Резекция желудка по райхель полиа

Размеры иссечения желудка и линия пересечения его

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 66Следующая ⇒

Вопрос о том, на каком протяжении следует резецировать желудок при язвенной болезни или при раке, имеет большое значение для последующего исхода операции. В зависимости от локализации патологического процесса резецируют от 2/3 желудка до полного его удаления (рис. 266).

266. Резекция желудка по типу Бильрот II. Размеры удаляемой части желудка.

а — 1/2 желудка; б — 2/з желудка; в — 3/4 желудка; г — 4/5 желудка; д — полное удаление желудка.

Для определения размеров удаляемой части желудка целесообразно руководствоваться следующими ориентирами: при удалении 1/2, 2/3, 3/4 желудка ориентиром на малой кривизне является точка, которая соответствует границе между верхней и средней третью ее, т. е. месту деления a. gastricae sinistrae на передние и задние ветви.

Из этой точки проводят три линии к большой кривизне: первую — к границе между левой и средней третью желудочно-ободочной связки, что соответствует 1/2 желудка, вторую — к середине левой трети этой связки, отделяющую 2/3 желудка, и третью — к месту перехода желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, что соответствует 3/4 желудка.

При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками (рис. 267).

267. Резекция желудка по типу Бильрот II. Линия пересечения желудка (объяснение в тексте).

При поражении желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию его.

Поскольку в основном направление оттока лимфы происходит влево, в регионарные лимфатические узлы большой и особенно малой кривизны, желудок нужно пересекать не менее чем на 5—7 см проксимально от опухоли.

Отток лимфы от желудка в направлении двенадцатиперстной кишки осуществляется в меньшей степени, поэтому опухоли не имеют большой склонности к распространению вправо. Пересечение двенадцатиперстной кишки необходимо производить на 1,5—2 см от края опухоли.

ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ

• Способ Гофмейстера—Финстерера
• Способ Райхель—Полна

Среди многочисленных способов наложения гастроэнтероанастомоза при обычной резекции желудка наибольшее распространение получили способы Гофмейстера—Финстерера и Райхель-Полиа (С. В. Кривошеев, С. М. Рубашов).

• Способ Гофмейстера—Финстерера
• Способ Райхель—Полна

Способ Гофмейстера — Финстерера (Hoff-meister — Finsterer). После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза.

Для этого вначале с пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают его содержимое, а затем на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома.

Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка (рис. 268). Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома (рис. 269) и препарат удаляют.

После этого приступают к ушиванию верхней трети культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трехрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки (рис. 270, 271).

Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении (рис. 272). Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла (рис. 273). Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.

268. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение жомов на желудок по линии его пересечения.

269. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Отсечение удаляемой части желудка.

270. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении малой кривизны.

271. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Снятие жома и затягивание шва.

272. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении большой кривизны.

273. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов.

Гемостатический кетгутовый шов можно также наложить под зажимом. При этом стенки желудка вначале прокалывают спереди назад, а затем в противоположном направлении на расстоянии 1—1,5 см. При наложении последующего стежка шва прокалывают стенки желудка на середине имеющегося уже стежка шва.

Таким образом, каждый последующий стежок заходит на половину предыдущего.

После затягивания этого шва и снятия жома культю желудка прошивают оставшейся нитью в обратном направлении (от малой кривизны) обычным непрерывным швом, проходящим через край культи, затем накладывают узловой шелковый серозно-мышечный шов.

Кроме приведенных выше методик, верхнюю часть культи желудка можно ушить двухрядным погружным швом при помощи аппарата УКЖ-7 (рис. 274). В качестве шовного материала применяются П-образные скобки из тантало-ниобиевой проволоки.

274. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка аппаратом УКЖ-7.

Аппарат состоит из двух разъемных половин и снабжен продольно перемещающимися сшивающими механизмами. При каждом нажатии рычага механизма выталкивается одна скобка. Промежуток между скобками при накладывании первого ряда швов составляет 1 мм, а при накладывании второго ряда — 3 мм.

Применение аппарата позволяет получить асептичный герметичный шов желаемой длины и значительно сократить время операции.

Закончив ушивание верхней трети культи желудка, приступают к наложению анастомоза. Для этого подготовленную короткую петлю тощей кишки подводят к культе желудка так, чтобы приводящий отдел ее соответствовал малой, а отводящий — большой кривизне. Длина приводящей петли от plica duodenojejunalis до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см.

Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки (рис. 275), а отводящую — одним швом к большой кривизне. Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки.

275. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Подшивание короткой петли тощей кишки к культе желудка.

Для лучшего обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и между желудком и кишкой накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 276). В каждый шов захватывают не менее 5—6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка.

Все концы нитей, за исключением держалок, срезают и операционное поле обкладывают салфетками. После этого стенку кишки рассекают скальпелем до слизистой оболочки и отдельные кровоточащие сосуды лигируют. Ножницами рассекают слизистую оболочку кишки (рис. 277) и отсекают участок культи желудка под зажимом.

Содержимое кишки и желудка отсасывают аспиратором, после чего на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка (рис. 278). Дойдя до угла анастомоза последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов (рис.

279). Начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 280). В случае необходимости анастомоз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны.

Проверяют проходимость анастомоза. Ширина анастомоза должна быть не менее 5—6 см (С. С. Юдин).

276. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Наложение первого ряда узловых серозно-мышечных швов.

277. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера—Финстерера. Вскрытие просвета кишки.

278. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение обвивного шва на задние губы анастомоза.

279. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

280. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза и подшивание приводящей петли кишки к культе желудка выше анастомоза.

Закончив наложение анастомоза, извлекают все салфетки и тщательно осматривают брюшную полость: удаляют скопившуюся кровь, проверяют герметичность ушитой культи двенадцатиперстной кишки и надежность лигирования сосудов.

После этого анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз.

Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза четырьмя — пятью узловыми швами с таким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей (рис. 281).

Недостаточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.

281. Резекция желудка по типу Бильрот II. Подшивание гастроэнтероaнастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

После низведения анастомоза поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Способ Райхель — Полиа (Reichel — Polya). Несколько выше линии предполагаемого пересечения желудка накладывают шелковые швы — держалки по малой и большой кривизне. Желудок отворачивают влево, обнажая заднюю поверхность его.

Тощую кишку подводят к задней стенке желудка так, чтобы у малой кривизны располагалась приводящая, а у большой — отводящая петля кишки. Кишку подшивают к желудку серозно-мышечными узловыми швами на 0,5—0,7 см проксимальнее предполагаемой линии пересечения желудка (рис. 282).

Приводящая петля не должна быть короче 10—12 см во избежание ее натяжения. Концы нитей наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем используют как держалки. Брюшную полость отгораживают салфетками. С пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают содержимое.

Отступя на 0,5—0,7 см от линии швов, рассекают стенку тонкой кишки и из ее просвета марлевыми шариками удаляют содержимое. Затем на таком же расстоянии от линии швов отсекают желудок. После этого через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза (рис. 283).

Передние губы анастомоза сшивают скорняжным швом (рис. 284), поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 285).

282. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель — Полиа. На стенку тощей кишки и заднюю стенку желудка наложен узловой серозно-мышечный шов.

283. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель — Полиа. Наложение обвивного кетгутового шва на задние губы анастомоза.

284. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель— Полиа. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

285. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Райхель —Полиа. Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

Для большей прочности швов в верхнем углу анастомоза и для предупреждения забрасывания содержимого желудка в приводящую петлю кишки ее можно подшить 1—2 швами к правой полуокружности пищевода (А. А. Русанов). Анастомоз фиксируют в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: //lektsia.com/9x1d3d.html

Резекция желудка. История изучения резекции желудка. Christian Albert Theodor Billroth

Первую успешную резекцию желудка выполнил Christian Albert Theodor Billroth 29 января 1881 г. в Вене (Австрия). У больной Therese Heller, 43 лет, был рак привратника.

Операция, выполненная Billroth, была очень ограниченной резекцией желудка, пилорэктомией, с пересечением антрального отдела желудка только на 20 мм проксимальнее макроскопического края опухолп и двенадцатиперстной кишки — на 15 мм дистальнее привратника.

Непрерывность пищеварительного тракта была восстановлена анастомозированием пересеченной двенадцатиперстной кишки с отсеченным концом желудка на его малой кривизне.

Позднее Billroth выполнил анастомоз двенадцатиперстной кишки с пересеченным краем желудка со стороны большой кривизны .

Этот тип операции, восстанавливающей пассаж содержимого по желудку и тонкой кишке, позднее получил название резекции желудка с анастомозом по Billroth I. Больная умерла от метастазов спустя 4 месяца после хирургического вмешательства.

Еще до успешной операции Billroth подобная операция была выполнена в эксперименте на собаках блестящим учеником Michaelis по имени Daniel Carr Theodor Merren, который в 1809 г.

в возрасте всего 20 лет по заданию своего учителя успешно выполнил первые резекции желудка, по методике, подобной той, которую позднее применил Billroth. Первую резекцию желудка у человека выполнил Jules Pean в Париже (51) больному с раком привратника в 1879 г.

Техника операции была аналогична примененной Merren и, позднее, Billroth. Больной, оперированный Реап, умер на 5 сутки после операции.

Хотя вскрытие не было разрешено, течение послеоперапион-ного периода позволило предположить, что смерть наступила от перитонита, вызванного несостоятельностью гастродуоденоанастомоза, который полностью был выполнен кетгутом.

Некоторые авторы не исключают того, что смерть могла наступить вследствие двух малых переливаний крови, сделанных больному (одно — 50 мл, второе — 80 мл), в эру, когда группы крови не были известны. Группы крови были открыты 40 лет спустя. Поляк Ludwig Rydygier в возрасте 29 лет, тоже до Billroth, выполнил пилорэктомию при раке привратника.

Больной умер через 12 ч после хирургического вмешательства. Кроме того, Rydygier выполнил первую успешную пилорэктомию при доброкачественной пилорической язве 21 ноября 1881 г. Редактор журнала Zentralblatt fur Chirargie сказал в примечании: «Я надеюсь, что это последний случай».

В обопх случаях Rydygier формировал анастомоз двенадцатиперстной кишки с большой кривизной желудка.

Техника резекции желудка, позднее названная резекцией по Billroth II. впервые бьша применена Billroth 15 января 1885 г. в Вене. Больной выжил. Billroth планировал проведение операции в два этапа, поскольку у больного был раковый стеноз привратника.

На первом этапе он собирался выполнить только впередиободочную гастроеюностомию, анастомозируя петлю тощей кишки с передней стенкой желудка выше опухоли. На втором этапе он планировал резепировать желудок дистальнее анастомоза, вместе с опухолью.

Но поскольку больной хорошо перенес гастроеюностомию, Billroth решил продолжить операцию, выполнив резекцию дистального отдела желудка с опухолью.

Несмотря на то, что резекция желудка по Billroth I была выполнена раньше, сначала мы опишем эволюцию техники резекции желудка по Billroth II, поскольку она нажболее часто применяется в большинстве хирургических центров мира.

Эволюция техники резекции желудка по Billroth II

Резекция желудка по Billroth II стечением времени подверглась многочисленным модификациям и сейчас достигла определенной степени стандартизации. Модификации особенно касались протяженности резекции и типа анастомоза.

Наиболее важные модификации были следующими. Первая модификация, очень логичная, была введена Ulrich Rudolph Kronlein 24 мая 1888 г. Kronlein предложил анастомозировать тощую кишку не с передней или задней стенкой желудка, как делал Billroth, а с пересеченным концом желудка.

Подобную модификацию использовали Reichel в Германии в 1911 г. и, позднее, — Рогуа в Венгрии в 1911 г. Отличие от методики Kronlein состояло лишь в том, что Reichel, как и Роlуа, выполняли позадиободочный анастомоз вместо впереди ободочного, который делал Kronlein.

В научном мире эта модификация несправедливо носит название операции Роlуа.

В 1889 г. Anton Eiselsberg предложил уменьшить отверстпе гастроеюноанастомоза, полагая, что нет необходимостп анастомозировать тощую кишку со всем просветом пересеченного желудка.

Eiselsberg упшвал конец желудка со стороны малой кривизны, накладывая анастомоз тощей кишки только с отверстием желудка со стороны большой кривизны.

Так же как Billroth и Kronlein, Eiselsberg выполнял впередиободочную гастроеюностомию.

В 1905 г. Franz von Hofmeister в Германии и позднее Hans Finsterer в Вене 1914 г. также предложили делать отверстие анастомоза меньше, но проводить петлю кишки позади поперечной ободочной кишки.

Кроме того, после ушивания пересеченного конца желудка со стороны малой кривизны они подшивали приводящую петлю тощей кишки поверх предварительно ушитой малой кривизны.

Эта техника резекции желудка известна по имени Polya-Hofmeister, хотя Рогуа ничего не сделал для того, чтобы уменьшить отверстпе анастомоза, a Hofmeister не был первым.

Преимуществом позадиободочной резекции желудка является использование короткой приводящей петли, которую можно укоротить еще больше рассечением связки Treitz. Впередиободочный анастомоз накладывают гораздо чаще, так как эта операция технически сравнительно легко выполнима, что позволяет без затруднений выполнить более обширную резекцию желудка.

Обширная резекция с чрезбрыжеечной гастроеюностомией вызывает заметное подтягивание кверху брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости, что может стать причиной послеоперационных осложнений. Как показал опыт, в итоге нет существенных функциональных различий между позади- и впередиободочным анастомозом.

Вопрос о расположении приводящей и отводящей петель тощей кишки также является спорным. Большинство хирургов подводят приводящую петлю к малой кривизне, а отводящую— к большой кривизне. Другие хирурги получают такие же результаты, делая наоборот.

– Также рекомендуем “Преимущества резекции желудка по Billroth II. Недостатки резекции желудка по Billroth II.”

Оглавление темы “Гастростомия. Резекция желудка.”:
1. Гастроеюностомия. Показания и методы гастроеюностомии.
2. Тонкости гастроеюностомии. Особенности проведения операции гастроеюностомии.
3. Техника гастроеюностомии. Тонкости задней позадиободочной гастроеюностомии.
4. Гастростомия. История гастростомии в хирургии.
5. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного. Методика операции Stamm.
6. Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.
7. Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.
8. Резекция желудка. История изучения резекции желудка. Christian Albert Theodor Billroth.
9. Преимущества резекции желудка по Billroth II. Недостатки резекции желудка по Billroth II.
10. Резекции желудка по Billroth I. Преимущества и недостатки резекции желудка по Billroth I.

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/429.html