Резекция желудка у ребенка

Ведущие специалисты в области хирургии:

Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ. Прочитать о докторе подробнее…

Касаткин Вадим Федорович Член-корреспондент Российской Академии Медицинских наук (РАМН), Профессор, Доктор медицинских наук, хирург, онколог Прочитать о докторе подробнее…

Профессор Черкасов Михаил Федорович Доктор Медицинских наук,хирург высшей квалификационной категории,Заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ,Главный хирург Южного федерального округа. Прочитать о докторе подробнее…

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Клиника, течение и лечение язвенной болезни в детском и юношеском возрасте в литературе освещены недоста­точно, хотя изучением этих вопросов занимались многие авторы. Это объясняется сравнительной редкостью забо­левания и трудностью диагностики его в детском возрас­те, вследствие чего большинство авторов имеют неболь­шое количество наблюдений.

Так, в 1935 г. А. Я- Духанов смог собрать в отечественной лите­ратуре сведения всего о 28 язвенных больных в детском возрасте. Schmieden (1934) наблюдал 51 больного, С. В. Богораз (1940) — 12 больных, Н. И. Вольфсон (1941) —33, Ф. М. Гулянидкий (1941) —27, С. А. Подольская (1945) —15, Р. И. Годес (1945) —49, М. Г. Зай­цев (1946) —45, М. М. Левин (1949) —50, В. Н. Радионенко (1961) — 35, М. А. Азина (1961) —63 больных. Olovson (1949), основываясь на данных американской статистики, насчитывающей к 1941 г. 245 наб­людений над детьми в возрасте до 15 лет, страдающими язвенной болезнью, приходит к выводу, что если у детей заболевание встре­чается сравнительно редко, то в юношеском возрасте (от 15 до 20 лет) оно отмечается относительно часто.

Все же следует признать, что в детском и юношеском возрасте язвенная болезнь возникает значительно чаще, чем диагностируется. И. М. Стельмашонок (1940) установил, что из 2777 больных язвенной болезнью лишь 2% имели возраст до 20 лет и 10,2% —от 21 года до 25 лет. Если же исчислять возраст больных не к моменту наблю­дения, а ко времени возникновения заболевания по анамнезу, то число заболевших до 20-летнего возраста увеличивается до 9,3%, а в возрасте до 25 лет — до 25,9%.

Эти наблюдения подтверждаются и нашими данными (А. А. Чернявский, 1957). Из 425 больных, подвергшихся резекции желудка при язвенной болезни за период с 1950 по 1955 г., лишь 5 человек (1,1%) были в юноше­ском возрасте (от 15 до 19 лет). Если же учитывать воз­раст не на момент операции, а к началу заболевания, то из 425 больных детские и юношеские язвы оказались У 67 (15,6%).

Возраст больных с детскими и юношескими язвами к началу заболевания, к моменту выявления ниши рент­генологически и к моменту операции отражен в табл. 4.

У отдельных больных в детском и менее чем у поло­вины в юношеском возрасте язвы диагностированы

Таблица 4

рентгенологически, и то преимущественно при возникших ос­ложнениях (стенозы, кровотечения). Это объясняется поздним направлением больных для рентгенологического обследования в связи с несвоевременной клинической диагностикой. Можно полностью согласиться с Р. А. Лурия (1934), Н. А. Рейдерманом (1937), М. А. Азиной (1961), отмечающими, что правильная диагностика яз­венной болезни в юношеском и особенно в детском воз­расте осуществляется чаще уже при наличии осложнений язвенной болезни.

Ознакомление с развитием заболевания у наших больных с детскими и юношескими язвами и изучение литературы по этому вопросу указывают на стертость клинической картины заболевания у большинства боль­ных в этом возрасте, протекающего с неполной и недо­статочно характерной симптоматикой. В юношеском воз­расте значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается скрытое течение язвенной болезни при наличии «немых» язв, проявляющихся лишь тяжелыми осложнениями: кровотечением, прободением, стенозом. Если «немые» язвы у взрослых, по нашим данным, наблюдаются у 10% больных, то у юношей и больных до 25-летнего возраста они выявлены в 22% случаев.

В клинической симптоматике язвенной болезни у де­тей и юношей преобладают тошнота, слабость, неустой­чивый стул, беспокойство, отставание в весе и физиче­ском развитии, рвота, видимая на глаз перистальтика желудка, изжога; боли же, как правило, выражены сла­бо, непостоянны и приобретают типичный для язвенной болезни характер значительно позднее, чаще при возник­новении осложнений.

В связи со стертым течением и относительной ред­костью правильный диагноз неосложненных форм язвен­ной болезни в детском и юношеском возрасте устанав­ливается редко (И. Е. Майзель, 1951; С. Д. Терновский, 1953).

Некоторые авторы (И. Е. Майзель, С. Д. Терновский и др.) считают течение язвенной болезни в детском и юношеском возрасте благоприятным, основываясь на том, что болезни свойственно длительное, хроническое течение, частое рубцевание язвы с исходом в стеноз и сравнительно редкий смертельный исход.

Однако изучение литературы и личные наблюдения не подтверждают оптимистический взгляд этих авторов и, наоборот, указывают на нарушение и отставание фи­зического развития ребенка в связи с расстройством процессов пищеварения и эндокринной системы, на часто возникающие тяжелые осложнения язвенного процесса (стенозы, кровотечения, прободение) с нередким смер­тельным исходом, особенно в раннем возрасте.

«Благоприятность» течения выражается лишь в от­ношении ведущего симптома—болей, которые выражены в меньшей степени и наблюдаются реже, чем у взрослых. Наши наблюдения позволяют согласиться с характерис­тикой этих больных, данной Ф. М. Еуляницким (1941): «…все они долго болели, мало лечились». Действительно, у большинства оперированных нами больных, заболев­ших в детском и юношеском возрасте, несмотря на дли­тельный анамнез, язвенная болезнь не была своевремен­но диагностирована, и они или не лечились, или и лечи­лись по поводу других заболеваний: глистной инвазии, малокровия, гастрита и др. Правильный диагноз был поставлен уже после сформировавшихся осложнений яз­вы, с которыми больные и поступили в клинику, причем у 36 из 67 больных имелись стеноз и деформация желуд­ка, у 5—пенетрация, у 1—профузное язвенное кровоте­чение, у 4—дивертикулы двенадцатиперстной кишки; у 13 больных наблюдалось сочетание нескольких осложнений (у 13 — стеноз, у 10 — пенетрация, у 2 — кровотечение). Лишь у 5 больных не было осложнения язвенной болез­ни. а имелись каллезные язвы, причем у 3 из них язвы были больших размеров с желудочной локализацией. Длительность заболевания у оперированных больных, заболевших в детском и юношеском возрасте, была следующей: от 1 года до 2 лет — у 2 больных, от 3 до 4 лет —у 13, от 5 до 9 лег — у 19, от 10 до 14 лет — у 21, от 15 до 19 лет—у 7, от 20 до 24 лет-—у 4, от 30 до 35 лет—у 1 больного.

Все авторы отмечают, что детским и юношеским язвам свойственна локализация язвы в двенадцатиперст­ной кишке. Отдельно стоят данные И. А. Райдермана (1937), утверждающего, что язвенному процессу в моло­дом возрасте свойственна желудочная локализация.

У 13 из 67. оперированных нами больных с детскими и юношескими язвами имелись язвы желудка. У ос­тальных, больных, включая и оперированных в юношес­ком возрасте, наблюдались язвы двенадцатиперстной кишки.

Повышенная кислотность желудочного содержимого оказалась у 43 больных, нормальная — у 20, понижен­ная— у 3, ахилия—у 1 больного.

Значительное количество больных с нормальной и по­ниженной кислотностью следует объяснить тем, что у большинства оперированных больных (у 49 из 67) име­лись рубцово-язвенный стеноз и деформация желудка, которые следует считать наиболее характерным ослож­нением язвенной болезни и наиболее частой причиной операции в этом возрасте.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению и тактике хирурга при язвенной болезни в детском и юно­шеском возрасте необходимо выделить в связи с серьез­ностью операции в этом возрасте и рядом особенностей его, отсутствием единого взгляда на этиологию и патоге­нез заболевания в этом возрасте, недостаточностью осве­щения в литературе отдаленных результатов хирургиче­ского лечения.

Большинство авторов указывает на вегетативную лабильность и неустойчивость функций эндокринной системы, свойственных дет­скому и подростковому возрасту, легко поддающихся сдвигу под действием многообразных влияний внешней среды. Ряд авторов считают основным этиологическим моментом в развитии язвенного симптомокомплекса у детей туберкулезный процесс.

М. А. Азина (1941) у 7 из 16 оперированных, М. Г. Зайцев (1946) у 13 из 45 оперированных по поводу язвенной болезни детей и юношей гистологически подтвердили туберкулезный характер яз­вы. Я. И. Вольфсон (1941), базируясь на материале патологоанато-

мических вскрытий, считает, что детские язвы встречаются в 5 раз реже, чем у взрослых, и при этом в большинстве случаев причиной смерти является туберкулез или заболевания головного мозга.

Вполне обоснованно ожидать, что резекция желудка, произведенная в детском и юношеском возрасте, в боль­шей степени, чем у взрослых, окажет отрицательное влияние на формирование растущего организма.

Изучение отдаленных результатов после резекции желудка при язвенной болезни у взрослых убеждает, что последствия резекции желудка ухудшаются обратно пропорционально увеличению возраста больных (С. А. За­рубин, 1956).

Объясняя эту закономерность, С. А. Зарубин (1956) пишет: «Более худшие отдаленные последствия в возрас­те 16—30 лет мы считаем до некоторой степени законо­мерными. Это надо поставить в связь с тем, что у язвен­ных больных в более молодом возрасте более повышен­ная реактивность и, следовательно, больше выражены нейрогенные наслоения. Последние остаются, как видно, и после резекции желудка. При воздействии на организм вредных факторов внешней среды у больных легче воз­никают нервно-вегетативные нарушения. А отсюда — более частые жалобы и патологические проявления пос­ле операции».

Поэтому все авторы единодушны во мнении, что не­обходимо очень осторожно и строго индивидуально отно­ситься к показаниям для хирургического лечения язвен­ной болезни и не только в детском и юношеском, но и вообще в молодом возрасте.

Оперативное лечение при язвенной болезни в детском и юношеском возрасте мы считаем необходимым лишь по абсолютным и как исключение по условно абсолют­ным показаниям.

Показания же к хирургическому лечению при детских и юношеских язвах у взрослых, т. е. при язвах, возник­ших в детском и юношеском возрасте, но наблюдаемых у взрослых больных, не должны отличаться от таковых при язвенной болезни вообще, но чем моложе больной, тем строже следует подходить к относительным показа­ниям.

Вопрос о выборе метода оперативного вмешательства при хирургическом лечении язвенной болезни в детском и юношеском возрасте окончательно не решен. Приме­няют гастроэнтеростомию, экономную резекцию желуд­ка (менее 2/3) и пилороантральную резекцию желудка (не менее 2/з). Авторы, применяющие гастроэнтеростомию, обосновывают свою тактику тем, что, по их мнению, резекция желудка резко нарушает процессы пищеваре­ния и отрицательно отражается в детском и раннем юно­шеском возрасте на общем развитии. Однако даже сто­ронники гастроэнтеростомии указывают на недоста­точное количество наблюдений, чтобы практически обосновать теоретические предпосылки, указывающие на отрицательное влияние резекции желудка в детском и юношеском возрасте. Так, С. Д. Терновский (1953), считавший гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни в детском возрасте, собрал в литера­туре данные о 17 наблюдениях над оперированными в этом возрасте больными, причем 12 из них произведена гастроэнтеростомия, 4 — ушивание перфоративного от­верстия при прободении и одному—резекция желудка. Нельзя не согласиться с автором, указывающим, что этих данных недостаточно для суждения о преимуществе того или иного метода оперативного лечения язвенной болезни в детском возрасте.

С. В. Богораз (1940) не без основания сомневается в правильности мнения, что именно резекция желудка ведет к грубым нарушениям развития, роста и питания у детей, ибо «эти теоретические положения до сих пор не подтверждены конкретными клиническими наблюде­ниями». К нарушению указанных процессов, по его мне­нию, ведут наличие самой язвенной болезни или удале­ние части желудка при необоснованных показаниях. Подобное высказывание подтверждается наблюдениями ряда авторов. Так, Schmiden с 1923 по 1933 г. произвел резекцию желудка 51 больному с язвенной болезнью в возрасте от 10 до 20 лет—у всех с хорошими отделен­ными результатами.

На основании данных, приведенных в литературе, и собственных наблюдений Kirschner высказывается против гастроэнтеростомии в юношеском возрасте, так как она ведет к большому количеству рецидивов.

М. А. Азина в 1941 г. сообщила, что из 16 больных язвенной болезнью в детском возрасте у 12 произведена резекция желудка и 4 больным выполнена гастроэтеростомия. У 6 больных после резекции желудка и у 2 после гастроэнтеростомии проверены отдаленные результаты, оказавшиеся отличными после резекции и менее успешными после гастроэнтеростомии. Дети после резекции желудка учатся, нормально развиваются и не предъяв­ляют жалоб. Касаясь непосредственных результатов, ав­тор пишет: «Без преувеличения можно сказать, что ни­когда не приходится видеть у взрослых такого благопри­ятного течения послеоперационного периода после резекции, как у детей».

При строгой индивидуализации в клинике А. Т. Лидского пилороантральная резекция желудка производит­ся в детском и юношеском возрасте даже по относитель­ным показаниям.

В 1946 г. М. Г. Зайцев сообщил результаты обследо­вания 45 больных язвенной болезнью в детском и юно­шеском возрасте, оперированных 3—7 лет назад. Резек­ция желудка ранее была выполнена 40 из них, гастроэн­теростомия-—4 больным. В послеоперационном периоде умерло 3 больных; у всех остальных после резекции же­лудка отмечены хорошие отдаленные результаты.

В 1961 г. М. А. Азина на основании тщательно про­веденных клинико-лабораторно-рентгенологических ис­следований приводит отдаленные результаты резекции 2/3 желудка по способу Бильрот II в модификации Гофмей­стера—Финстерера, изученные у 28 больных язвенной болезнью, оперированных в детском и юношеском воз­расте. Всего же в этом возрасте за 19 лет резекции желудка подверглись 63 больных (44 мальчика и 19 де­вочек), причем у 56 язвы локализовались в двенадцати­перстной кишке, у 3—в желудке, у 4 — в пилородуоденальном отделе. Всех больных оперировали в возрасте от 6 до 20 лет, но заболели они раньше—в 3—10-летнем возрасте. Наиболее частым осложнением являлись сте­ноз у 30 больных и пенетрация у 8 больных. У 27 из 28 обследованных в сроки от 3 до 20 лет после резекции желудка (20 больных в сроки от 5 до 12 лет) оказались хорошие результаты операции. Больные имели хорошее состояние и внешний вид, не наблюдалось отставания в физическом развитии. «Даже у тех больных, —пишет автор, —у которых до операции такие явления были рез­ко выражены, при обследовании в отдаленные сроки физическое развитие вполне соответствовало возрасту». Лишь у 4 больных наблюдался гипогликемический син­дром, причем у 3 умеренно выраженный.

М. М. Левин (1949), базируясь на отдаленных ре­зультатах после пилороантральных резекций желудка (не менее 2/3 его), произведенных 31 больному в детском и юношеском возрасте, Ф. М. Гуляницкий (1941) -у 12, Olovson (1949) —у 5 больных высказываются за пилороантральную резекцию желудка в этом возрасте, отмечая отличные отдаленные результаты после резекции (и зна­чительно худшие после гастроэнтеростомии. Едва ли можно разделить мнение М. И. Зебриной (1950), выска­зывающейся на основании 2 наблюдений за экономную резекцию 1/3 желудка у детей.

Изложенное подтверждает, что резекция желудка при язвенной болезни у детей и юношей, как и у взрос­лых, дает лучшие результаты, чем гастроэнтеростомии, и, хотя показания к хирургическому лечению в этом воз­расте должны быть более строгими, все же опасности резекции желудка следует считать преувеличенными.

При детских и юношеских язвах пилороантральная резекция желудка должна явиться операцией выбора вне зависимости от возраста больных. Учитывая особен­ности растущего организма, необходимо стремиться к резекциям желудка с гастродуоденальным анастомо­зом, т. е. к выполнению различных модификаций спосо­ба Бильрот I, не снижая при этом уровня резекции же­лудка.

При невозможности выполнения резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом по техническим сооб­ражениям или наличии противопоказаний целесообразна резекция желудка по способу Бильрот II преимущест­венно в модификациях Гофмейстера—Фпнстерера или Грицмана. При прободных язвах у детей и юношей ме­тодом выбора должна оставаться операция ушивания перфоративного отверстия.