Резекция желудка модификация ру

фото 1 Резекция желудка по Ру представляет собой полное удаление органа с последующим созданием позадиободочного и У–образного гастроэнтерального анастомоза. Хирург проводит также прямое соединение пищевода с тонким кишечником.

Гастрэктомия, резекция по Ру

Операция на желудке по Ру приобрела самое широкое применение в медицинской практике из-за своей высокой результативности и благоприятного прогноза для пациента в дальнейшем.

Она является наиболее современным способом удаления органа. Это объясняется тем, что хирургическое вмешательство дает возможность для учета индивидуальных особенностей анатомического строения пищеварительной системы.

фото 3

Операция по Ру проводится под общей анестезией.

Понятие о резекции желудка

Гастрэктомия характеризуется полным удалением органа и созданием анастомоза между пищеводом и кишечником по принципу конца, примыкающего к боку.

Во время проведения операции брюшина, а также связка между пищеводом и диафрагмой, рассекаются.

Артерии, вены и блуждающие нервы перерезываются и блокируются. Орган иссекается до того рубежа, где локализована опухоль.

Правая сторона пищевода задействуется в анастомозе.

В тех случаях, когда злокачественным новообразованием поражена поджелудочная железа, то удаляется также и она, а также селезенка.

Показания и противопоказания к резекции желудка

Основными медицинскими основаниями к проведению гастрэктомии являются:

онкологическое заболевание;
риск развития опухолевых изменений при наличии тяжело протекающей хронической язвы желудка;
необратимое и препятствующие жизнедеятельности сужение гастрального привратника;
не реагирующий на интенсивную терапию быстро прогрессирующий язвенный процесс;
образование многочисленных полипов в слизистой оболочке желудка;
стремительный набор веса, ведущий к нарушению нормального образа существования пациента.

Резекцию не рекомендуется проводить при наличии метастазов во многих органах или лимфатических узлах.

Не следует ее делать также при тяжелой водянке живота, сопровождающей цирроз печени.

Прямым противопоказанием к гастрэктомии является туберкулез, печеночная и почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, критическое состояние больного или сильное его истощение.

Плюсы и минусы оперативной процедуры

Основным достоинством резекции желудка по Ру является то, что хирургический метод позволяет полностью удалить патологически измененную ткань органа, что дает надежду на благоприятный прогноз в будущем.

Операция также позволяет восстановить нормальную проходимость билиарных протоков, что значительно улучшает деятельность желчного пузыря.

Желудочно-кишечный тракт продолжает функционировать, пропуская через себя меньшие объемы питательных веществ, чем прежде. Поэтому при прогрессирующем ожирении удается добиться значительного снижения веса пациента.

Удаление органа не слишком тяжело отражается на общем обмене веществ, позволяя высасываться минеральным и другим биологически активным веществам.

Недостатками резекции желудка по Ру становятся:

хроническая изжога;
развитие железо-дефицитной анемии;
В-12 авитаминоз;
потребность в постоянной заместительной терапии;
невозможность восстановления желудка;
соблюдение строгой диеты;
потребление малого количества пищи;
нежелательность включения в рацион сладкого;
возможная дилатация стенок желудка;
риск необходимости проведения дополнительных хирургических манипуляций.

Разновидности оперативного вмешательства

Гастрэктомия подразделяется по типу создания канала и методу проведения хирургического вмешательства.

Очень часто применяется способ Бильрот-1, подразумевающий создание соустья при сшивании небольшого участка желудочной ткани с двенадцатиперстной кишкой. Остается неизменным пищевод, а поступающие питательные вещества имеют возможность хотя бы минимального переваривания. Кишечник при таком виде хирургического вмешательства не контактирует с внутренней гастральной полостью.

Метод Бильрот-2 основан на увеличенном соустье бок в бок. Это означает, что остаточная ткань желудка подшивается к основанию тонкой кишки.

фото 5 Операция по Гофмейстеру-Финстереру схожа с предыдущей и во многом на ней основана. Дуоденум закрывается. Небольшой отрезок желудка сочленяется концом в бок с тонкой кишкой.

Наиболее часто, как уже упоминалось, используется метод Ру, когда остаток дуоденума сшивается, а соустье соединяет небольшую часть не иссеченной гастральной ткани и тощую кишку.

Подготовительные мероприятия

При подготовке к хирургическому вмешательству требуется сдать ряд основных анализов.

К ним относятся:

Клинический анализ крови.
Биохимическое исследование.
Общий анализ мочи.
Определение уровня свертываемости.
Выявление группы крови.
УЗИ брюшной полости.
Флюорография.
ФГДС.
ЭКГ.

На их основании делается терапевтическое заключение. При экстренных показаниях осуществляют лишь постановку клизмы и полное промывание желудка.

Ход хирургического вмешательства

Сначала врач, проводящий операцию, рассекает верхнюю часть передней брюшной стенки. Затем он внимательнейшим образом осматривает состояние внутренних органов, выявляя важнейший фронт действий.

Затем он отсекает связки, которыми желудок крепится к брюшине. После можно удалять собственно его ткань и оставлять нужный участок.

фото 4

Операция завершается проведением анастомоза между гастральным остатком и кишечной тканью. Накладываются швы и устанавливается дренаж.

Период восстановления организма

Во избежание развития осложнений после хирургического вмешательства пациенту требуется достаточно длительный период реабилитации, включающий в себя срок не менее одного, а иногда и двух месяцев.

К основным мерам относятся:

Строгий постельный режим до восстановления полноценного самочувствия пациента.
Соблюдение всех назначений лечащего врача.
Пребывание в стационаре не менее недели для контроля за последствиями операции.
Снятие швов после пятнадцатидневного периода медицинского мониторинга.
Запрет на интимные связи и пребывание за рулем до разрешения специалиста.
Исключение активного образа жизни на срок тридцать суток и долее.
Занятия лечебной гимнастикой во избежание быстрого увеличения объема жировой ткани в области брюшной полости.
Ежедневная двухчасовая ходьба.
До одобрения врача запрещено купаться в уличных водоемах, посещать бани, бассейны или сауны.
Нельзя находиться под интенсивным ультрафиолетовым излучением.
Следует до окончания реабилитационного периода отказаться от любых путешествий.
Спортивные тренировки разрешаются только спустя шесть месяцев после проведения хирургического вмешательства. Подъем тяжестей – через год при условии нормального восстановления.

Полезное видео

Как проводится резекция желудка можно узнать из этого видео.

Соблюдение диеты во время реабилитации организма

После операции в течение определенного врачом срока требуется придерживаться особых принципов.

Сразу после хирургического вмешательства показано только парентеральное питание. В течение первых суток допускается лишь смачивать губы жидкостью.

фото 7

При отсутствии какой-либо опасности для пациента на следующий день разрешается пить. Количество жидкости не должно превышать двух ложек лечебной минеральной воды с интервалом в три часа. Впоследствии рекомендуется к употреблению слабый чай или кисель без подсластителя.

На четвертый день врач выдает пациенту рекомендации по дальнейшему питанию, которые он должен соблюдать не менее четырех месяцев. Обычно ими становится первый или пятый стол. Спустя полгода его переводят на пятнадцатую диету.

Советы и рекомендации врача

После иссечения желудка необходимо самым строгим образом выполнять назначения врача и избегать любых нарушений режима.

фото 8 В некоторых случаях реабилитационный период способен затянуться. Но даже после одобрения врачом его полной отмены, в первые месяцы нужно с осторожностью относиться к любым проявлениям своего организма.

Не следует пугаться резкой потери веса. Нормальным явлением также становится ускорение эвакуации пищи без отсутствия ее полного переваривания.

С течением времени процессы, протекающие в желудочно-кишечном тракте, стабилизируются и организм начинает функционировать в привычном режиме.

Источник

Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру

а) Показания для гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Относительные показания: гастрэктомия в паллиативных ситуациях (< R0); конверсия после предшествующих операций.

– Альтернативные операции: гастрэктомия с тощекишечной вставкой.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией и эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, возможна компьютерная томография.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение селезенки, спленэктомия

– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)

– Абсцесс

– Повреждение поперечно-ободочной кишки/ее брыжейки

– Нарушение пассажа пищи (10-30% случаев)

– Панкреатит (3% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

Анатомия желудка

е) Доступ при гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру. Верхнесрединная лапаротомия, возможно расширение разреза вниз.

ж) Этапы операции:

– Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру

– Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино (Hunt-Rodino)

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.

– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией, отходящей от чревного ствола, и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочнодвенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка.

Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.

– Предупреждение: отрыв сосудов.

– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом (4-0 PDS) после введения Т-образной трубки.

– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоноплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 7-8 день (оставьте их на более длительный срок при высокой активности амилазы отделяемого), обеспечьте заместительную терапию витамином В12 каждые 3 месяца, возможна поддерживающая терапия ферментами поджелудочной железы.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня. При хорошей переносимости и восстановлении стула разрешите прием твердой пищи с 7-8 дня.

– Функция кишечника: клизма с 3-го дня до восстановления самостоятельного стула.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

Техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру

1. Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру. После гастрэктомии мы выполняем реконструкциею Y-образной петлей по Ру, в основном в паллиативных случаях. Используется изоперистальтическая петля тощей кишки длиной 45 см, которая выключается по Ру и подшивается к пищеводу «конец в конец» или, что лучше, «конец в бок».

При показанном здесь анастомозе «конец в бок» создаваемый просвет расположен приблизительно на 5 см дистальнее проксимального конца тощей кишки; конец тощей кишки закрывается наглухо и оборачивается вокруг анастомоза в виде вентральной еюнопликации, чтобы защитить линию швов. Просвет двенадцатиперстной кишки закрывается стандартным образом (скобочный шов с отдельными серозно-мышечными швами), а проксимальная часть тощей кишки анастомозируется с ее дистальной частью «конец в бок» с созданием Y-образной конфигурации по Ру. Реконструированный желудок должен размещаться позадиободочно.

2. Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино. Для увеличения объема желудка можно предпринять формирование резервуара на проксимальном конце желудка по Ханту-Родино. Для этого приводящая и отводящая петли анастомозируются «бок в бок», чтобы получить резервуар большего объема. Для этого анастомоза может быть использован линейный сшивающий аппарат.

– Также рекомендуем “Этапы и техника холецистэктомии”

Оглавление темы “Техника хирургических операций”:

Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
Этапы и техника стволовой ваготомии
Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
Этапы и техника холецистэктомии
Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
Этапы и техника ревизии общего желчного протока

Источник

Оглавление темы “Операции на желудке. Операции на печени.”:

1. Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.

2. Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

3. Операции на желудке. Гастростомия. Гастростомия по Витцелю.

4. Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

5. Гастрэктомия. Операции при травме печени. Остановка кровотечения из печени.

6. Резекция печени. Виды резекций печени.

7. Холецистэктомия. Холецистэктомия от шейки. Холецистэктомия от дна.

8. Операции на селезенке. Удаление селезенки. Спленэктомия при разрыве селезенки.

9. Операции на поджелудочной железе. Операции при панкреатите. Операции при опухолях поджелудочной железы.

10. Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток?

Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Бильротом (варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера — Финстерера.

Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

При первом варианте резекции желудка (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незаши-тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.

Эту же цель преследует и операция по Ру.

– Также рекомендуем “Гастрэктомия. Операции при травме печени. Остановка кровотечения из печени.”

Источник

Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1:

– Плановые/абсолютные показания: упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. – Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.

– Противопоказания: дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).

– Альтернативные операции: комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение селезенки, спленэктомия

– Кровотечение (2% случаев)

– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)

– Рецидивирующая язва или язва анастомоза

– Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)

– Демпинг синдром (5-25% случаев)

– Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)

– Повреждение средней ободочно-кишечной артерии

– Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

Варианты резекций желудка
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.

Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:

– Доступ

– Объем резекции

– Диссекция большого сальника

– Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки

– Диссекция позади желудка

– Скелетизация малой кривизны

– Пересечение правой желудочной артерии

– Проксимальная скелетизация малого сальника

– Выделение левой желудочной артерии

– Пересечение левой желудочной артерии

– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)

– Резекция дистальной части желудка

– Обшивание линии скобочного шва

– Задняя стенка гастродуоденостомии

– Передняя стенка гастродуоденостомии

– Гастродуоденостомия «конец в бок»

– Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.

– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.

– Предупреждение: отрыв сосудов.

– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.

– Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.

– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища – после первого самостоятельного стула.

– Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии):