Рентгенологические формы желудка части желудка

Желудок расположен
в верхнем этаже брюшной полости большей
частью слева от срединной плоскости
тела. Справа от позвоночника находится
выходной отдел желудка, луковица и петля
двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Рентгенологическая
номенклатура отделов желудка

1. Кардиальный
отдел;

2. Свод желудка;

3. Тело желудка;

4. Синус;

5. Антральный
отдел;

6. Привратник;

7. Луковица ДПК;

8. Малая кривизна
желудка;

9. Большая кривизна
желудка;

10. Угол желудка.

В верхней части
желудка под диафрагмой на уровне IX
грудного позвонка визуализируется
свод желудка, в котором в вертикальном
положении больного определяется газовый
пузырь. В анатомической номенклатуре
своду соответствует дно желудка. Часть
малой кривизны, прилегающая к кардиальному
отверстию, называется кардиальным
отделом желудка. Тело желудка –
наибольшая часть желудка, расположенная
между кардиальным отверстием и синусом.
Вместе перехода вертикальной части
желудка в косую или горизонтальную его
части – выделяют угол желудка,
соответствующий угловой вырезке малой
кривизны. Антральный отдел располагается
между углом желудка и каналом привратника.
Синусом называется клиновидный участок
желудка, расположенный между телом и
антральным отделом, вершина которого
расположена на малой кривизне
соответственно углу желудка, а основание
его полусферической формы – на большой
кривизне. Привратник – место выхода
из желудка – узкий канал длиной до 1
см, через который желудок сообщается
с луковицей двенадцатиперстной кишки
(справа от позвоночника на уровне I-III
поясничных позвонков). На протяжении
всех отделов желудка выделяют малую и
большую кривизны.

Форма желудка
определяется при тугом заполнении и
зависит от конституции больного. В
отдельных руководствах для студентов
все еще применяется сравнение формы
желудка с формой крючка или рога. В
клинической практике не рекомендуется
применять подобные характеристики при
написании заключения о результатах
исследования. У людей гиперстенической
конституции желудок расположен более
горизонтально, граница между телом и
антральным отделом выражена нечетко,
в связи с чем угол желудка не выявляется.
У астеников тело желудка располагается
параллельно позвоночному столбу, Угол
и антральный отдел могут располагаться
на уровне входа в малый таз. Антральный
отдел пересекает проекционно позвоночник,
направляясь слева направо и кзади
вверх.

Исследование
рельефа слизистой оболочки является
необходимым условием методики
рентгенологического исследования всех
отделов ЖКТ, в том числе и желудка. На
основном протяжении желудка складки
слизистой повторяют форму желудка и
являются в большинстве своем продольными.
В своде желудка складки слизистой
оболочки имеют различное направление:
радиарное – от кардиального отверстия
к большой кривизне; параллельное своду;
извилистое, создающее ячеисто-петлистый
рисунок.

В теле желудка
выделяются 4-5 продольно идущих и слегка
извилистых складок. Около малой кривизны
они обычно идут параллельно в продольном
направлении, а вблизи большой кривизны
переходят с задней стенки на переднюю
и поэтому делают контур большой кривизны
зубчатым. При растяжении желудка большим
количеством бариевой взвеси зубчатый
контур большой кривизны исчезает.

В области угла
желудка и частично в области антрального
отдела продольные складки, распространяясь
по направлению к большой кривизне,
имеют косое направление. На основном
протяжении антрального отдела и в
привратнике складки имеют продольное
направление.

Эластичность
стенок желудка проявляется их
периодическим сокращением сегментарного
характера при прохождении перистальтических
волн, которые образуют симметричные
перетяжки, распространяющиеся до
выходного отдела, глубина которых
зависит от силы сокращения мышечных
волокон. При приеме 200,0 мл бария (всей
порции бария) и растяжении желудка
эластичность его стенок будет проявляться
сглаживанием наружного контура желудка
по большой кривизне за счет растяжения
циркулярно расположенных складок.

Опорожнение
желудка от бариевой взвеси происходит
в течение 1,5 – 3 часов. Пища задерживается
в желудке значительно дольше.

Двенадцатиперстная
кишка является начальным отделом тонкой
кишки, лежит на переднебоковой поверхности
I,
II, III
поясничных позвонков. Двенадцатиперстная
кишка окружает головку поджелудочной
железы, имеет вид незамкнутого кольца
или подковы с закругленными или
заостренными изгибами.

Рис. 4. Отделы
двенадцатиперстной кишки

1. Луковица;

2. Верхняя
горизонтальная часть;

3. Нисходящая
часть;

4. Нижняя
горизонтальная часть;

5. Восходящая
часть;

6. Двенадцатиперстно-тощий
изгиб.

В двенадцатиперстной
перстной кишке различают луковицу,
верхнюю горизонтальную, нисходящую,
нижнюю горизонтальную и восходящую
части. Кроме того, выделяют 3 изгиба –
верхний, нижний и двенадцатиперстно-тощий.
Начальный отдел двенадцатиперстной
кишки представлен луковицей, представляющей
собой расширение, основанием обращенное
к желудку, форма которого приближается
к треугольной. В ней выделяют малую
кривизну (продолжение малой кривизны
желудка), большую кривизну (продолжение
большой кривизны желудка). Переходы
между основанием луковицы и боковыми
стенками закруглены и получили название
латерального и медиального карманов
соответственно локализации их со
стороны большой и малой кривизны.
Складки слизистой оболочки луковицы
повторяют продольные складки выходного
отдела желудка. По ходу петли
двенадцатиперстной кишки складки имеют
перистый характер, отражающий состояние
керкринговых складок. В середине
нисходящей части кишки на заднемедиальной
стенке на рельефе можно выявить овальное
возвышение – фатеров сосок – место
впадения в двенадцатиперстную кишку
общего желчного и панкреатического
протоков.

До
приема контрастной массы в желудке
имеется небольшое количество воздуха.
При вертикальном положении тела газовый
пузырь расположен в области свода.
Остальная часть желудка представляет
собою валик с толстыми и максимально
сближенными стенками. На хороших снимках
различимо изображение стенок желудка
толщиной 1,5-0,3 см. Достаточно четко
стенки спавшегося желудка отображаются
при УЗИ – на сонограммах.

Контрастная
масса,проглоченная пациентом, при
вертикальном положении тела постепенно
переходит из пищевода в желудок и
опускается от кардии в тело, синус,и
антральный отдел. Уже после первых
маленьких глотков бария вырисовываются
складки слизистой оболочки желудка –
появляется рельеф внутренней поверхности
органа. Это складчатый рельеф непостоянен
и отражает физиологическое состояние
желудка. По мере раздувания желудка
воздухом складки меняют свою форму и
толщину и в конце концов исчезают. На
снимках появляется изображение
своеобразного ячеистого рисунка –
тонкий рельеф внутренней поверхности
желудка. Его образуют овальные и округлые
возвышения величиной в 2 – 3 мм – ареолы
(желудочные поля). Тонкий рельеф отличается
от складчатого своим постоянством.

После
приема всей порции контрастной массы
желудок при вертикальном положении
тела приобретает форму крючка. В нем
выделяются основные отделы: свод тело,
синус, антральный отдел и привратник.
Область вокруг кардии называют кардиальной
частью ( в ней выделяют супра- и
субкардиальный отделы) Место на малой
кривизне, где тело желудка переходит в
его выходную часть, называют углом
желудка. Наибольшую часть антрального
отдела перед привратником – протяженностью
2-3 см – имеют предпривратниковым (пре
пилорическим) отделом Канал привратника
виден только в момент прохождения по
нему бария.

Рентгенодиагностика
основана на совокупности рентгенологических
признаков и их сопоставления с комплексом
клинических и лабораторных данных.
Обязательна оценка тонкого и складчатого
рельефа и функции желудка.

Ведущее
значение имеет определение состояния
ореол.
В норме наблюдаются мелкосетчатый
(гранулярный) тип тонкого рельефа. Ариолы
имеют правильную, преимущественно
овальную форму, четко очерчены, ограничены
неглубокими узкими бороздками, диаметр
их варьирует от 1 до 3 мм.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Важное
значение в диагностике различных
заболеваний желудка имеет рентгенологическое
исследование. К его проведению больной
должен быть подготовлен. Перед
рентгенологическим исследованием
испытуемый в течение 12 часов не должен
принимать пищу, а также сильных
слабительных средств, которые, вызывая
раздражение слизистой оболочки желудка,
изменяют ее рельеф. Перед рентгенологическим
исследованием следует провести
клинико-лабораторное обследование
больного и изучить состояние секреторной
функции желудка. В качестве
рентгеноконтрастного вещества обычно
используют бариевую взвесь. Для ее
приготовления берется 100 г сульфата
бария на 80 мл воды. Сернокислый барий
просеивают через сито и кратковременно
кипятят в воде. В ряде случаев прибегают
к двойному контрастированию, при котором,
наряду с бариевой взвесью, в желудок
вводят воздух кислород или углекислоту.

Существует
определенная последовательность
проведения рентгенологического
обследования больного .Вначале
производится обзорная рентгеноскопия
грудной и брюшной полости, при которой
определяется состояние газового пузыря,
изучается рельеф слизистой оболочки
антрального отдела желудка и его тела.
Кроме того, определяют положение и
смещаемость желудка, его тонус и состояние
моторно-эвакуаторной функции.

Обзорная
рентгеноскопия производится в нескольких
положениях больного.
Ее следует начинать в вертикальном
положении. Далее, после первого глотка
бариевой смеси, исследуемого переводят
в первое косое положение, в котором
изучают состояние пищевода, рельеф
слизистой оболочки желудка и луковицы
двенадцатиперстной кишки .Если после
первого глотка бариевой смеси не удается
определить рельеф слизистой оболочки
выходного отдела, производят его изучение
в условиях двойного контрастирования
в положении больного лежа на спине
.Изучение
контуров желудка,
его эластичности и моторики также
осуществляется в различных положениях
больного .В
прямом вертикальном положении
более доступны для исследования большая
и малая кривизны на уровне тела желудка,
а в косых и боковых вертикальных
положениях – его передняя и задняя
стенки. Для изолированного исследования
передней и задней стенок желудка
исследуемого переводят в
горизонтальное положение на правом
боку. В
положении лежа на животе становится
доступной для осмотра большая кривизна
желудка. Для изучения пилорического
канала лучше прибегнуть к исследованию
на трохоскопе.

Серия
обзорных и прицельных снимков,
произведенных во время рентгенологического
обследования больного, позволяет изучить
рельеф слизистой оболочки желудка и
выявить неровности контуров контрастной
массы.
Обзорные рентгенограммы
области газового пузыря следует делать
до начала контрастирования желудка.
Форма газового пузыря может быть
различной, в зависимости от тонуса
стенок желудка. После того как больной
выпивает первые глотки контрастной
массы, бариевая взвесь скапливается
под газовым пузырем и образует <бариевый
клин>.При
нормальном тонусе
желудка <бариевый клин> медленно
продвигается к привратниковой части
желудка. Газовый пузырь нормотоничного
желудка имеет шаровидную форму. При
пониженном тонусе
желудка наблюдается быстрое продвижение
контрастной массы к антральной части,
где бариевая смесь принимает форму
широкой чаши. Газовый
пузырь гипотоничного желудка
имеет удлиненную грушевидную форму
.При
гипертонусе
желудок чаще имеет небольшие размеры
(микрогастрия) и форму рога. Контрастная
масса задерживается в его верхней части
и принимает форму укороченного клина
или клина с широким основанием. Продвижение
бариевой массы в антральной части
желудка происходит с затруднением,
медленно.

При
рентгенологическом исследовании
устанавливается форма желудка.
Основных форм желудка две: крючка и
рога. Желудок в форме рога обычно
встречается у тучных людей, что обусловлено
высоким расположением антрального
отдела у этого контингента обследуемых.
Если при рентгенологическом исследовании
перевести такого человека в первое
косое положение, его желудок приобретает
форму крючка. При выраженной функциональной
и органической патологии желудка
наблюдается истинная рогообразная
форма.

При
рубцовых процессах
выявляется деформация желудка в виде
улитки или песочных часов.

Смещаемость
желудка изучается на вдохе и выдохе,
при втяжении и расслаблении мышц брюшного
пресса, при пальпации, при изменении
положения больного во время
рентгенологического обследования. При
наличии патологических изменений в
соседних органах (увеличение или опухоли
печени, почек, желчного пузыря и т.д.) и
спаечном процессе наблюдается смещение
желудка.

С
помощью рентгенологического исследования
можно установить гастроптоз
(опущение желудка) у больного. При этом
пилорический отдел желудка смещается
к входу в малый таз и ниже. В зависимости
от степени нарушения эвакуаторной
функции гастроптоз может быть
компенсированным, субкомпенсированным
и декомпенсированным. Рентгенологическим
признаком декомпенсации служит задержка
контрастного вещества в желудке более
шести часов от начала исследования.

Вызывает
затруднение рентгенологическое
исследование каскадного желудка. Эта
форма обусловлена наличием перегиба
органа в поперечном направлении, в
результате чего происходит разделение
желудка на два отдела: верхний – расширенный
и нижний – более узкий. Причиной образования
каскадной формы желудка могут быть
язвенная болезнь, рак желудка, аэрофагия,
пневмотоз кишечника и т. д. Для полноценного
рентгенологического исследования
каскадного желудка необходимо попытаться
его расправить с помощью определенных
манипуляций. Разработан
ряд методических приемов, позволяющих
расправить каскадную деформацию желудка.
Для этого больного устанавливают в
правое косое или правое боковое положение
и просят его произвести наклон вперед.
В таком положении обычно происходит
расправление перегиба желудка и его
задняя стенка становится доступной
рентгенологическому исследованию.
Иногда расправление задней стенки
каскадного желудка наступает после
того, как исследуемый сделает несколько
наклонов.

Для
изучения рельефа слизистой оболочки
желудка также необходимы определенные
мероприятия.
Чтобы слизистая оболочка была лучше
видна при рентгенологическом исследовании,
следует обмазать внутреннюю поверхность
верхнего отдела желудка бариевой
взвесью. Для этого, после того как больной
выпьет контрастное вещество, его
переводят в горизонтальное положение:
лежа на спине с приподнятым тазом, на
живот, правый и левый бок. При этом
достигается смазывание слизистой
оболочки желудка рентгеноконтрастным
веществом. Сразу же после окончания
этой манипуляции делают несколько
прицельных рентгенограмм.

Методика
<дозированной компрессии>
заключается в пальпаторном равномерном
распределении рентгеноконтрастного
вещества в углублениях между складками
слизистой оболочки желудка.
В норме
при рентгенологическом исследовании
определяются 4-7
складок
слизистой оболочки желудка толщиной
от 5 до 6 мм. Большинство этих складок
расположено продольно (особенно на
малой кривизне желудка). По мере
продвижения к большой кривизне и
антральному отделу желудка слизистая
оболочка приобретает более сложный
рельеф, состоящий из складок, расположенных
в косом и поперечном направлениях.
Рельеф нормальной слизистой оболочки
желудка отличается изменчивостью.

Для
полноценного рентгенологического
исследования всех участков желудка
прибегают к растягиванию его верхнего
отдела. Для этого существует несколько
методов. Простейшим из них является
следующий: больной без остановок мелкими
глотками выпивает рентгеноконтрастную
взвесь. Каждый глоток сопровождается
заглатыванием воздуха. Этот прием не
всегда дает нужные результаты. В ряде
случаев приходится дополнительно
раздувать верхний отдел желудка
специальными газообразующими смесями,
состоящими из натрия бикарбоната и
слабого раствора уксусной или лимонной
кислоты. Подобные <шипучки> лучше
готовить на бариевой взвеси. Следует
помнить, что применение <шипучек>
может сопровождаться перерастяжением
верхнего отдела желудка, что затрудняет
выявление патологических изменений
слизистой оболочки этих участков.

Для
дозированного раздувания газового
пузыря можно использовать баллон
Ричардсона, присоединенный к дуоденальному
зонду, введенному в пищевод.

Проведению
дифференциальной диагностики помогает
дополнительное рентгенологическое
исследование в условиях пневмоперитонеума.
Кроме того, в ряде случаев дополнительно
прибегают к методике париетографии. В
ее основе лежит контрастирование стенок
желудка слоями газа, введенного в брюшную
полость и в просвет желудка (сочетание
пневмоперитонеума с раздуванием полости
желудка 300-400 мл воздуха).

После
обзорных рентгенограмм, сделанных в
различных положениях больного, приступают
к томографии, позволяющей установить
диагноз доброкачественной или
злокачественной опухоли желудка и точно
определить границы пораженных отделов.

Важное
значение в рентгенологическом исследовании
желудка отводится изучению его моторной
и эвакуаторной функций.
По характеру перистальтических сокращений
желудка можно судить об эластичности
его стенок. При злокачественных опухолях
отмечается ослабевание перистальтических
волн в патологически измененных отделах
желудка. О характере перистальтических
волн судят по их глубине и частоте.
Глубина перистальтических волн может
быть поверхностной, средней, глубокой
и сегментирующей; частота – спокойной,
вялой, живой .В разных положениях
исследуемого видны перистальтические
волны в определенных отделах желудка.
Так, в вертикальном положении больного
становятся заметными перистальтические
волны со средней части тела желудка.
При
горизонтальном положении
доступны осмотру перистальтические
волны в его проксимальных отделах.
Наличие или отсутствие желудочной
перистальтики позволяет определить
метод полиграфии, при котором на одну
и ту же рентгеновскую пластинку делают
несколько снимков при задержанном
дыхании больного.

Одним
из методов изучения моторной функции
желудка является его рентгенокимографическое
исследование, от которого в настоящее
время практически отказались из-за
высокой лучевой нагрузки, с которой он
сопряжен.Позже был предложен метод
рентгенокинематографии, позволяющий
изучать состояние и моторику желудочных
стенок.

Для
уточнения диагноза заболеваний желудка
и исследования его моторной функции
был предложен метод рентгенологического
исследования с электронно-оптическим
усилителем,
позволяющий определить даже маленькие
изъязвления и деформации слизистой
оболочки желудка. Применение рентгеноскопии
с электронно-оптическим усилителем и
рентгенокинематографии дает возможность
выявить органические поражения желудка,
а также установить функциональные
нарушения его моторики .Функциональные
нарушения тонуса желудка и его моторной
функции затрудняют выявление его
органических поражений. Поэтому при
наличии у больного гипотонуса и
гипертонуса желудочных мышц, вялой
перистальтики и других функциональных
нарушений тонуса и моторики желудка
проводят рентгенологическое исследование
с
использованием фармакологических
препаратов, стимулирующих
или угнетающих те или иные функции
данного органа.Известно, что малые дозы
морфина резко усиливают перистальтическую
и эвакуаторную функции желудка. Этот
эффект препарата был положен в основу
пробы с морфином, предложенной Т. С.
Селецким и Е. М. Коганом. Применение
пробы с морфином позволяет отличить
злокачественное новообразование желудка
от ригидного антрального гастрита,
сифилиса желудка и ряда других заболеваний
.Для проведения фармакорентгенологического
исследования желудка применяют также
нейротропные вещества (стимулируют
моторную функцию желудка), ганглиоблокаторы
(уменьшают моторику органов
желудочно-кишечного тракта),
парасимпатомиметические средства и
холинолитики (понижают тонус желудка
и уменьшают секрецию желудочных
желез).При проведении фармакорентгенологического
исследования больному после окончания
обычного рентгенологического обследования,
в процессе которого возникли определенные
трудности, дают по показаниям тот или
иной фармакологический препарат и еще
одну порцию рентгеноконтрастного
вещества. Далее проводят повторное
рентгенологическое исследование.

Для
исследования эвакуаторной функции
желудка
определяют время его опорожнения от
бариевой взвеси, которое в норме
составляет от 1,5 до 2 часов. Одновременно,
при наблюдении за опорожнением желудка
от рентгеноконтрастного вещества,
изучают и функцию привратника. У здоровых
людей его открытие происходит в течение
первых пяти минут.