Резекции желудка и тонкого кишечника

БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

актуальные методики хирургии ожирения и метаболических нарушений

Бариатрические операции – эффективный метод лечения ожирения и сахарного диабета, показанный людям с ИМТ 30 и выше, при отсутствии результата от консервативной терапии. Потеря веса достигается путем уменьшения размеров желудка (и количества пищи, которое желудок может удерживать – эффект рестрикции) и сокращения поступления в организм питательных веществ (мальабсорбции). Все бариатрические операции по снижению веса сегодня выполняются с использованием малоинвазивных техник (лапароскопическая хирургия).

Ниже представлены наиболее распространенные и актуальные бариатрические процедуры. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки о которых важно знать пациентам.

ПРОДОЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (РУКАВНАЯ ГАСТРОПЛАСТИКА)

Операция с рестриктивным принципом действия (задерживание прохождения пищи). Хирурги с помощью режущих-сшивающих кассет удаляют 3/4 желудка, сокращая его до объема 100 мл. Таким образом достигается достигается эффект в лечении ожирения. Пациент худеет в течение года на 70-80%.

подходит ли вам эта операция?

Формально эта операция имеет те же показания что и другие бариатрические вмешательства. То есть можно предлагать ее пациентам, индекс массы тела (ИМТ) которых превышает 35кг/м2 при наличии заболеваний, связанных с ожирением, или при ИМТ 40 кг/м2 даже без таковых. В последнее время мы стараемся не делать гастропластику пациентам, ИМТ которых превышает 50 кг/м2 поскольку им трудно удерживать вес в сниженном состоянии без дополнительного отключения тонкой кишки. Отдельно рассматривается выполнение этого вмешательства пациентам, страдающим нервной булимией, поскольку после гастропластики пациент не может искусственно вызвать у себя рвоту.

преимущества гастропластики

• Пожизненная операция, при нормальном течении не требующая реконструкций.
• Нет инородных тел в организме.
• Сохранен привратник (клапан на выходе из желудка).
• Нет мальабсорбции (уменьшения всасывания витаминов в тонкой кишке).
• Вместе с частью желудка, удаляется зона, продуцирующая Грелин (гормон голода).
• Относительная техническая простота операции.

• Порции еды статут значительно меньше. Достаточно будет 150-200 мл еды, чтобы почувствовать сытость.
• Уменьшенный желудок будет вырабатывать меньше грелинов (гормонов голода). Вы не будете ощущать голод и еда перестанет быть главным предметов ваших мыслей и чувств.
• При соблюдении всех послеоперационных рекомендаций организм будет получать все необходимые ему минералы и витамины в достаточном количестве.

Рукавная гастропластика относится к операциям с пожизненной эффективностью и в среднем позволяет пациенту потерять 70-80% от избыточной массы тела в течение года после операции. Например, при росте 170см и весе 170кг лишний вес составляет 100кг, можно рассчитывать на потерю пациентом 70-80кг веса.

ШУНТИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА (ГАСТРОШУНТИРОВАНИЕ)

Операция одновременно является рестриктивной (задерживающей прохождение пищи) и мальабсорбтивной (уменьшающей всасывание калорий в тонкой кишке). Из желудка выкраивается маленький верхний отдел, через который будет проходить пища. К этому «малому желудочку» подшивается тонкая кишка, которая предварительно пересекается на определенном расстоянии от ее начала. Второй конец пересеченной тонкой кишки вшивается в бок той кишечной петли, которая уже соединена с малым желудочком.

подходит ли вам эта операция?

Операция в наибольшей степени подходит пациентам ИМТ которых превышает 50 кг/м2 поскольку им трудно удерживать вес в сниженном состоянии без дополнительного отключения тонкой кишки. Важнейшим показанием к желудочному шунтированию является наличие у пациента сахарного диабета второго типа. Этот вид бариатрической операции способствует переходу диабета в стадию пожизненной ремиссии в 95% случаев.

преимущества шунтирования желудка

• Желудочное шунтирование (в отличие от рукавной гастропластики и операции SADI) является обратимой операцией. То есть в случае развития осложнений можно реконструировать нормальную анатомию желудочно-кишечного тракта.
• Обладает выраженным антидиабетическим эффектом. Если пациент страдает диабетом второго типа мене 10 лет, согласно данным исследований, диабет излечивается в 95% случаев.
• Не удаляются никакие органы, следовательно, наносится меньшая, чем при рукавной гастропластике операционная травма.
• Существенно меньше, чем при рукавной гастропластике (на порядок) частота развития такого грозного осложнения как несостоятельность шва желудка.
• Не развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нет изжоги и воспаления слизистой пищевода.
• Более устойчивый эффект операции во времени – удерживать вес в сниженном состоянии через годы после операции легче, чем после рукавной гастропластики.

Обеспечивается медленное прохождение пищи через маленький желудок и воздействие на барорецепторы насыщения, находящиеся в нижнем отделе пищевода. Отключение от пищеварения части тонкой кишки для снижения веса является вторичным, поскольку, как правило, отключается только ее треть. Однако именно это отключение является важнейшим фактором, влияющим на выработку так называемых кишечных инкретинов – гормонов желудочно-кишечного тракта, стимулирующих секрецию инсулина. Благодаря ускорению прохождения пищи по кишке, эти гормоны успевают снизить уровень глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Можно сказать, что шунтирование желудка практически полностью излечивает ожирение и сахарный диабет (второго типа).

Желудочное шунтирование относится к операциям с пожизненной эффективностью и в среднем позволяет пациенту потерять 80-90% от избыточной массы тела в течение года после операции. Например, при росте 170см и весе 170кг лишний вес составляет 100кг, можно рассчитывать на потерю пациентом 80-90 кг веса.

Операция является исключительно рестриктивной, то есть создающей препятствие для прохождения пищи. На верхнюю часть желудка устанавливается силиконовая манжета (кольцо). После наполнения жидкостью, кольцо стягивает стенки желудка, превращая его в подобие песочных часов. Жидкость в бандаж поступает через специальную трубку, соединенную с регулировочным портом (размещается в подкожном пространстве).

подходит ли вам эта операция?

• Данная операция подходит относительно «худым» пациентам (ИМТ 30-35), которым не показаны большие хирургические операции.
• Важнейшим показанием к бандажированию мы считаем подготовку пациентов страдающих супер ожирением (весом 200 кг и более) к шунтирующей операции. Дело в том, что часть таких пациентов, в силу серьезных проблем со здоровьем, не могут выдержать длительную операцию. В этом случае мы устанавливаем желудочный бандаж с единственной целью – довести вес пациента до приемлемого уровня, который позволит выполнить эффективное вмешательство.
• Иногда мы используем бандаж, если основным мотивом пациентки является не снижение веса, а рождение здорового ребенка. Не секрет, что лишний вес является частой причиной бесплодия.

преимущества бандажирования желудка

• Главным преимуществом бандажирования по сравнению с другими бариатрическими операциями является низкий первичный хирургический риск. То есть риск получить грозные осложнения в ходе самой операции или в первые дни после нее.
• Вторым преимуществом бандажирования желудка можно считать его полную обратимость. То есть если бандаж удалить, скорее всего, желудок и пищевод, через год восстановят свое первоначальное состояние.

Благодаря наличию в системе бандажа внутренней гидравлической манжеты, в послеоперационном периоде можно проводить точную регулировку внутреннего просвета желудка путем введения или выведения жидкости. После настройки бандажа, вся твердая пища задерживается в верхней части желудка. Рецепторы, расположенные в пищеводе и реагирующие на повышение давления (барорецепторы) при задержке пищи над бандажом, дают сигнал центру насыщения мозга: «желудок заполнен»! Вы будете быстро насыщаться очень маленькими порциями.

Результаты лечения с использованием желудочного бандажа могут отличаться. Эффективность зависит от множества факторов. Например: если у пациента рефлекс насыщения работает хорошо, он может похудеть до своей физиологической нормы. Или если пациент после операции ни разу не посетил клинику для регулировки бандажа, он может вовсе не похудеть. Среднестатистическое снижение веса через год после операции составляет 50-60% от избыточной массы тела.

ШУНТИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА НА КОРОТКОЙ ПЕТЛЕ (СЛИВ БАЙПАС)

Операция, которая не уступает по эффективности рукавной гастропластике, но при этом лишена большинства ее недостатков. Суть методики в сочетании преимуществ двух операций: рукавной резекции желудка (формируется длинный тонкий желудочный рукав) и шунтирования желудка (отключается небольшая часть тонкого кишечника).

подходит ли вам эта операция?

Операция имеет те же показания что и другие бариатрические вмешательства. То есть ее можно делать всем пациентам, страдающим морбидным ожирением, но в наибольшей степени эта операция подходит для сравнительно небольшого веса, поскольку отключение от пищеварения тонкой кишки – минимально.

преимущества шунтирования на короткой петле

• Ввиду того, что в желудочной трубке нет высокого давления (отсутствует нижний желудочный клапан) можно формировать более узкий желудок внутренним диаметром около 1,5см. Это усиливает рестриктивный (ограничительный) эффект операции.
• По той же причине в разы уменьшен риск развития несостоятельности аппаратного скрепочного шва желудка.
• Сохранен большой желудок, что делает операцию обратимой, и в случае необходимости, пациенту можно вернуть нормальную анатомию желудочно-кишечного тракта. Благодаря короткой (всего 20 см) отключенной петле тонкой кишки, возможен осмотр большого желудка при гастроскопии.
• Благодаря сохранению большого желудка уменьшается операционная травма, нет необходимости расширять один из проколов живота для извлечения желудка из брюшной полости. Сохраняются полезные функции большого желудка, такие как выработка особого белка обеспечивающего всасывание витамина B12.
• Сохраняется связочный аппарат желудка, что предотвращает развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и воспаления его слизистой. Развитие грыжи предотвращает также фиксация нижнего отдела узкой желудочной трубки к начальному отделу тонкой кишки.

• Уменьшенный желудок позволяет насыщаться маленьким количеством еды. Худея, вы не будете чувствовать голод.
• Благодаря тому, что выключается лишь небольшой участок тонкого кишечника, имитируется операция желудочного шунтирования, а это значит что вы не будете мучатся изжогой после операции.
• в сравнении с рукавной гастропластикой – снижается риск послеоперационного рецидива ожирения.

Шунтирование желудка на короткой петле относится к операциям с пожизненной эффективностью и в среднем позволяет пациенту потерять 70-80% от избыточной массы тела в течение года после операции. Например, при росте 170см и весе 170кг лишний вес составляет 100кг, можно рассчитывать на потерю пациентом 70-80кг веса.

БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (МОДИФИКАЦИЯ SADI)

Модификация лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (БПШ), в которой мальабсорбтивный эффект (уменьшение всасывания калорий в тонкой кишке) является основным. Хирурги практически полностью отключают тонкий кишечник из системы пищеварения. Длина оставшейся части тонкой кишки составляет всего 2,5 метра. Считается самой «сильной» бариатрической операцией с точки зрения снижения веса и лечения диабета.

подходит ли вам эта операция?

• Билиопанкреатическое шунтирование показано пациентам, страдающим сверхожирением (с индексом массы тела (ИМТ) 50 кг/м2 и выше). Делать такую операцию более «худым» пациентам, на наш взгляд, нецелесообразно.
• Операцию SADI также целесообразно выполнять пациентам, которые не получили достаточно хорошего эффекта, или в случае обратного набора веса после рукавной гастропластики (Sleeve Gastrectomy).
• Дополнительным основанием для назначения операции SADI является наличие у пациента запущенного, длительно существующего (10 лет и более), не поддающегося консервативному лечению сахарного диабета второго типа.

преимущества операции SADI

• Высокий эффект при лечении ожирения и сахарного диабета.
• Сохраняется привратник: естественный клапан на выходе их желудка, в норме препятствующий забросу содержимого тонкой кишки в просвет желудка.
• Основное преимущество – возможность использовать методику для реконструктивной операции в тех случаях, когда пациент получил недостаточный эффект от первичной бариатрической операции.

Основной эффект от операции SADI – мальабсобртивный. Не зависимо от того, какую пищу и в каком объеме вы будете потреблять, организм будет получать очень незначительное количество калорий.

Снижение веса, после операции SADI является самым значительным по сравнению с другими бариатрическими операциями. В течение года, как правило, пациент теряет практически весь избыточный вес. Обратный набор веса при этом виде хирургического лечения ожирения маловероятен.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ (ПОВТОРНЫЕ) БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Если бариатрическая операция по тем или иным причинам перестает ограничивать поступление в организм энергетических ресурсов (проще говоря, еды), ее эффективность снижается или же прекращается вовсе. В нашей практике это 7-12% случаев от общего количества первичных операций. В таком случае для предотвращения рецидива ожирения пациенту показана повторная (реконструктивная) бариатрическая операция.

повторные операции после бандажирования желудка

Как показал опыт огромного числа таких вмешательств, бандажирование желудка не работает в долговременной перспективе. Средняя продолжительность корректной работы желудочного бандажа в организме пациента составляет около 5 лет. Разумеется, есть примеры и значительно более длительного функционирования системы, но исключения, как известно, только подтверждают правило.

повторные операции после рукавной гастропластики

Продольная резекция желудка – эффективная и безопасная операция. Но довольно часто на отдаленном послеоперационном этапе она чревата развитием определенных осложнений, приводящих к возврату веса или значительной потери качества жизни.

повторные операции после шунтирования желудка

Несмотря на то, что операция желудочного шунтирования известна как наиболее проверенный и эффективный способ лечения ожирения, через несколько лет после нее, все равно возможен частичный возврат веса. Желудочное шунтирование является комбинированной операцией, то есть совмещает в себе как задержку пищи на уровне сформированного из верхнего отдела желудка маленького желудочка, так и частичное отключение от пищеварения тонкой кишки. Возможна «поломка» обоих механизмов задействованных в желудочном шунтировании.

повторные операции после мини шунтирования желудка

Единственной причиной, по которой возможно возникновение необходимости в повторной операции после желудочного шунтирования с одним анастомозом, является недостаточное снижение веса ввиду нарушения пациентом правил пищевого поведения

повторные операции после билиопанкреатического шунтирования желудка

Повторные операции после билиопанкреатического шунтирования желудка могут потребоваться в связи с формированием критического дефицита важнейших витаминов и микроэлементов. Главной причиной необходимости повторной операции для таких пациентов является существенный дефицит белка в крови.

ДРУГИЕ БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Бариатрическая хирургия зародилась в середине 20 века. За это время хирурги предлагали десятки разновидностей операций и сотни методик их исполнения. Какие то операции остались далеко в прошлом (краткосрочность эффекта похудения, высокий риск осложнений, замещение более удачными методиками). Другие операции наоборот появились совсем недавно,поэтому их применение, на фоне отсутствия долгосрочных клинических и научных наблюдений за пациентам, сопряжено с высоким риском. Тем не менее о некоторых бариатрических операциях и процедурах стоит рассказать чуть подробнее.

операция с биоколлагеновой сеткой пермакол

Биоколлагеновая сетка Permacol (или аналог Cardioplant) – это биологический неклеточный материал с рядом преимуществ и функций, нашедших применение в пластической и бариатрической хирургии.

В бариатрии сетка Пермакол устанавливается на стенки желудкая при первичных и повторных операциях. Это предотвращает расширение желудка.

косметическая гастропластика

Мы разработали специальную технику проведения операции продольная резекция желудка, в ходе которой используются только небольшие (5 мм) троакары. Сшивающий аппарат вводится в брюшную полость через разрез в пупочной области.

Через 5-6 месяцев после такой операции на животе пациента не остается никаких следов и рубцовых швов.

Баллон – силиконовой шар, наполненный контрастной жидкостью. Он временно помещается в желудок и заполняет собой значительный объем. За счет этого сокращается количество пищи, которое может употребить человек за раз.

Кроме этого, раздутый баллон растягивает стенку желудка, что приводит к раздражению рецепторов насыщения. Такое раздражение способствует раннему возникновению чувства сытости.

В данный момент данная методика считается устаревшей и используется крайне редко.

гастропликация (ушивание желудка)

Суть данной бариатрической операции заключается в том, что объем желудка сокращался не за счет резекции, а путем складывания (свертывания) желудка и наложения на складки утягивающих швов.

Технология операции достаточно простая: желудок мобилизуется (освобождается от жировых складок), далее часть желудка заворачивается вовнутрь и прошивается многорядным швом.

В настоящий момент данная методика не используется.

гастропластика по Ниссену

Разновидность гастропластики, с элементами операции фундопликация по Ниссену. Разработана французским профессором Давидом Нокка.

Суть методики: резекция желудка делается таким образом, что сохраняется дно желудка, которое используется для формирования антирефлюксной манжеты по Ниссену.

В настоящий момент данная методика используется в статусе экспериментальной. Мы считаем ее не состоятельной.

модифицированная антирефлюксная гастропластика

Наша авторская методика, разработанная несколько лет назад и некоторая время применяемая многими российскими хирургами. Ее суть в сочетании преимуществ трех операций: рукавной резекции желудка (формируется длинный тонкий желудочный рукав), немецкой операции без русского названия Magenstrasse-and-Mill (большая часть желудка остается в организме, оставаясь соединенной с тонким кишечником) и гастропластики по Ниссену (дно желудка используется для формирования антирефлюксной манжеты).

В настоящий момент данная методика не используется.

Источник