Рестриктивные операции на желудке
Главная >> Классификация операций по снижению веса >> Операции, направленные на сужение части желудка
Бариатрические операции
ХИРУРГИЯ СНИЖЕНИЯ ВЕСА – WeightLossSurgery.ru
КОНСУЛЬТАЦИИ ПО ТЕЛЕФОНУ – 7(495)544-85-64
Операции, направленные на создание сужения части желудка , в хирургии называют рестриктивными. Название происходит от латинского слова «restrictio», что значит «ограничение».
В настоящее время применяются главным образом два вида рестриктивных операций:
- 1. Наложение на желудок регулируемого ограничительного кольца
- 2. Вертикальная гастропластика
Механизм рестриктивных операций
По своей идеологии обе операции одинаковы, они используют один и тот же механизм снижения веса.
- Самый большой опыт проведения лапароскопических бариатрических операций в России
В чем же заключается этот механизм? Посмотрите на рисунок 1. Вы увидите, что в желудке, обозначенным цифрой 2, имеется особая зона. Эта зона показана красными точками, под цифрой 3. Эта зона располагается сразу ниже соединения пищевода (1) с желудком.
Рисунок 1. Рецепторы насыщения в желудке. Слева показан пустой желудок, справа желудок, заполненный пищей желтого цвета.
- 1. Пищевод
- 2. Желудок
- 3. Место расположения рецепторов насыщения
В этой зоне сосредоточены рецепторы насыщения – особые клетки, сигнализирующие в мозг о том, что желудок заполнен, и что нужно прекратить прием пищи. Эти клетки возбуждаются, когда стенка желудка растягивается. В обычных условиях такое растяжение наступает только после того, как пища (на правой стороне рисунка пища показана желтым цветом) заполнит желудок и дойдет до уровня этой зоны. На практике это означает, что некоторым людям требуется объем пищи 1-2 литра, для того, чтобы эти рецепторы начали работать.
Операция по наложению регулируемого кольца на желудок
Рестриктивные операции на желудке используют именно работу этих рецепторов. В том случае, когда вокруг верхней части желудка накладывается кольцо, он приобретает форму песочных часов (рисунок 2).
Рисунок 2. Принцип действия ограничительного кольца на желудке. Слева – исходная схема, справа – вид после операции.
- 1. Пищевод
- 2. Желудок
- 3. Зона расположения рецепторов насыщения в желудке (красные точки)
- 4. «Малый желудок» над кольцом
- 5. Регулируемое ограничительное кольцо
- 6. «Большой желудок» под кольцом
Маленький желудочек, располагающийся над кольцом, имеет объем всего 10-15 мл. То есть человеку достаточно съесть всего одну столовую ложку пищи, чтобы она заполнила «малый желудок» над кольцом. Стенка желудка в этом месте растягивается, и рецепторы насыщения начинают посылать в мозг сигнал «достаточно, я сыт». Таким образом, человек просто не может съесть много пищи, и естественно, начинает худеть.
Такая операция по наложению регулируемого ограничительного кольца сейчас очень популярна в мире, особенно в Европе. Тем более, что она выполняются без разреза, через проколы. Научное название этой операции «лапароскопическое бандажирование желудка».
Операция вертикальной гастропластики
Как уже говорилось, вертикальная гастропластика имеет тот же принцип действия, однако технически она делается по-другому (рисунок 3).
Рисунок 3. Схема вертикальной гастропластики. Слева – исходная схема, справа – вид после операции.
- 1. Пищевод
- 2. Желудок
- 3. Зона расположения рецепторов насыщения в желудке (красные точки)
- 4. Поддерживающее кольцо
- 5. Зона вертикального разреза желудка
В этом случае в верхней части желудка делается вертикальный разрез параллельно пищеводу, так что пищевод как бы удлиняется. В нижней части этого разреза вокруг вновь сформированной трубки накладывается поддерживающее кольцо (4). Оно нужно для того, чтобы созданная путем разреза трубка со временем не растягивалась. Если вы обратите внимание, рецепторы насыщения (3) располагаются в этом «малом желудочке» над поддерживающим кольцом. Емкость этого «малого желудочка» также составляет 10-20 мл. После того, как человек съест этот объем пищи, рецепторы насыщения также начинают посылать в мозг сигнал о насыщении.
Таким образом, обе операции, наложение регулируемого ограничительного кольца и вертикальная гастропластика, имеют абсолютно одинаковый принцип действия. Отличия заключаются:
- в технике операции (при наложении регулируемого ограничительного кольца стенка желудка не разрезается, при вертикальной гастропластике делается вертикальный разрез),
- в стоимости операции (наложение ограничительного кольца дороже за счет цены самого кольца).
Однако самое главное отличие заключается в том, что после наложения регулируемого ограничительного кольца мы можем управлять размером сужения в послеоперационном периоде. То есть, в любое время после такой операции, и через 2 месяца, и через 2 года, и через 50 лет после операции доктор может очень легко (буквально за 2-3 минуты) изменить диаметр сужения, чтобы оно соответствовало индивидуальным потребностям каждого конкретного пациента.
В этом состоит главное преимущество наложения регулируемого ограничительного кольца. После вертикальной гастропластики такое управление невозможно. Сделанный во время операции диаметр сужения остается таким на всю жизнь.
Подробнее об операции БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ФОТО пациентов ДО и ПОСЛЕ операций снижения веса
ЦЕНТР ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЕСА
ЗАПИСЬ на ПРИЕМ по телефону: +7(495)544-85-64
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
- Операции, направленные на малабсорбцию
- Операции, направленные на сужение части желудка
- Операции желудочного шунтирования
- Операции, направленные на снижение аппетита
Источник
БАРИАТРИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
С РЕСТРИКТИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ
Рестриктивные бариатрические операции выполняются на верхних отделах пищеварительного тракта – на желудке. Операции на желудке, независимо от методики операции, преследуют цель уменьшить его объем, ограничивая таким образом, количество принимаемой пищи.
УСТАНОВКА
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО
БАЛЛОНА
Установка внутрижелудочного баллона (“gastricballoonimplantation”), строго говоря, не относится к оперативным вмешательствам, и является эндоскопической процедурой. Имплантируемый в желудок баллон представляет собой гладкий шар из биологически инертного (безопасного) полимера, устанавливаемый с помощью эндоскопического оборудования в просвет желудка. В желудке баллон через специальный клапан заполняется водой до объема 500 мл.
Внутрижелудочный полимерный (силиконовый) баллон был разработан в 1980 году F. Gau совместно с компанией INAMED Development Corporation и впервые использован для лечения избыточной массы тела в 1981 году.
Лечебный эффект процедуры осуществляется за счет уменьшения свободного объема желудка. В результате этого уменьшается количество принимаемой пищи. Другим механизмом снижения массы тела при данной методике является механическая стимуляция баллоном рецепторов, находящихся в стенках желудка. Импульсы (сигналы), поступающие от рецепторов в головной мозг, активизируют центр насыщения и подавляют активность центра голода.
Установка внутрижелудочного баллона обычно осуществляется на 6 месяцев. После этого срока эффективность методики снижается. Процедура позволяет добиться снижения 10-20% избыточной массы тела, и обычно используется у больных с ИМТ 27-30 кг/м2. В случаях более выраженного ожирения имплантация внутрижелудочного баллона применяется в качестве первого этапа лечения при подготовке к бариатрической операции или в комбинации с консервативными методами лечения.
Противопоказанием к использованию данной методики являются острые или хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, несущие риск кровотечения: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода. По этой же причине процедура не используется при постоянном приеме увеличивающих время свертывания крови препаратов. Рискованно устанавливать внутрижелудочный баллон при стриктурах (сужениях) или дивертикулах (патологических выпячиваниях стенки) пищевода и двенадцатиперстной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Противопоказаниями к процедуре являются также психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не выполняется имплантация баллона в желудок в период беременности и кормления грудью.
РЕГУЛИРУЕМОЕ
БАНДАЖИРОВАНИЕ
ЖЕЛУДКА
Регулируемое бандажирование желудка (“gastricbanding”, “установка желудочного бандажа”) относится к рестриктивному типу бариатрических хирургических вмешательств. Идея данной процедуры заключается в создании с помощью бандажа (регулируемого по диаметру плотного кольца из медицинского полимера) “маленького желудка” объемом до 50 мл.
Впервые регулируемый желудочный бандаж, изготовленный фирмой BioEnterics, в качестве способа похудания применил в 1986 году L. Kuzmak.
Быстрое заполнение пищей искусственно созданного “маленького желудка” и ее медленная эвакуация создают быстрое чувство насыщения и препятствуют перееданию. В этом заключается основной лечебный эффект операции.
Важным достоинством операции являются ее обратимость (возможность удаления бандажа и восстановления нормального процесса питания), сохранение естественного пассажа пищи по всем отделам желудочно-кишечного тракта, отсутствие нарушений всасывания некоторых жизненно важных веществ (белков, электролитов, витаминов и т.д.). Другая положительная сторона методики заключается в возможности регулирования диаметра бандажа, позволяющей изменять скорость эвакуации пищи из “маленького желудка” и уменьшать (или полностью устранять) эффект процедуры при достижении необходимого результата.
В настоящее время применение желудочного бандажа считается оправданным при ИМТ 35-45 кг/м2. При более значимом ожирении применение данной операции считается недостаточно эффективным.
Изъяном методики является риск миграции (смещения) бандажа или его пролежня в просвет желудка. Оба варианта осложнений встречаются в клинической практике, могут возникать в различные сроки после операции, и мало предсказуемы, поскольку зависят от индивидуальных особенностей организма. Данное обстоятельство значительно снижает привлекательность регулируемого бандажирования желудка, как универсального способа хирургической коррекции ожирения.
Другой недостаток операции заключается в ее минимальном лечебном воздействии на метаболические нарушения, являющихся следствием избыточной массы тела. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией, гипертонической болезнью, жировым гепатозом установка желудочного бандажа не позволяют добиться необходимого клинического результата.
Строгими противопоказаниями к данной операции являются некоторые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, стеноз желудочно-пищеводного перехода. Опасна установка желудочного бандажа при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии) и нарушениях процессов свертывания крови. Противопоказаниями к процедуре являются психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не используется данная методика в период беременности и кормления грудью.
ГАСТРОПЛИКАЦИЯ
Гастропликация (“gastric plication”) относится к категории рестриктивных операций. Суть методики заключается в уменьшении объема желудка на 80-85% за счет вворачивании его части внутрь (создания складки – plicae). Формирование из желудка узкой трубки происходит в результате затягивания швов, наложенных на переднюю и заднюю стенки на протяжении всей большой кривизны от антрального отдела органа до пищевода. Бариатрический эффект достигается за счет значительного (до 50-100 мл) ограничения помещающейся в желудке пищи.
Впервые данная операция для лечения ожирения была предложена в 1981 году L. Wilkinson и O. Peloso, однако до начала XXI века не имела широкого распространения.
Важным достоинством гастропликации является ее обратимость. В ходе операции не удаляются никакие органы или их части. Теоретически, при снятии швов возможно полное восстановление размеров и функции желудка.
Недостатки гастропликации являются обратной стороной ее достоинств. При данной операции, в отличие от других рестриктивных бариатрических вмешательств (продольной резекции желудка), сохраняется продуцирующая грелин (гормон голода, играющий важную роль в регуляции аппетита) часть желудка. Второй (клинически не доказанный, но теоретически возможный) изъян гастропликации заключается в риске развития патологических изменений (язв, новообразований и т.д.) ввернутой внутрь просвета части желудка. Анатомические изменения, возникающие после реконструкции, затрудняют своевременную диагностику подобных заболеваний и могут быть причиной их позднего выявления.
Отмеченные отрицательные стороны методики отражены в официальном заявлении Американского Общества Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS): “гастропликация не сегодняшний день должна считаться предметом исследования… … эта процедура должна проводиться при условии ведения исследовательского протокола под надзором независимых организаций…, …для того, чтобы отслеживать, как развивается вопрос безопасности пациентов, и для наблюдения за неблагоприятными случаями и результатами”.
Обычно гастропликация выполняется пациентам с ИМТ 35-45 кг/м2. При более тяжелом ожирении данная методика считается недостаточно эффективной. Операция позволяет добиться снижения 30-80% избыточной массы тела. Максимальное похудание отмечается через 1 год, к исходу второго года после хирургического вмешательства достигнутый результат стабилизируется, и дальнейшей редукции массы тела обычно не отмечается.
Эффективность гастропликации в лечении метаболических нарушений, связанных с ожирением, к настоящему времени изучена недостаточно, поэтому для коррекции сахарного диабета 2 типа или дислипидемии целесообразно применение других методик.
Противопоказаниями к выполнению гастропликации являются хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (тяжелый эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), злокачественные новообразования, алкоголизм, наркомания, системные заболевания (ревматизм, склеродермия и т.д.). Выполнение операции противопоказано при беременности, в период кормления грудью.
ПРОДОЛЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Продольная (“рукавная”, “тубулярная”) резекция желудка (“sleevegastrectomy”) относится к категории рестриктивных операций и предполагает удаление большей части органа. Впервые данная хирургическая процедура, являющаяся одним из этапов билиопанкреатического шунтирования, в самостоятельном варианте была выполнена в начале 2000-х годов M. Gagner.
Эффект хирургического вмешательства реализуется за счет значительного (на 75-85%) уменьшения объема желудка, ограничивающего возможность одномоментного приема пищи до 50-70 мл и создающим быстрое чувство насыщения. Важным дополнительным механизмом операции, выгодно отличающим ее от близкой по идее гастропликации, является значительное уменьшение продуцирующей грелин (гормон голода) части желудка. Совокупность перечисленных бариатрических компонентов позволяет считать данную методику операцией выбора у большинства пациентов с ожирением.
Достоинством продольной резекции желудка является ее эффективность при нетяжелых формах сахарного диабета 2 типа и умеренно выраженных проявлениях дислипидемии.
Продольная резекция желудка обычно применяется у больных с ИМТ от 35 до 45 кг/м2 и позволяет снизить избыточную массу тела на 50-70%. Методика является наиболее эффективным методом достижения похудания из всей группы рестриктивных операций. Компенсация инсулиннезависимого сахарного диабета после продольного уменьшения желудка отмечается в 70-80% случаев. У пациентов с более выраженным ожирением или тяжелыми метаболическими расстройствами данное хирургическое вмешательство может быть недостаточно эффективным.
Противопоказаниями к выполнению продольной резекции желудка являются стриктуры и варикозное расширение вен пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки. Так же, как и другие бариатрические операции, данное хирургическое вмешательство не выполняется при психических расстройствах, наркомании и алкоголизме.
Источник
Рассказывает профессор Наиль Гибадулин –
хирург, д.м.н.
Операции, суживающие просвет желудка, в хирургии называют рестриктивными. Название происходит от латинского слова «restrictio», что значит «ограничение». В настоящее время применяются главным образом два вида рестриктивных операций:
Эти операции используют один и тот же механизм снижения веса. В чем же заключается этот механизм? В желудке имеется особая зона, которая располагается ниже соединения пищевода с желудком.
Бандажирование желудка (наложение на желудок регулируемого ограничительного кольца).
Рукавная гастропластика.
В этой зоне сосредоточены рецепторы насыщения – особые клетки, подающие сигналы в мозг о том, что желудок заполнен, и что нужно прекратить прием пищи. Эти клетки возбуждаются, когда стенка желудка растягивается. В обычных условиях такое растяжение наступает только после того, как пища заполнит желудок и дойдет до уровня этой зоны.
Рестриктивные операции на желудке используют именно работу этих рецепторов.
Бандажирование желудка
При этой операции вокруг верхней части желудка накладывается регулируемое кольцо, и он приобретает форму песочных часов.
«Малый желудочек», располагающийся над кольцом, имеет объем всего
10-15 мл, т.е. человеку достаточно съесть всего одну столовую ложку пищи, чтобы она заполнила «малый желудочек». Стенка желудка в этом месте растягивается, и рецепторы насыщения начинают посылать в мозг сигнал «достаточно, я сыт». Таким образом, человек просто не может (и главное не хочет) съесть много пищи, и естественно, начинает худеть. Такая операция по наложению регулируемого ограничительного кольца сейчас очень популярна в мире, особенно в Европе. Точное название этой операции: «лапароскопическое бандажирование желудка».
На сегодняшний день в качестве ограничительного кольца используется
только регулируемый силиконовый бандаж, имеющий внутреннюю гидравлическую манжету. В послеоперационном периоде, через специальный регулировочный порт, имплантируемый под кожу, в полость манжеты вводится жидкость. Это необходимо для точной калибровки кольца для каждого пациента: мы добиваемся такого сужения, которое, с одной стороны, будет обеспечивать задержку твердой пищи над кольцом, с другой – свободно пропускать воду и другую жидкость. Введение жидкости в манжету – процедура, которая называется регулировкой. Проведение регулировок является важнейшим условием снижения веса после операции бандажирования желудка.
Преимущества операции бандажирования желудка по сравнению с другими бариатрическими операциями
Непосредственный риск самой операции очень низкий.
Не пересекаются и не удаляются никакие органы.
Возможность легкого управления просветом сужения (это дает возможность подобрать диаметр кольца под индивидуальные потребности пациента).
Полная и легкая обратимость операции (при необходимости или по желанию самого пациента бандаж можно легко убрать, после чего сразу восстанавливается прежняя анатомия желудка).
Бандажирование можно легко переделать в любую другую бариатрическую операцию (если по каким-либо причинам пациент не будет удовлетворен результатами бандажирования или качеством жизни с бандажом).
Недостатки операции бандажирования желудка по сравнению с другими бариатрическими операциями
Дискомфорт питания
чувство насыщения, которое должно возникать при задержке пищи над бандажом, многими пациентами характеризуется как чувство «застревания».
невозможность полностью адаптироваться к новым правилам питания после бандажирования желудка.
- возникновение почти ежедневной рвоты в ответ на нарушение правил питания при бандажировании желудка.
Большое количество различных «мелких» осложнений, возникающих в течение всей последующей жизни, связанных с наличием в организме инородного тела. К числу таких осложнений можно отнести:
Переворот регулировочного порта.
Разгерметизацию системы бандажа.
Смещение бандажа книзу.
Расширение малого желудочка над кольцом.
Нагноение в области регулировочного порта или всей системы.
Расширение пищевода и даже постепенная миграция кольца в просвет желудка*.
* Два последних осложнения являются следствием «перетянутости» бандажа, т.е. возникают в случае, когда регулировочная манжета кольца затянута слишком сильно. По данным больших статистически достоверных исследований известно, что у 50% пациентов, которым установлен желудочный бандаж, по разным причинам приходится делать повторные корректирующие операции (восстанавливающие работу системы), либо полное удаление бандажа. Справедливости ради следует отметить, что все перечисленные осложнения не являются фатальными и могут быть сравнительно легко устранены при повторном хирургическом вмешательстве.
Рукавная гастропластика
Основана на рестриктивном принципе, то есть на сужении верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для ограничения поступления пищи.
Эта операция зарекомендовала себя как эффективный способ хирургического лечения избыточного веса, более того, она успела стать мировым стандартом, наряду с бандажированием желудка и желудочным шунтированием.
Суть этого вмешательства заключается в формировании протяженного узкого желудочного «рукава» для затруднения прохождения твердой пищи на участке от пищевода до антрального (конечного) отдела желудка.
Остается только очень узкий «рукав» вдоль малой кривизны желудка, в то время как дно и тело полностью удаляются. Для пересечения и сшивания желудка, как и при других бариатрических операциях, применяются специальные эндохирургические сшивающие аппараты и кассеты к ним. Каков же механизм задержки пищи, если нет кольца, обеспечивающего плотное локальное сужение по ходу ее продвижения? Если Вы немного помните школьный курс физики, то понять суть явления очень просто: сопротивление, которое испытывает жидкость, проходя через трубопровод, прямо пропорционально длине трубопровода и обратно пропорционально его диаметру. Таким образом, пища, проходя по длинному и очень узкому «трубопроводу» преодолевает значительное сопротивление и, задерживаясь, вызывает стойкое чувство насыщения при очень малом количестве.
Интересна история этой операции. Она появилась как первый этап билиопанкреатического шунтирования у пациентов с суперожирением (180 кг и выше). Известно, что риск длительной операции у таких больных очень серьезный, поэтому хирурги старались разбивать всю процедуру на два коротких этапа: 1) операция рукавной резекции желудка, 2) операция по перемещению тонкой кишки, причем второй этап предполагалось выполнять только через год, после частичного снижения веса.
Каково же было удивление хирургов, когда выяснилось, что эффект «первого этапа» был таким же сильным, как при такой классической бариатрической операции, как желудочное шунтирование. Второй этап операции у этих пациентов не требовался, кишечник оперированных пациентов оставался незатронутым и риск развития дефицита белка, кальция, железа, витаминов и других микроэлементов более не омрачал ближайшие перспективы жизни пациентов.
Место рукавной гастропластики среди других современных бариатрических операций
Преимущества рукавной гастропластики:
Эффект операции рукавной гастропластики в отношении веса приближается к желудочному шунтированию.
Отсутствие необходимости в коррекционных мероприятиях в послеоперационном периоде (операция похожа на желудочное шунтирование – «сделал и забыл»).
Отсутствие инородного тела в организме.
Возможность при необходимости «ушить» желудочную трубку, если эффект операции в будущем будет оценен как «недостаточный».
Возможность при необходимости переделать рукавную гастропластику в желудочное или билиопанкреатическое шунтирование (для этого нужно просто дополнить операцию «кишечным этапом»).
Самая «беспроблемная» в отдаленном периоде жизни операция (после нее реже всего случаются связанные с хирургией осложнения).
Однако эффективность операции еще не свидетельствует о том, что ее надо выполнять всем подряд, отбросив весь многолетний опыт бариатрической хирургии. Как и все другие операции, это вмешательство наряду с неоспоримыми достоинствами имеет ряд недостатков.
Недостатки рукавной гастропластики:
Единственная необратимая бариатрическая операция.
Имеет более высокий начальный хирургический риск, по сравнению с бандажированием желудка (риск связан с необходимостью пересечения и удаления части желудка). Для предотвращения развития ранних осложнений срок пребывания в стационаре оперированных пациентов составляет 4 суток (после бандажирования желудка всего 1 сутки).
В удаляемой части желудка находится зона выработки так называемого внутреннего фактора Кастла. Это белок, который, связываясь с витамином В12, обеспечивает его всасывание в кровь из желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев оставшегося желудка хватает для того, чтобы обеспечить потребности организма в этом белке, однако, может развиться так называемая В12 дефицитная анемия (т.е. снижение гемоглобина крови). В случае возникновения данной проблемы, необходимо принимать витамин В12.
По данным литературы, почти у 50% пациентов, которым сделана рукавная гастропластика, развивается изжога.
Результаты операций, сделанных до 2010 г., были такими же. Это заставило изменить технику выполнения операции. Сейчас мы сохраняем естественный клапан между пищеводом и желудком, что привело к снижению частоты этой проблемы почти в 10 раз.
Таким образом, сейчас в нашей практике, изжога имеется у 5% пациентов. Тем не менее, нельзя исключить ситуацию, когда потребуется постоянный прием медикаментов от изжоги.
Источник