Резекция желудка при раке пищевода

Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.

До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.

Показания для операции удаления желудка при раке

Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.

Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.

Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.

Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.

Как удаляют желудок при раке?

Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.

Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:

• Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
• В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
• При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
• К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.

Какой оперативный доступ при удалении лучше

Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.

Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.

Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.

Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».

Этапы удаления желудка

Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.

1. Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
2. Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
3. Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.

Восстановление после операции

Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.

Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.

Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.

Осложнения после операции при раке

Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.

Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.

Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.

Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.

Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.

Реабилитация после удаления желудка при раке

Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.

Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.

Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.

Прогноз после удаления желудка

Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.

Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.

Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
2. Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
3. Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
4. Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
5. Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
6. Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
7. Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.

Редакция: 11.05.2018     

По уровню смертности рак пищевода занимает третье место среди других видов онкологии. Об этом следует говорить, поскольку чаще всего новообразования в этом органе редко носят доброкачественный характер. Поэтому очень важным является преждевременное выявление болезни и удаление опухоли.

На что важно обратить внимание

В 99% случаев новообразования в области пищевода являются злокачественными. В зависимости от их строения и расположения разделяют эпителиальные опухоли и неэпителиальные. К первому типу относится ороговевающий и неороговевающий рак (встречается в 95% случаев). Ко второму принадлежат саркомы, лимфомы и меланомы. Доброкачественными являются полипы, аденомы, папилломы, фибромы, липомы и другие образования.

Также рак систематизируют и по другим критериям. Например, выделяют область, где он расположен: шейный или внутригрудной отделы. Бывают недифференцированные опухоли, когда они поровну распространяются не только на пищевод, но и желудок. Если органы поражаются неравномерно, то разделяют высокую, среднюю и низкую степень дифференцировки.

На ранних стадиях новообразования зачастую никак не проявляются и не вызывают у больного дискомфорта. Однако наблюдается общее недомогание, на которое важно обратить внимание, например, отсутствует аппетит, человек резко худеет и постоянно ощущает беспочвенную слабость и частую утомляемость.

Если не обратить внимание на такие признаки, со временем болезнь прогрессирует. На более поздних стадиях опухоль увеличивается и перекрывает пищевод, что затрудняет процесс глотания еды. Могут ущемляться нервные окончания, из-за чего человек ощущает боли в грудной клетке. Также часто возникают кашель, тошнота, рвота, неприятный запах изо рта и повышение температуры тела.

Чтобы диагностировать наличие новообразований в пищеводе, используют магнитно-резонансную или же компьютерную томографию, проводят обзорную рентгенографию органов грудной клетки, а также с применением контрастного вещества. Может назначаться осмотр внутренних органов с помощью эзофагоскопа и эндоскопическая биопсия для взятия образцов тканей опухоли и их дальнейшего исследования.

Если обследование покажет наличие доброкачественной опухоли, проводится только хирургическое вмешательство. Если злокачественной – понадобится комплексное лечение с применением оперативной, а также лучевой и полихимиотерапии.

Кто может оказаться в группе риска

До сих пор ученым не удалось окончательно установить, по какой причине клетки тканей преобразовываются в злокачественные. Однако они обнаружили взаимосвязь между образованием рака и такими негативными факторами, влияющими на организм, как злоупотребление курением и алкоголем, проглатывание слишком горячей еды и напитков, вредное производство и химическое поражение кожи, а также наличие язвы пищевода, полипов и папиллом. Не исключают специалисты и наследственность, поэтому важно периодически наблюдаться тем, у кого в роду уже возникала такая проблема.

Виды оперативного вмешательства при новообразовании в пищеводе

Операция на сегодняшний день является основным методом избавления от опухоли, в том числе злокачественной. Своевременное выявление и устранение проблемы помогает продлить жизнь пациенту. На последней стадии рака проведение операции является малоэффективным и чаще всего заканчивается летальным исходом.

Выделяют такие виды хирургического вмешательства:

1. Резекция пищевода или эзофагэктомия. Данный метод проводится наиболее часто и предполагает удаление опухоли вместе с частью пищевода, после чего восстанавливается его целостность. Отсутствующую часть замещают отрезком из толстой кишки. Используется для реконструкции также желудок, который подтягивают вверх и формируют из него соединительную трубку.
2. Экстирпация пищевода предполагает полное его удаление и последующее замещение. Однако другого варианта при наличии метастазов или обширном распространении болезни нет.
3. Реканализация просвета пищевода стала возможной с развитием новых технологий. Данный метод является малотравматичным и являет собой лазерное испарение части опухоли, что приводит к восстановлению просвета пищевода. Проводится в несколько этапов.
4. Стентирование или интубацию относят к щадящему вмешательству. Проходимость пищевода восстанавливают с помощью внедрения специального металлического приспособления, которое называется стентом.

Сегодня прогрессивные клиники предлагают наименее травматичный метод резекции и реконструкции пищевода, который не предполагает большого разреза на теле пациента. Лапароскопия позволяет сделать необходимые манипуляции с помощью высокотехнологичных камер, которые вводят в орган через небольшой разрез. Послеоперационный период пациента после такой процедуры значительно уменьшается и протекает намного легче, риск возникновения осложнений также уменьшается.

Также распространенной практикой является одновременное удаление лимфоузлов, которые расположены в области пищевого тракта. Их исследование помогает определить, нужно ли проведение дополнительного лечения, такого как лучевая или химиотерапия. Это позволяет врачам улучшить показатели положительного исхода операций. Процент летальных исходов после проведения процедуры снизился.

Реабилитация больных после удаления пищевода

Инвазивное вмешательство во время удаления опухоли в пищеводе требует нахождения больного в стационаре под наблюдением врача. В первую неделю после проведения эзофагэктомии питание осуществляется с помощью специальной трубки. Если в первые две недели у пациента не наблюдаются утечки в месте операции, то прозрачные питательные жидкости постепенно заменяются на мягкую, а со временем и твердую пищу. Из-за уменьшения желудка придется есть чаще, но небольшими порциями.

Из-за рассечения диафрагмы в области груди врач также порекомендует делать дыхательную гимнастику, чтобы постепенно увеличить объем воздуха в легких.

Так же для восстановления физической активности больного ежедневно нужно увеличивать нагрузки, например, ходить. Однако тяжелой работы следует избегать, по меньшей мере, два месяца.

До заживления кожного покрова в месте разреза лучше обойтись обтиранием вместо принятия душа или ванны, чтобы избежать попадания инфекции и дальнейшего ее нагноения.

И, конечно, очень важно больному следить за своим самочувствием. Нужно срочно обратиться к врачу, если вы заметили малейшее ухудшение здоровья, такое как лихорадка; кровотечение или выделения из раны; тошнота и рвота, которые не проходят; дискомфорт при мочеиспускании или наличие кровяных выделений при этом; запоры или диарея.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru