеты (жирная, жаренаяпища, прием алкоголя) и прохо­диличерез некоторое время самостоятельно.К врачам не обра­щался, не лечился.В последние пять лет диспептическиерас­стройства стали беспокоитьчаще. В поликлинике по месту жи­тельствапри исследовании желудочногосодержимого, со слов па­циента, быливыявлены признаки снижения секреторнойфункции желудка. ЭГДС не проводилась.Лечился но-шпой, ферментными препаратами(мезим-форте, фестал), с кратковременнымположи­тельным эффектом. Настоящееухудшение самочувствия отмечает втечение последних двух месяцев, когдастали нарастать диспепти­ческиеявления, похудел на 3 кг.

Приосмотресостояниеудовлетворительное. Кожные покровыи видимые слизистые бледноваты, атрофияи сглаженность сосоч­ков языка,отпечатки зубов на боковой поверхностиязыка, ангулярный стоматит. В легкихдыхание везикулярное, хрипов нет. Тонысердца ясные, ритмичные. АД – 130/80 ммрт. ст. Пульс -68 в минуту, ритмичный.Живот умеренно вздут, при пальпацииразлитая болезненность в эпигастральнойобласти, печень и селе­зенка неувеличены.

Вобщеманализе крови: эритроциты- 5,3 млн, гемоглобин -11,5 гр%, лейкоциты- 6, 2 тыс., цветной показатель – 0,98,форму­ла крови без особенностей,СОЭ – 12 мм/ч.

Приисследованиикала пробас бензидином отрицательная. ПрирН-метрии:базальнаясекреция 4,5, после стимуляции 3,0.Гастродуоденоскопия:пищеводне изменен, в желудке неболь­шоеколичество жидкости, складки слизистойсглажены, слизистая желудка бледная,атрофичная. Взята биопсия слизистойиз тела же­лудка (атрофия железистогоэпителия, признаки кишечной метаплазии,минимальные признаки воспаления,Helicobacterpyloriиантитела к Helicobacterpyloriнеобнаружены).

Дайте письменныеответы на следующие вопросы.

• Проведитедиагностический поиск.

• После 2-го этападиагностического поиска сформулируйтепред­варительный диагноз.

• Составьте планобследования. Укажите, какиедополнительные исследования необходимопровести для постановки диагноза.

• Сформулируйтеклинический диагноз. Укажитедиагностические критерии.

• Назначьтелечение и обоснуйте его.

На1-мэтапе диагностическогопоиска при анализе жалоб можно выделитьнесколько синдромов, в частностиболевой (боли и тя­жесть в подложечнойобласти), желудочной и кишечнойдиспепсии (отрыжка тухлым, тошнота,диарея), которые патогномоничны дляхронического гастрита со сниженнойсекреторной функцией. Вари­анттечения доброкачественный (большаядлительность заболева­ния, сохраненнаяработоспособность). Обращает на себявнимание отсутствие сезонностиобострения, что тоже является характернымдля хронического гастрита. Однако,учитывая малую специфич­ность данных1-го этапа, их достоверность дляпостановки оконча­тельного диагнозаотносительно невысока.

На2-мэтапе диагностическогопоиска обращают на себя внима­ниебледность кожных покровов и видимыхслизистых, отпечатки зубов на боковойповерхности языка, атрофия и сглаженностьего сосочков, ангулярный стоматит -симптомы гиповитаминоза (В и С) и,возможно, анемии. Разлитая болезненностьпри пальпа­ции живота в эпигастральнойобласти свидетельствует об обостре­ниизаболевания, хотя и эта информациямалоспецифична.

Постановкаокончательного диагноза возможнатолько с учетом данных 3-гоэтапа диагностическогопоиска.

Ванализах крови обращает на себявнимание умеренная гипер-хромнаяанемия (гемоглобин – 11,5 гр%, цветовойпоказатель -0,98), возможно развитиеВ12-дефицитнойанемии. При рН-метрии выявлены низкиепоказатели желудочной секреции, чтоявляется главным признаком данноговарианта гастрита. При хроническомгастрите с секреторной недостаточностьюпроисходит и сближение уровнейбазальной и субмаксимальнойкислотообразующей про­дукции.Характер изменения слизистой желудкавыявляется при проведении ЭГДС, прикоторой отмечены бледность иистончен-ность слизистой оболочкижелудка, сглаженность складок, чтоможно расценивать как проявлениехронического атрофического гастрита.Однако гастроскопия не являетсяабсолютно точным ме­тодом. Окончательнаядиагностика гастрита возможна толькос учетом данных биопсии и морфологическойоценки изменений слизистой оболочкижелудка. Данные биопсии: «В биоптатеобна­ружены атрофия желез и явлениякишечной метаплазии, при этом невыявляются Helicobacterpyloriиантитела к Helicobacterpylorb.

Таким образом, вданном случае речь идет о хроническомгаст­рите типа А (аутоиммунном) сосниженной секреторной функцией в фазеобострения.

Лечение: стол №1.

Заместительнаятерапия: препараты, усиливающиесекрецию соляной кислоты (настойкатравы горькой полыни, сок подорожни­каили плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза всутки.). Для защиты сли­зистой оболочкиследует назначить отвар семян льна,белую глину. Для коррекции возможныхнарушений кишечного пищеварения-фестал, дигестал, панзинорм-форте,панкреатин по 1 таблетке 3 ра­за вдень во время еды. Необходимо назначениевитамина В12

№ 3 ПациентВ., 28 лет, поступил в клинику с жалобамина однократную необильную рвотукровью.

Из анамнезаизвестно, что примерно с 20 летпериодически на­блюдались ноющиеболи в эпигастрии, усиливающиеся послепри­ема пищи. Ночных и голодных болейникогда не было. Обостре­ния отмечалисьпочти ежегодно, независимо от временигода. При гастродуоденоскопии выявлялисьпризнаки хронического гастри­та.Обострения заканчивались самостоятельночерез 2-3 недели после соблюдения диетыи приема но-шпы и альмагеля. В деньгоспитализации через 2-3 часа послеобеда (ел острую, горячую пищу, пилвино) внезапно появились тошнота ирвота сначала же­лудочным содержимым,а затем небольшим количеством алойкрови.

Приосмотресостояниеудовлетворительное. Пациент немногобледен. Дыхание везикулярное, хриповнет. Тоны сердца ясные, пульс – 80 вминуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий,умерен­но болезненный в пилородуоденальнойобласти, печень и селезенка не увеличены.Стул нормальный.

Вобщеманализе крови: гемоглобин-13,8 гр%, гематокрит – 47%.

ПриэкстреннойЭГДС: слизистаяпищевода не изменена, желу­доксодержит небольшое количество жидкостис примесью крови. Складки слизистойнесколько утолщены, извиты, слизистаягиперемирована. По передней стенкетела желудка множественные мелкие,местами сливающиеся, свежие эрозии.

Дайте письменныеответы на следующие вопросы.

• Проведитедиагностический поиск.

• После 2-го этападиагностического поиска сформулируйтепред­варительный диагноз.

• Составьте планобследования. Укажите, какиедополнительные исследования необходимопровести для постановки диагноза.

• Сформулируйтеклинический диагноз. Укажитедиагности­ческие критерии.

• Назначьтелечение и обоснуйте его.

На 1-мэтапедиагностического поиска следуетобратить внимание на характер болевогосиндрома. Боли, какправило, связаны с приемом пищи, режевозникает голодные боли, а их сочетаниеуказывает на поражение как тела, таки выходного отдела желудка, но болине отмечаются высокой интенсивностью.Такой харак­тер болевого синдроманаиболее характерен для обост­ренияхронического гастрита В. Кроме того,имеет место диспептический синдромс синдромом ацидизма (изжога), что неисключает повышение секреторнойфункции желудка, а также может бытьсвязано с забросом кислого содержимогожелудка в пищевод. Очень важнымклиническим симптомом является рво­тас примесью алой крови, что может бытьпроявлени­ем кровотечения как изпищевода, так и из желудка. Длительностьанамнеза – около 8 лет. это можетсвидетельствовать о хроническомхарактере заболевания.

Следует обратитьвнимание на экзогенные факторызаболевания – злоупотребление острой,кислой пищей, алкоголем и, что оченьважно, на прием НПВП (диклофенак 100 мгв течение 5 дней). Это и моглоспровоци­ровать желудочно-кишечноекровотечение.

На 2-мэтапе диагностическогопоиска физическое исследование даетмало опорных данных для диагнос­тики.Кожные покровы обычной окраски,гемодинамические показатели стабильные,пальпация в эпигастральной областивыявляет умеренную разлитуюболезненность, что дает основаниеподтвердить обострение заболевания.

На 3-мэтапе диагностическогопоиска по анализу крови ясно, чтоанемии нет, что скорее всегосвиде­тельствует о впервые возникшеми непродолжительном и необильномкровотечении. Данные ЭГДС подт­верждаютналичие мелких множественных эрозиив антральном отделе желудка и на выходеиз него, а также утолщение складок игиперемии, слизистой желудка. Такаякартина ЭГДС позволяет с большой долейвероятности думать о хроническомгастрите типа В с повышенной секреторнойфункцией в фазе обострения, но неисключает и химически обусловленныйхронический гастрит типа С (воздействиеалкоголя нестероидных противовоспалительныхпрепаратов).

Учитывая, чтоокончательная диагностика гастритавозможна только с учетом данных биопсиии морфоло­гической оценки, и планобследования необходимо включитьбиопсию слизистой желудка с последующимморфологическим исследованием иобязательным ис­следованиемHelicobacterPylori.Следуеттакже про­вести pH-метрию,для уточнения секреторной функциижелудка.

Лечение:стол № 1. После получения морфологическойверификации диагноза (кишечнаяметаплазия) следует начать терапию илечить, как хронический гастрит типаВ. Можно сразу начать с четырехкомпонентнойсхемы: омепрозол по 20 мг 2 раза в сутки(утром и вечером). де-нол по 120 мг за 30минут до еды и 120 мг на ночь. метронидазол250 мг 4 раза в день после еды, амоксициллинпо 500 мг 4 раза в день.