Резекция желудка по ру опокину

Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру

а) Показания для гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Относительные показания: гастрэктомия в паллиативных ситуациях (< R0); конверсия после предшествующих операций.

– Альтернативные операции: гастрэктомия с тощекишечной вставкой.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией и эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, возможна компьютерная томография.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение селезенки, спленэктомия

– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)

– Абсцесс

– Повреждение поперечно-ободочной кишки/ее брыжейки

– Нарушение пассажа пищи (10-30% случаев)

– Панкреатит (3% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру. Верхнесрединная лапаротомия, возможно расширение разреза вниз.

ж) Этапы операции:

– Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру

– Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино (Hunt-Rodino)

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.

– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией, отходящей от чревного ствола, и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочнодвенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка.

Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.

– Предупреждение: отрыв сосудов.

– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом (4-0 PDS) после введения Т-образной трубки.

– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоноплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 7-8 день (оставьте их на более длительный срок при высокой активности амилазы отделяемого), обеспечьте заместительную терапию витамином В12 каждые 3 месяца, возможна поддерживающая терапия ферментами поджелудочной железы.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня. При хорошей переносимости и восстановлении стула разрешите прием твердой пищи с 7-8 дня.

– Функция кишечника: клизма с 3-го дня до восстановления самостоятельного стула.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

1. Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру. После гастрэктомии мы выполняем реконструкциею Y-образной петлей по Ру, в основном в паллиативных случаях. Используется изоперистальтическая петля тощей кишки длиной 45 см, которая выключается по Ру и подшивается к пищеводу «конец в конец» или, что лучше, «конец в бок».

При показанном здесь анастомозе «конец в бок» создаваемый просвет расположен приблизительно на 5 см дистальнее проксимального конца тощей кишки; конец тощей кишки закрывается наглухо и оборачивается вокруг анастомоза в виде вентральной еюнопликации, чтобы защитить линию швов. Просвет двенадцатиперстной кишки закрывается стандартным образом (скобочный шов с отдельными серозно-мышечными швами), а проксимальная часть тощей кишки анастомозируется с ее дистальной частью «конец в бок» с созданием Y-образной конфигурации по Ру. Реконструированный желудок должен размещаться позадиободочно.

2. Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино. Для увеличения объема желудка можно предпринять формирование резервуара на проксимальном конце желудка по Ханту-Родино. Для этого приводящая и отводящая петли анастомозируются «бок в бок», чтобы получить резервуар большего объема. Для этого анастомоза может быть использован линейный сшивающий аппарат.

– Также рекомендуем “Этапы и техника холецистэктомии”

Оглавление темы “Техника хирургических операций”:

1. Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
2. Этапы и техника стволовой ваготомии
3. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
4. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
5. Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
6. Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
7. Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
8. Этапы и техника холецистэктомии
9. Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
10. Этапы и техника ревизии общего желчного протока

Резекция желудка по Ру представляет собой полное удаление органа с последующим созданием позадиободочного и У–образного гастроэнтерального анастомоза. Хирург проводит также прямое соединение пищевода с тонким кишечником.

Гастрэктомия, резекция по Ру

Операция на желудке по Ру приобрела самое широкое применение в медицинской практике из-за своей высокой результативности и благоприятного прогноза для пациента в дальнейшем.

Она является наиболее современным способом удаления органа. Это объясняется тем, что хирургическое вмешательство дает возможность для учета индивидуальных особенностей анатомического строения пищеварительной системы.

Операция по Ру проводится под общей анестезией.

Понятие о резекции желудка

Гастрэктомия характеризуется полным удалением органа и созданием анастомоза между пищеводом и кишечником по принципу конца, примыкающего к боку.

Во время проведения операции брюшина, а также связка между пищеводом и диафрагмой, рассекаются.

Артерии, вены и блуждающие нервы перерезываются и блокируются. Орган иссекается до того рубежа, где локализована опухоль.

Правая сторона пищевода задействуется в анастомозе.

В тех случаях, когда злокачественным новообразованием поражена поджелудочная железа, то удаляется также и она, а также селезенка.

Показания и противопоказания к резекции желудка

Основными медицинскими основаниями к проведению гастрэктомии являются:

• онкологическое заболевание;
• риск развития опухолевых изменений при наличии тяжело протекающей хронической язвы желудка;
• необратимое и препятствующие жизнедеятельности сужение гастрального привратника;
• не реагирующий на интенсивную терапию быстро прогрессирующий язвенный процесс;
• образование многочисленных полипов в слизистой оболочке желудка;
• стремительный набор веса, ведущий к нарушению нормального образа существования пациента.

Резекцию не рекомендуется проводить при наличии метастазов во многих органах или лимфатических узлах.

Не следует ее делать также при тяжелой водянке живота, сопровождающей цирроз печени.

Прямым противопоказанием к гастрэктомии является туберкулез, печеночная и почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, критическое состояние больного или сильное его истощение.

Плюсы и минусы оперативной процедуры

Операция также позволяет восстановить нормальную проходимость билиарных протоков, что значительно улучшает деятельность желчного пузыря.

Желудочно-кишечный тракт продолжает функционировать, пропуская через себя меньшие объемы питательных веществ, чем прежде. Поэтому при прогрессирующем ожирении удается добиться значительного снижения веса пациента.

Удаление органа не слишком тяжело отражается на общем обмене веществ, позволяя высасываться минеральным и другим биологически активным веществам.

Недостатками резекции желудка по Ру становятся:

• хроническая изжога;
• развитие железо-дефицитной анемии;
• В-12 авитаминоз;
• потребность в постоянной заместительной терапии;
• невозможность восстановления желудка;
• соблюдение строгой диеты;
• потребление малого количества пищи;
• нежелательность включения в рацион сладкого;
• возможная дилатация стенок желудка;
• риск необходимости проведения дополнительных хирургических манипуляций.

Разновидности оперативного вмешательства

Гастрэктомия подразделяется по типу создания канала и методу проведения хирургического вмешательства.

Очень часто применяется способ Бильрот-1, подразумевающий создание соустья при сшивании небольшого участка желудочной ткани с двенадцатиперстной кишкой. Остается неизменным пищевод, а поступающие питательные вещества имеют возможность хотя бы минимального переваривания. Кишечник при таком виде хирургического вмешательства не контактирует с внутренней гастральной полостью.

Метод Бильрот-2 основан на увеличенном соустье бок в бок. Это означает, что остаточная ткань желудка подшивается к основанию тонкой кишки.

Операция по Гофмейстеру-Финстереру схожа с предыдущей и во многом на ней основана. Дуоденум закрывается. Небольшой отрезок  желудка сочленяется концом в бок с тонкой кишкой.

Наиболее часто, как уже упоминалось, используется метод Ру, когда остаток дуоденума сшивается, а соустье соединяет небольшую часть не иссеченной гастральной ткани и тощую кишку.

Подготовительные мероприятия

При подготовке к хирургическому вмешательству требуется сдать ряд основных анализов.

К ним относятся:

1. Клинический анализ крови.
2. Биохимическое исследование.
3. Общий анализ мочи.
4. Определение уровня свертываемости.
5. Выявление группы крови.
6. УЗИ брюшной полости.
7. Флюорография.
8. ФГДС.
9. ЭКГ.

На их основании делается терапевтическое заключение. При экстренных показаниях осуществляют лишь постановку клизмы и полное промывание желудка.

Ход хирургического вмешательства

Сначала врач, проводящий операцию, рассекает верхнюю часть передней брюшной стенки. Затем он внимательнейшим образом осматривает состояние внутренних органов, выявляя важнейший фронт действий.

Затем он отсекает связки, которыми желудок крепится к брюшине. После можно удалять собственно его ткань и оставлять нужный участок.

Операция завершается проведением анастомоза между гастральным остатком и кишечной тканью. Накладываются швы и устанавливается дренаж.

Период восстановления организма

К основным мерам относятся:

1. Строгий постельный режим до восстановления полноценного самочувствия пациента.
2. Соблюдение всех назначений лечащего врача.
3. Пребывание в стационаре не менее недели для контроля за последствиями операции.
4. Снятие швов после пятнадцатидневного периода медицинского мониторинга.
5. Запрет на интимные связи и пребывание за рулем до разрешения специалиста.
6. Исключение активного образа жизни на срок тридцать суток и долее.
7. Занятия лечебной гимнастикой во избежание быстрого увеличения объема жировой ткани в области брюшной полости.
8. Ежедневная двухчасовая ходьба.
9. До одобрения врача запрещено купаться в уличных водоемах, посещать бани, бассейны или сауны.
10. Нельзя находиться под интенсивным ультрафиолетовым излучением.
11. Следует до окончания реабилитационного периода отказаться от любых путешествий.
12. Спортивные тренировки разрешаются только спустя шесть месяцев после проведения хирургического вмешательства. Подъем тяжестей – через год при условии нормального восстановления.

Полезное видео

Как проводится резекция желудка можно узнать из этого видео.

Соблюдение диеты во время реабилитации организма

После операции в течение определенного врачом срока требуется придерживаться особых принципов.

Сразу после хирургического вмешательства показано только парентеральное питание. В течение первых суток допускается лишь смачивать губы жидкостью.

При отсутствии какой-либо опасности для пациента на следующий день разрешается пить. Количество жидкости не должно превышать двух ложек лечебной минеральной воды с интервалом в три часа. Впоследствии рекомендуется к употреблению слабый чай или кисель без подсластителя.

Советы и рекомендации врача

После иссечения желудка  необходимо самым строгим образом выполнять назначения врача и избегать любых нарушений режима.

В некоторых случаях реабилитационный период способен затянуться. Но даже после одобрения врачом его полной отмены, в первые месяцы нужно с осторожностью относиться к любым проявлениям своего организма.

Не следует пугаться резкой потери веса. Нормальным явлением также становится ускорение эвакуации пищи без отсутствия ее полного переваривания.

С течением времени процессы, протекающие в желудочно-кишечном тракте, стабилизируются и организм начинает функционировать в привычном режиме.

Большинство методов борьбы с лишним весом базируются на ограничении рациона и увеличении физической нагрузки. Но при тяжелой стадии ожирения может быть назначена резекция желудка. Это радикальная мера, которая проводится в исключительных случаях и имеет целый ряд нюансов.

Изложенная здесь информация представляет интерес с чисто познавательной точки зрения. Она не может быть использована для того, чтобы решить, нужна ли в каком-то конкретном случае резекция или нет. Это может определить только врач.

Что такое резекция желудка, суть операции

Резекция желудка изначально применялась только для лечения определенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Она представляет собой частичное отсечение или полное удаление желудка. Это может быть продольное удаление или по методу Бальфуру. После такой операции функциональность ЖКТ восстанавливается. Еще не так давно подобного рода вмешательство применялось лишь тогда, когда исчерпывались все другие способы лечения и человеку грозил летальный исход. Но с недавних пор резекцию назначают при лечении ожирения последней степени.

В результате операции может быть удалена половина, треть или четверть желудка. Иногда применяется субтотальная резекция, при которой удаляется 80% органа. Размер удаляемой части зависит от уровня запущенности ожирения. После реабилитации человек приспосабливается жить с уменьшенным желудком. Для его наполнения нужно меньше еды, поэтому порции становятся заметно меньше. Как результат – количество потребляемых калорий сокращается, и пациент начинает худеть.

Но это еще не все. Очень важно после операции правильно питаться. Нужен сбалансированный, хорошо продуманный рацион. Если наладить питание, вес постепенно станет удовлетворительным.

Преимущества процедуры

Дистальная резекция желудка позволяет добиться действительно впечатляющих результатов. Всего за полгода или год после ее проведения люди сбрасывают от 50 до 90% лишнего веса. Реабилитационный курс очень короткий, пациенты быстро возвращаются к обычной жизни, так как при проведении операции делают минимальные разрезы, и рубцы получаются совсем небольшие.

В процессе проведения резекции затрагивается только желудок. Остальные органы ЖКТ продолжают работать. Проводится операция один раз. Повторные вмешательства или корректирующие процедуры обычно не требуются. Оставшаяся часть желудка навсегда сохранит свой новый размер, поэтому насыщение будет наступать при меньшем потреблении пищи.

Недостатки

Есть у данной операции свои негативные последствия. Например, после иссечения желудок имеет пониженную перистальтику, человек с уменьшенным органом может сталкиваться с проблемой непроходимости кишечника. При неправильно выполненном скрепочном шве иногда возникают воспалительные и инфекционные процессы. Поэтому очень важно в послеоперационный период наблюдаться у врача.

Усечение желудка – это необратимая процедура. Сделав резекцию один раз уже невозможно вернуть органу первоначальное состояние. Иногда в местах микронадрезов и швов образовывается грыжа.

Первые полгода после операции проходит процесс адаптации организма. На протяжении этого времени нередки такие явления как запор, диарея, метеоризм. Есть такие побочные явления, которые не проходят даже после окончания адаптационного периода – это изжога, заболевания селезенки, желудочные кровотечения, воспаление брюшной полости. Если ориентироваться на отзывы, можно увидеть, что всевозможные осложнения подобного рода – это не редкость.

Кроме всего прочего, продвижение твердой пищи при иссеченном желудке будет затруднено. Первое время после процедуры при употреблении твердой еды появляются боли в животе. Со временем болезненные ощущения проходят, но легкий дискомфорт может остаться.

Сравнение метода с другими способами уменьшения желудка

Существует несколько других хирургических методов сокращения всасывающей поверхности желудка. Каждый из них имеет свои особенности, и назначается при определенных показаниях.

Баллонирование

При этой методике в желудок вводится силиконовый пузырь, который потом наполняется физраствором. Находясь внутри желудка, пузырь создает ощущение насыщенности, в результате чего человек намного меньше съедает. После ее проведения пациент сразу может идти домой, а после резекции нужно провести не менее 3 дней в стационаре. Но баллонирование обеспечивает потерю всего 40% лишнего веса, а резекция – от 50 до 90.

Баллонирование является достаточно простой медицинской манипуляцией, не связанной с хирургическим вмешательством. На протяжении первых дней после ее проведения возможна тошнота и рвота. Но эти осложнения далеко не так серьезны, как возможные последствия после операции по усечению органа.

Через 6 месяцев баллон нужно вынуть. За это время человек, теоретически, должен привыкнуть к маленьким порциям. Но, если он возобновит прежние пищевые привычки, вес опять увеличится. Еще один нюанс – иногда баллоны прямо внутри желудка лопаются. Это может произойти незаметно для человека. Поэтому физраствор, которым он наполняется, окрашивают в синий цвет. Если баллон внезапно лопнет, физраствор окрасит в синий цвет мочу, и при первом же мочеиспускании пациент это увидит. Синяя моча для людей с баллонированием – это сигнал срочно ехать к врачу и вынимать баллон.

Бандажирование

Данная процедура предполагает накладывание на желудок бандажа – силиконового кольца. Кольцо передавливает желудок, разделяя его на две части. В месте сдавливания оставляется просвет толщиной с пищевод. Верхняя часть желудка получается совсем маленькой. Пища сначала попадает в нее. Она быстро наполняется, и сигнализирует о том, что наступило насыщение. Потом постепенно еда перемещается в нижнюю часть желудка, и далее в тонкую кишку.

После бандажирования человек проводит один день в стационаре. Процедура позволяет сбросить до 50% лишнего веса. Осуществляется бандажирование малоинвазивным методом, что намного легче для пациента, чем полноценное хирургическое вмешательство как при резекции. Осложнения при бандажировании такие же, как и в других случаях, когда внутрь помещают инородное тело.

Гастропликация

Это метод, при котором желудок складывают в его расширенной части и подшивают специальным способом, после чего он приобретает форму трубки. Проводится лапораскопически, без разрезов органов. Обеспечивает потерю от 35 до 50% лишнего веса. После процедуры могут возникать проблемы с приемом пищи. Долгосрочные результаты пока не изучены, так как методика стала широко применяться совсем недавно.

Шунтирование

При шунтировании малая часть желудка отделяется от основной, и в обход соединяется с тонкой кишкой. После проведения процедуры вместительность рабочей части желудка сокращается, и уменьшается степень всасывания питательных веществ. Шунтирование является еще более сложной хирургической операцией, чем резекция. После него пациенты еще дольше остаются под наблюдением врачей.

Результат шунтирования – потеря от 70 до 80% лишнего веса. Но могут возникать довольно серьезные осложнения в виде недостаточного усвоения микроэлементов и витаминов. Часто возникает рвота и тошнота.

Вес в данном случае вес уходит в течение года-двух. После этого состояние человека стабилизируется, и, если не возвращаться к пагубным пищевым привычкам, стройность фигуры сохраняется. При необходимости можно восстановить изначальную форму желудка.

Показания к резекции

Резекция желудка показана при ожирении сложной формы, которое сопровождается тяжелыми патологиями:

• метаболический синдром;
• апноэ (краткосрочная остановка дыхания во сне);
• легочная или сердечная недостаточность;
• болезни суставов;
• варикозное расширение вен;
• гипертония;
• бесплодие;
• сахарный диабет.

Назначение делается с учетом того, что лишний вес уже привел к сопутствующим заболеваниям, и может еще сильнее усугубить состояние человека, а также того, что сам человек уже не способен избавиться от ожирения более естественными способами. Уточняется, также и тот факт, что процедура позволяет убрать не более 50 килограмм.

Противопоказания к резекции желудка

Сразу стоит отметить, что люди с ожирением, как правило, имеют целый букет заболеваний, и некоторые из них являются противопоказанием к резекции. Поэтому часто пациентам, готовым лечь под нож хирурга и заплатить за это немалые деньги, в проведении операции отказывают.

Противопоказания:

• аутоиммунные заболевания соединительных тканей;
• прием на постоянной основе гормональных стероидных препаратов;
• возраст до 18 лет;
• алкоголизм;
• заболевания почек;
• психические отклонения;
• хронические заболевания ЖКТ;
• асцит.

Нельзя проводить процедуру при наличии воспалительных процессов любых органов. Кроме всего прочего, разрешение на операцию должен дать анестезиолог, так как она проводится под общим наркозом. Поэтому следует учитывать еще и противопоказания к наркозу, а это целый ряд сердечно-сосудистых, легочных и прочих заболеваний, которыми нередко страдают люди с ожирением.

Как подготовиться к операции

Перед операцией как можно раньше нужно увеличить двигательную активность. За несколько недель до операции (по предписанию врача) пациент переходит на специальную предоперационную диету. Минимум за 6 недель до операции нужно отказаться от курения.

В день операции ничего есть нельзя. Накануне вечером легко поужинать и поставить очистительную клизму. В случае простуды или начала менструации операцию переносят.

Как проходит операция

Проводится резекция под общим наркозом. Если у пациента есть спайки на внутренних органах от предыдущих хирургических манипуляций, проводят полосную операцию. Если таких проблем нет, применяется лапароскопическая процедура. Разрез соединяют скобами. После этого наполняют желудок окрашенной жидкостью и проверяют герметичность шва. При необходимости его усиливают.

Период реабилитации

Сразу после операции пациента укладывают так, чтобы исключить возможные осложнения при отходе от наркоза. На шов накладывают лед или пакет с песком, чтобы сократить размеры гематомы. Сутки после операции пациент получает подкожно обезболивающее.

В период реабилитации человек должен двигаться и пить много воды. Двигаться нужно сначала непосредственно в постели – выполняя специальную гимнастику. Схема восстановления режима питания определяется врачом индивидуально.

Возможные ранние осложнения

В первый период после проведения резекции может возникнуть кровотечение. При кровотечении из селезенки удаляют селезенку. Если обнаруживается брюшное кровотечение, проводится срочная операция по его устранению. При кровотечении в просвет желудка сначала применяется медикаментозное лечение, и, если оно не помогает, проводится повторная операция. Подобного рода осложнения проявляются у 4-6% пациентов.

Поздние осложнения

После окончания реабилитационного периода тоже могут возникать осложнения. Например, около 6% пациентов жалуются на усиление изжоги. Еще 6% отмечают дискомфорт в области желудка. У некоторых появляются желчные камни, учащаются запоры и диареи. Все это требует симптоматического лечения.

Питание после операции

Первые 2 дня после операции пациент получает питательные вещества только через капельницу и ничего не ест. На третий день ему дают пить. Далее в течение нескольких дней постепенно вводится нормальная пища, но сначала в жидком и полужидком виде.

Цена резекции желудка в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, регионов

Цена полного курса лечения включает стоимость консультации специалистов, предоперационного обследования, проведения самой операции, анестезии, а также ухода и обслуживания в реанимационный и послеоперационный периоды. Все это вместе стоит от 200 до 300 тысяч рублей в Москве и Санкт-Петербурге. В регионах цена ниже – до 200 тысяч. Если в прайсе клиники указана только цена за операцию, чтобы примерно понять, сколько денег понадобится всего, нужно эту сумму умножить на 2.

Сравнение стоимости резекции с другими методиками уменьшения желудка

Из всех методов хирургической борьбы с ожирением наиболее дорогостоящим является шунтирование. Резекция желудка на втором месте. Бандажирование стоит в полтора-два раза дешевле резекции. Самый экономичный вариант – это баллонирование (около 65 тысяч), но при его применении нужно еще учитывать стоимость удаления баллона, а это еще 40-45 тысяч рублей.

Мнение специалистов

Хирургическое лечение ожирения способно вернуть к нормальной жизни буквально безнадежных больных. Однако, резекция желудка – это достаточно сложная операция, со всеми соответствующими рисками и осложнениями. Поэтому, если врач после обследования пациента считает, что он может обойтись без подобного вмешательства и справиться с лишним весом сам, нужно не расстраиваться, а радоваться, и срочным образом приступать к работе над собой.