Резекция желудка и гастрэктомия маят
ГАСТРЭКТОМИЯ (греч. gaster желудок + греч. ektome иссечение, удаление; син. экстирпация желудка) – операция полного удаления желудка. Один из методов хирургического лечения злокачественных опухолей желудка, значительно реже применяется при некоторых других заболеваниях (полипоз, высоко расположенная язва, синдром Золлингера – Эллисона).
Первую успешную Г. произвел в 1897 г. швейц. хирург Шлаттер (С. Schlatter). Операция была закончена наложением пищеводно-тонкокишечного анастомоза. В 1898 г. Бригхем и Мак-Донелд (С. В. Brigham, R. М. McDonald) сообщили об успешной Г. с пищеводно-дуоденальным анастомозом. В России первую экстирпацию желудка при раке с благоприятным исходом произвел
В. М. Зыков в 1911 г. Техническая сложность операции была причиной очень медленного ее внедрения в хирургическую практику. Так, Н. П. Тринклер (1911) приводит сводную статистику 25 случаев Г., из которых только 13 были успешными. К 1933 г. в мировой литературе были опубликованы сведения о 165 операциях, выполненных 55 хирургами (летальность 63%). В 40-х и 50-х годах 20 в. была детально разработана техника операции, предложены многочисленные варианты. Г. получила широкое распространение и стала в крупных хирургических учреждениях обычным оперативным вмешательством.
Рис 1. Схема восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии: а – эзофагоеюноанастомоз; б – эзофагодуоденостомия; 1 – пищевод; 2 – диафрагма; 3 – тощая кишка; 4 – двенадцатиперстная кишка.
Наиболее распространенным способом реконструкции при Г. является простейший – эзофагоеюноанастомоз с брауновским соустьем (рис. 1,а). Другие модификации Г. используются реже, по определенным показаниям.
Предложен ряд приемов, обеспечивающих создание искусственного резервуара на месте удаленного желудка с помощью боковых анастомозов. С целью предупреждения рефлюкса кишечного содержимого по приводящей петле применяли анастомозы по Ру. Большое внимание было уделено разработке модификаций оперативного вмешательства, позволяющих после Г. сохранять пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку (эзофагодуоденостомия – рис. 1,6). Однако из-за анатомических особенностей пищевода и двенадцатиперстной кишки эта операция может быть применена лишь в ограниченном числе случаев.
После разработки методов кишечной пластики при операциях на желудке стали применять замещение удаленного Желудка участком тонкой кишки, причем восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку часто сочетали с одновременным созданием объемистых резервуаров. Ряд технических предложений [операции А. Е. Захарова, А. М. Бетанели, Пота (E. J. Poth)] был вызван стремлением замедлить пассаж через трансплантируемый на место желудка тонкокишечный сегмент; для этого же Ниссен, Шперлинг (R. Nissen, E. Sperling) и др. предложили оставлять неудаленным привратник. Восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку в некоторых модификациях Г. достигается трансплантацией сегментов толстой кишки. Многие из перечисленных оперативных вмешательств отличаются большой технической сложностью и травматичность»), что удерживает хирургов от широкого их применения онкологическим больным.
Показания
Г. производят при раке тела желудка или верхней его трети, а также при опухолях, распространяющихся на большую часть органа. При ограниченных опухолях кардиального отдела желудка в ряде случаев обоснованной является резекция проксимального отдела – операция, имеющая функциональные преимущества перед Г. Подавляющее большинство современных хирургов отрицательно относится к идее производить Г. по принципиальным показаниям, т. е. при любой локализации рака желудка, как это в свое время предлагали К. П. Сапожков (1946), Скотт и Лонгмайер (H. Scott, W, Longmire, 1949), Лахей (F. Lahey, 1950) и ДР.
Окончательное решение о возможности радикального удаления опухоли желудка и об объеме операции хирург принимает лишь в процессе самого вмешательства, когда уточняются пределы распространения и характер опухолевого роста (экзофитный, эндофитный), наличие метастазов в лимф, узлах. Каждый хирург, оперирующий на желудке по поводу злокачественных опухолей, всегда должен быть готов к Г.
Большое практическое значение Имеет вопрос о показаниях к так наз. комбинированной Г., когда вместе с желудком удаляется частично или полностью орган, на который переходит опухоль (поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, печень). Решение этого вопроса зависит от данных Клинико-рентгенологического исследования, а также и от операционных находок. Опыт показывает, что комбинированные операции обоснованы только в тех случаях, когда прорастание опухоли желудка в смежные органы носит ограниченный характер или имеет место ограниченное увеличение лимф, узлов, напр, в воротах селезенки. Подобные операции становятся бесперспективными при множественных метастазах.
Противопоказания складываются из противопоказаний онкологического характера (распространение опухоли на близлежащие органы, метастазирование за пределы регионарных лимф, бассейнов, отдаленные метастазы) и противопоказаний общего плана (высокая степень операционного риска у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями) .
Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом конкретных особенностей, выявленных в результате клинического исследования, и ограничиваться, по возможности, короткими сроками (7-10 дней). Вопрос о рациональной предоперационной подготовке должен решаться хирургом совместно с анестезиологом, терапевтом и другими специалистами. Основные элементы предоперационной подготовки направлены на восстановление нарушенного биол, равновесия и коррекцию гомеостаза: полноценное питание, обеспечивающее энергетический, азотный и витаминный баланс; возмещение дефицита воды и электролитов внутривенными инфузиями жидкостей; коррекция нарушения объема циркулирующей крови переливанием крови, эритроцитарной массы, белковых кровезаменителей; лечение нарушений сердечно-сосудистой системы; нормализация нарушений функции внешнего дыхания (дыхательная гимнастика, санация дыхательных путей). Антибиотики в предоперационном периоде назначаются по специальным показаниям (прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку, сопутствующие воспалительные заболевания легких).
Обезболивание при Г. общее. Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания позволяет спокойно провести операцию и создает оптимальные условия для эффективных мероприятий, предупреждающих нарушения гемодинамики и газообмена.
Техника операции
Гастрэктомией в строгом смысле этого слова считают такую операцию, когда в удаленном препарате, помимо желудка, обнаруживают элементы пищеводного и кишечного эпителия. Операция по поводу рака включает В себя, кроме удаления желудка, удаление всего его связочного аппарата и регионарных лимф, узлов.
Правильный выбор операционного доступа при Г. играет существенную роль, в значительной мере определяя радикальность операции, и обеспечивает условия для надежного наложения анастомозов. В каждом конкретном случае доступ избирают с учетом локализации и характера роста опухоли, а также возраста и общего состояния больного.
Чрезбрюшинная Г. – наиболее частая операция при распространенном раке желудка. Этот доступ менее травматичен, чем трансплевральный или комбинированный, и, следовательно, более показан пожилым и ослабленным больным. Наилучший доступ к верхним отделам желудка обеспечивает срединная лапаротомия (см.), к-рая при необходимости может быть дополнена резекцией мечевидного отростка грудины и частичной стернотомией. При субкардиальной локализации рака с ограниченным распространением на абдоминальный отдел пищевода чрезбрюшинную Г. производят, прибегая к диафрагмокруротомии по А. Г. Савиных.
Рис. 2. Схематическое изображение границ гастрэктомии (черная линия; пунктиром обозначена граница пересечения большого сальника).
Рис. 3. Схема мобилизации желудка по большой кривизне и подготовки к пересечению желудочно-селезеночной связки: 1 – диафрагма; 2 – пищевод; 3 – желудочноселезеночная связка (пережата); 4 – поджелудочная железа; 5 – большой сальник; 6 – желудок.
Рис. 4. Схема наложения пищеводно-кишечного анастомоза двухрядным швом: 1 – наложение первого ряда швов; 2 – наложение второго ряда швов.
Основные этапы чрезбрюшинной Г. с наложением эзофагоеюноанастомоза следующие. После ревизии брюшной полости, к-рая включает осмотр задней стенки желудка, желудочно-поджелудочной связки, ворот селезенки, при возможности выполнения радикальной операции приступают к мобилизации желудка (границы представлены на рисунке 2). Большой сальник отделяют от поперечной ободочной кишки, освобождают желудок по большой кривизне по ходу желудочно-селезеночной связки и в области дна (рис. 3). Дистальную часть желудка мобилизуют перевязкой правых желудочных сосудов, после чего перевязывают и пересекают левую желудочную артерию в ее начальном отделе. Желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки, культю последней ушивают. Далее, обеспечив хорошую экспозицию поддиафрагмального пространства, пересекают оба блуждающих нерва, абдоминальный отдел пищевода, удаляют желудок и приступают к наложению пищеводно-кишечного анастомоза (рис. 4).
Рис. 5. Схема наложения эзофагоеюноанастомоза аппаратом ПКС-25: а и б – этапы операции; в – операция завершена; 1 – пищевод; 2 – сшивающий аппарат ПКС-25; 3 – тощая кишка; 4 – селезенка; 5 – поперечная ободочная кишка; 6 – поджелудочная железа.
Существует большое число различных модификаций наложения анастомоза тощей кишки с пищеводом – наиболее ответственного этапа операции. Преимущество остается на стороне технически наиболее простых и надежных методов, к к-рым следует отнести так наз. горизонтальные пищеводно-кишечные анастомозы, формируемые двухрядными швами. Широкое распространение получил метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза с помощью сшивающего аппарата ПКС-25 (рис. 5).
Чресплевральная Г. показана при раке верхнего отдела желудка, переходящем на пищевод, или если имеются признаки прорастания опухоли в диафрагму. Разрез производят по VII или VIII межреберья) в положении больного на правом боку (см. Торакотомия). Целесообразно продолжить разрез на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку с пересечением реберной дуги. После ревизии плевральной полости производят диафрагмотомию и операцию продолжают в брюшной полости. Чресплевральный доступ обеспечивает большие возможности для тщательной ревизии органов верхнего этажа брюшной и грудной полостей и позволяет более надежно наложить пищеводно-кишечный анастомоз. В нашей стране первая Г, чресплевральным доступом была произведена Б. В. Петровским в 1946 г.
Г. абдомино-торакальным доступом показана при раке верхнего отдела желудка, когда имеются сомнения в операбельности. Положение больного – на правом боку с наклоном тела на 45° к операционному столу. Через абдоминальную часть разреза осуществляют ревизию брюшной полости, после чего в случае неоперабельности брюшную стенку ушивают, и операция на этом заканчивается. Если радикальная операция оказывается выполнимой, разрез продолжают по VIII межреберью и вскрывают плевральную полость. Комбинированный двухмоментный доступ (срединная лапаротомия и последующая торакотомия), требующий проведения операции в два этапа и изменения положения больного на операционном столе, не имеет каких-либо преимуществ.
При Г., выполняемой чресплевральным или абдомино-торакальным доступом, мобилизацию желудка осуществляют в направлении сверху вниз, т. е. начинают с мобилизации пищевода и проксимального отдела желудка. Основные детали техники операции остаются теми же.
Послеоперационный период
Лечение после операции должно строиться с соблюдением принципов индивидуализации. Основные мероприятия: 1) адекватное послеоперационное обезболивание, обеспечивающее профилактику болевого шока, достаточную легочную вентиляцию и восстановление нормальных функций организма (обезболивающие средства, длительная перидуральная анестезия, леч. наркоз); 2) лечение дыхательной недостаточности и профилактика легочных осложнений (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, средства, улучшающие дренирование бронхиального дерева, антибиотики и сульфаниламиды); 3) профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений (сердечные гликозиды, эуфиллин, по показаниям – глюкокортикоиды); 4) профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя двигательная активность больного, леч. физкультура и массаж, назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы); 5) коррекция водно-электролитных нарушений и полноценное парентеральное питание (внутривенное вливание физиол, раствора, полиионных растворов, содержащих калий, концентрированных растворов глюкозы, переливание препаратов, содержащих белки, аминокислоты, эмульгированные жиры, переливание крови, витаминотерапия).
Питание больных через рот обычно начинают с 5-го дня после Г., причем в первый день разрешают воду или чай, в последующие дни жидкую пищу (кисель, соки, сырые яйца, сливочное масло, бульон, жидкая каша и др.); питание дробное, небольшими порциями до 6 раз в сутки, К 14-15-му дню больных переводят на стол № 1 (см. Лечебное питание).
Послеоперационные осложнения: недостаточность швов пищеводно-кишечного со устья (наиболее частое осложнение), пневмония, тромбоэмболия легочной артерии.
Результаты операции
Полное удаление желудка часто приводит к значительным нарушениям в организме оперированных. Пациенты, практически излеченные от рака, в отдаленном послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, свидетельствующих о том, что организм не всегда обеспечивает необходимый уровень компенсации утраченных функций. Многие нарушения имеют выраженную клиническую картину (расстройства питания, агастральная анемия, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром и др.) и могут быть объединены понятием «синдром после гастрэктомии» (см. Постгастрорезекционный синдром). Больные, перенесшие Г., нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и лечении.
Летальность после гастрэктомии составляет в среднем ок. 7% с колебаниями (от 3,3 до 26,1%, по данным разных авторов). Отдаленные результаты операции различны в зависимости от стадии, характера опухоли (гистол, строение, тип роста) и ее локализации в желудке (по данным многих авторов, 5-летняя переживаемость составляет ок. 30%).
Библиография: Бабичев С. И. Тотальная гастрэктомия, М., 1963; Березов Ю. Е., Рак кардиального отдела желудка, М., 1960; Квашнин Ю. К. и Панцырев Ю. М. Последствия гастрэктомии, М., 1967; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Пете р с о н Б, Е. Рак проксимального отдела желудка, М., 1972; Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, М., 1950; Ц а ц а н и-ди К. Н. и Богдан о в А. В. Пищеводногкишечные и пищеводно-желудочные анастомозы, М., 1969; Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1955; McNeer G. a. Pack G. Т. Neoplasms of the stomach, Philadelphia, 1967; Schlatter C. t)ber Ernahrung und Verdauung nach vollstandiger Entfernung des Magen-Osophagoenterostomie bein Menschen, Bruns’ Beitr. klin. Chir., Bd 19, S. 757, 1897
Ю. М. Панцырев.
Источник
ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (лат. post после + греч, gaster желудок + лат. resectio обрезывание, срезывание) – ранние и отдаленные осложнения после операцией резекции желудка, ваготомии и антрумэктомии.
Частота осложнений резекции желудка составляет в среднем 10-15% . Степень постгастрорезекционных нарушений зависит от размера удаляемой части желудка. Поэтому при оперативном лечении пилоро-дуоденальной язвы отдается предпочтение экономной резекции желудка – антрумэктомии (см. Желудок, операции) с ваготомией (см.) как функционально более выгодной и менее травматичной по сравнению с резекцией 2/3 – 3/4 желудка. Наиболее физиологичным способом восстановления непрерывности жел.-киш. тракта после резекции является операция Бильрот I (см. Бильрота операция), если к ней нет специальных противопоказаний (напр., наличие дуоденостаза).
Осложнения раннего послеоперационного периода
К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся нарушение эвакуации из культи желудка и острая непроходимость приводящей петли анастомоза.
Нарушение эвакуации из культи желудка в послеоперационном периоде -одно из наиболее частых осложнений. Причины его – угнетение моторной активности желудка вследствие операционной травмы и повреждения нервно-мышечного аппарата, ваготомия, нарушения водно-электролитного и белкового обмена. Большое значение в развитии этого осложнения имеет дооперационное состояние моторной функции желудка. При стенозах пилородуоденального отдела вероятность нарушения эвакуации из желудка в послеоперационном периоде значительно возрастает. Кроме того, оно может быть результатом дисфункции анастомоза вследствие воспалительного отека тканей – так наз. анастомозита. Возможны и вторичные расстройства эвакуации содержимого желудка, наступающие в связи с другими послеоперационными осложнениями (недостаточность швов анастомоза, острый панкреатит и др.).
Клинически нарушение эвакуации из культи желудка проявляется жалобами больного на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, срыгивание, рвоту. Через желудочный зонд на протяжении многих суток отделяется до 2-3 л застойного желудочного содержимого.
Диагностика несложна; диагноз обычно подтверждается данными рентгенол, исследования.
Лечение выраженных нарушений эвакуации из желудка состоит в постоянной аспирации содержимого из желудка (см. Аспирационное дренирование), парентеральном питании (см.), а также назначении мероприятий по коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кис-лотно-щелочного равновесия. Лечение анастомозита консервативное (противовоспалительная терапия, а также рентгенотерапия по 30- 50 рад, 3-4 сеанса, на курс 100- 200 рад). При длительном нарушении эвакуации, когда нельзя исключить механическую природу осложнения, показана повторная операция. Профилактика данного осложнения – тщательная предоперационная подготовка и строгое соблюдение оперативной техники.
Острая непроходимость приводящей петли анастомоза развивается редко. Причины ее могут быть механического характера: ущемление длинной приводящей петли между анастомозом и поперечной ободочной кишкой при переднем гастроэнтероанастомозе (см. Гастроэнтеростомия); перегиб приводящей петли, если она слишком коротка. Растяжение приводящей петли застойным содержимым и последующее нарушение ее кровоснабжения могут привести к некрозу и перфорации стенки кишки.
Для клин, картины этого осложнения характерны внезапно возникающие резкие боли в верхних отделах живота, повторная рвота желудочным содержимым без примеси желчи, позднее появляются желтуха, симптомы раздражения брюшины при общем тяжелом состоянии больного.
Диагностика острой непроходимости приводящей петли сложна; чаще всего диагноз ставится только во время операции.
Лечение этого тяжелого осложнения резекции желудка оперативное. Оно должно быть направлено на устранение причины непроходимости приводящей петли анастомоза. Даже при своевременно проведенной повторной операции наблюдается высокая летальность.
Поздние осложнения
Поздние осложнения (последствия резекции желудка – постгастрорезекционный синдром) – это патол, синдромы функциональной природы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.); различные метаболические нарушения (расстройство всасывания жира, усвоения витаминов), потеря веса, нарушения кроветворения; рецидив язвенной болезни (см. Пептическая язва). После экономной резекции желудка с ваготомией и в особенности после органосохраняющих операций с ваготомией наряду с нек-рыми упомянутыми расстройствами возможны также нарушения, обусловленные ваготомией, которые объединяются под общим названием «постваготомический синдром».
Демпинг -синдром – наиболее распространенное функциональное расстройство после операций на желудке; тяжесть его проявления зависит от размеров резецированной части желудка. Он часто сочетается с другими расстройствами.
Патогенез демпинг-синдрома сложен. Основные патогенетические звенья этого сложного симптомокомплекса – быстрая эвакуация пищевых масс из оперированного желудка, стремительный пассаж по тонкой кишке с последующими неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции (прежде всего внутрисекреторной функции поджелудочной железы), активация симпато-адре-наловой системы, а также часто встречающиеся у таких больных нервно-психические нарушения.
Признаки демпинг-синдрома можно разделить на три группы: вазомоторные, кишечные и нервно-психические. Выраженность их зависит от степени тяжести демпинг-синдрома. Характерны резкая слабость, потливость, головная боль, сердцебиение, неудержимое желание лечь, наступающее вскоре после еды. Нередко после еды возникают боли в животе режущего характера, усиленная перистальтика кишечника, что может сопровождаться поносом.
В легких случаях приступы демпинг-синдрома продолжаются 10- 20 мин., возникают 1-2 раза в неделю обычно после приема сладкой или молочной пищи. При тяжелом демпинг-синдроме описанные расстройства возникают после каждого приема пищи, длятся 1,5-2 часа, что полностью лишает больных трудоспособности.
Диагноз демпинг-синдрома базируется на детальном клиническом и психоневрологическом обследовании больных. При этом обнаруживают учащение пульса, колебания АД, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения периферического кровотока и ЭЭГ. При специальном исследовании часто обнаруживают вегетативно-сосудистые и нервно-психические нарушения. Постепенно развивается астенизация психики больного.
Рентгенол. исследование жел.-киш. тракта выявляет быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тощей кишке, а также выраженные признаки дискинезии всех отделов кишечника.
Консервативное лечение демпинг-синдрома должно быть комплексным. Его основой является диетотерапия: частые приемы высококалорийной пищи дробными порциями, ограничение углеводов и жидкости, полноценный витаминный состав пищи. Не следует назначать противоязвенную диету, которая может усугубить проявления демпинг-синдрома.
Из средств общеукрепляющей терапии рекомендуются внутривенные вливания р-ра глюкозы с инсулином, гемотрансфузии, витаминотерапия. В нек-рых случаях целесообразно назначение пепсина и панкреатина, особенно при клинически выраженной недостаточности функции поджелудочной железы.
Седативные средства показаны больным с выраженными психоневрологическими расстройствами. Назначают также препараты, способствующие замедлению эвакуации из желудка и снижающие перистальтику тощей кишки (атропин, ганглиоблокаторы, новокаиновые блокады и др.).
Консервативная терапия эффективна только при легких степенях демпинг-синдрома. Тяжелые проявления синдрома являются показанием к оперативному лечению, основной смысл к-рого заключается в замедлении опорожнения желудочной культи и восстановлении пассажа через двенадцатиперстную кишку. Распространенной операцией, применяемой с этой целью, является реконструктивная гастроеюнопластика (см.).
Эффективность лечения демпинг-синдрома в значительной мере зависит от степени тяжести этого страдания. Больные с тяжелой формой демпинг-синдрома плохо поддаются не только консервативному, но и хирургическому лечению и стойко теряют трудоспособность.
По мнению большинства исследователей, профилактика демпинг-синдрома заключается в обоснованном выборе метода операции, особенно в тех случаях, когда можно констатировать предрасположенность больных к развитию демпинг-синдрома еще в предоперационном периоде (вегетативно-сосудистые и нервно-психические нарушения).
Гипогликемический синдром – характерный симптомокомплекс, развивающийся после операций на желудке. В основе его лежат резкие колебания уровня сахара в крови с последующей гипогликемией (см.).
Многие исследователи связывают развитие гипогликемии с усиленной функцией инсулярного аппарата поджелудочной железы, когда в ответ на начальную гипергликемию рефлекторно наступает гиперинсулинизм (см.). Частое сочетание гипогликемического синдрома и демпинг-синдрома свидетельствует об общности патогенетических механизмов этих страданий.
Клинически гипогликемический синдром проявляется остро развивающимися через 2-3 часа после приема пищи ощущениями слабости, головокружения, резким чувством голода; больные отмечают сосущие боли в эпигастральной области, дрожь, потливость, сердцебиение. Характерно снижение уровня АД и замедление пульса. Уровень сахара в крови в это время, как правило, падает до низких цифр (75- 50 мг/100 мл). Все эти явления обычно быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой.
Проявления гипогликемического синдрома обычно легко купируются диетой.
Синдром приводящей петли (син.: синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденоб ил парный синдром) как хрон, страдание может развиться после резекции желудка по способу Бильрот II, когда образуется так наз. слепой отдел кишечника (двенадцатиперстная кишка и сегмент тощей кишки до соединения с желудком), выполняющий после операции весьма важные функции.
В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли, причиной чего могут быть как механические моменты (ее перегибы, спаечный процесс, дефекты оперативной техники), так и нарушения моторной функции приводящей петли вследствие денервации и изменения нормальных анатомических взаимоотношений.
Специальными исследованиями доказано наличие гастрита и атрофического еюнита при синдроме приводящей петли, что обосновывает значение воспалительного компонента в природе этого страдания.
Клинически синдром проявляется ощущением тяжести, распирающими болями в эпигастральной области и правом подреберье, которые усиливаются вскоре после еды. Интенсивность болей постепенно нарастает, и они вскоре завершаются обильной желчной рвотой (иногда с примесью пищи), после чего наступает облегчение. Частота желчной рвоты и ее обилие определяют степень тяжести синдрома. Так, при тяжелом синдроме приводящей петли рвота желчью возникает ежедневно, иногда 2-3 раза в день, при этом количество выбрасываемой желчи достигает 500 мл, что обусловливает быстрое истощение больного.
Диагноз синдрома приводящей петли основывается прежде всего на характерной клин, картине. Из объективных данных иногда можно отметить заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, исчезающего после обильной рвоты, легкую желтушность склер, снижение веса.
Данные лабораторных исследований могут указывать на нарушение функции печени. Рентгенол, исследование жел.-киш. тракта может обнаружить рубцовую деформацию или пептическую язву в области приводящей петли и анастомоза, массивный рефлюкс контрастного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительный стаз его в атоничной приводящей петле, признаки гипермоторной дискинезии приводящей и отводящей петли.
Возможности консервативной терапии синдрома приводящей петли ограничены. Проявления синдрома иногда несколько уменьшаются после назначения диеты, повторных промываний желудка, противовоспалительной терапии.
Выраженный синдром приводящей петли с частой и обильной желчной рвотой является показанием к хирургическому лечению. Наиболее обоснованная операция – реконструкция существующего анастомоза в гастроэнтероэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом по Ру, что обеспечивает надежное дренирование двенадцатиперстной кишки.
Профилактика синдрома приводящей петли заключается в тщательном соблюдении техники оперативного вмешательства, а также выборе адекватной операции с учетом доопе-рационных нарушений двигательной функции двенадцатиперстной кишки.
Хронический пострезекционный панкреатит. Причины его развития: операционная травма, приводящая к возникновению острого панкреатита, переходящего затем в хронический; нарушение эвакуации из приводящей петли; нарушение секреторной регуляции железы, наступающее вследствие выключения пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку.
Клин, картина пострезекционного панкреатита складывается из ряда признаков, ведущим из к-рых является болевой симптомокомплекс. Типичны его постоянная выраженность и интенсивность, иррадиация болей в спину, верхние отделы грудной клетки. Иногда боли имеют опоясывающий характер. Нередко больные страдают периодическими поносами, теряют в весе.
Диагностика пострезекционного панкреатита (см.) сложна прежде всего вследствие ограниченных возможностей физикальных и рентгенологического методов исследования.
При осмотре больных отмечаются болезненность в проекции поджелудочной железы, гиперестезия кожных покровов в области левого подреберья. Из лабораторных методов наиболее информативны исследования гликемической кривой с двойной нагрузкой (двугорбые гликемические кривые), а также определение панкреатических ферментов путем зондирования отводящей петли (снижение активности ферментов).
Консервативное лечение хрон, пострезекционного панкреатита включает диету, заместительную терапию (панкреатин, панзинорм, фестал), новокаиновые блокады левого большого внутренностного нерва, седативные и обезболивающие средства. Оперативные методы лечения обычно мало эффективны.
Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной резекции желудка, к-рая существенно нарушает функциональный синергизм органов пищеварительной системы. В патогенезе этих нарушений, по-видимому, существенную роль играет не только удаление значительной части органа, но также и выключение пассажа через двенадцатиперстную кишку, если резекция выполнена по способу Бильрот II.
Метаболические нарушения иногда могут сочетаться с перечисленными выше расстройствами.
Наиболее характерным проявлением метаболических нарушений является дефицит веса. Снижение веса ниже нормального или невозможность набрать дооперационный вес наблюдается приблизительно у 1/4 оперированных.
Кроме того, отмечается снижение объема съедаемой пищи, непереносимость отдельных продуктов, нарушение абсорбции жира и белка, усвоен im витаминов и минеральных веществ. Все это достаточно демонстративно, когда оперированные больные страдают выраженной диареей, гиповитаминозами, костной патологией (остеопороз или остеомаляция).
Лечение метаболических нарушений – сложная проблема, и в его основе должна лежать диетотерапия. В тяжелых случаях показано стационарное лечение (специальная высококалорийная диета, заместительная терапия, андрогены).
Анемия после резекции желудка носит, как правило, железодефицитный характер. В патогенезе этого нарушения существенное значение имеет резкое снижение продукции соляной к-ты резецированным желудком и быстрый пассаж по тощей кишке, нарушающие всасывание железа и усвоение витаминов (см. Железодефицитная анемия).
Мегалобластическая (B12-дефицитная) анемия после резекции желудка встречается редко и чаще возникает после гастрэктомии.
Лечение анемии включает переливание крови, препараты железа, витамины C, B1, B12, назначение соляной к-ты или желудочного сока.
Библиография: Бусалов А. А. и Коморовский Ю. Т. Патологические синдромы после резекции желудка, М., 1966; Василенко В. X. и др. Постгастрорезекционные расстройства, М., 1974, библиогр.; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Панцырев Ю. М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии, М., 1973; Spiro H. М. Clinical gastroenterology, N. Y., 1977.
Ю. М. Панцырев.
Источник