Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка

Язвенная
болезнь — клинико-анатомическое
понятие. Это хроническое

заболевание
с полициклическим течением, характеризующееся
образованием язвы

в
тех участках слизистой оболочки, которые
в большей пли меньшей степени

омываютсяактивным желудочным соком. Язвеннаяболезнь является общим

хроническим,
циклически протекающим, рецидивирующим
заболеванием, в основе

котороголежат сложные этиологические и
патогенетические механизмы

образования
язв в гастродуоденальной зоне

Рентгенологическаясемиотика предъязвенного состояния.В

парапилорической
зоне она характеризуется несколькимивариантами, среди

которыхможет наблюдаться «раздраженный
желудок». При этом в желудке

натощак
имеется значительное количество
гиперсекреторной жидкости и слизи,

котороеу большинства больных увеличиваетсяв процессе исследования.

Бариевая
взвесь вначале тонет в жидкости, оседаяна комках слизи в виде

хлопьев,
складки слизистой оболочки в этот момент
не видны, и только после

эвакуациизначительного количества содержимогопод действием пальпации

бариевая
взвесь смешивается с ним, после чего
становится возможным изучение

рельефа
слизистой оболочки. Он обычно представлен
крупными, извитыми, часто

поперечнорасположенными складками слизистойоболочки. У ряда больных

поступление
первых глотков бариевой взвеси в желудокприводит в движение

его
содержимое, бариевая взвесь в виде
крупных комков также совершает

беспорядочныедвижения — содержимое желудка
«бурлит». Тонус желудка

несколько
снижен, перистальтика вялая, желудок
умеренно растянут.

Очень
часто возникает начальный кратковременныйспазм привратника,

после
чего повышается тонус желудка, появляетсяглубокая перистальтика и

начинаетсяускоренная эвакуация бариевой
взвеси из желудка в

двенадцатиперстную
кишку (в течение 15—20 мни желудок
почти полностью

освобождается
от бария) . Луковица раздражена, содержит
много слизи, очень

быстро
освобождается от контрастного вещества,
ввиду чего ее истинную форму

нельзя
определить, складки слизистой оболочкитакже не видны. При этом

обычновыражен дуоденогастральный рефлюкс:после поступления бариевой

взвесив нисходящий отдел двенадцатиперстнойкишки она часто вновь

забрасывается
в желудок. Ниша в пилородуоденальнойзоне не выявляется.

Отмечаются
дискинетические расстройства также в
проксимальных петли тонкой

кишки.У ряда больных определяется
недостаточности кардии.

Рентгенологическаякартина «раздраженного желудка»
наблюдается редко,

обычно
у больных с коротким анамнезом и
выраженной клинической картиной

язвенной
болезни.Рентгенологическая семиотика
язвенной болезни За многие десятилетия

становлениярентгенодиагностики язвенной болезнипредлагались различные

группировкирентгенологических симптомов.
Большинство авторов выделяли

прямые
и косвенные симптомы.

Прямым
рентгенологическим симптомом язвенной
болезни является ниша на

контуре
пли пятно бария на рельефе. Частота
выявления последнего зависит от

многих
причин: локализации и размеров
изъязвления, деформации, органа,

наличияжидкости в желудке, заполнения
язвенного углубления слизью,

сгустком
крови, квалификации рентгенолога и др.
При методически правильном

проведениирентгенологического исследования вклинике этот симптом

выявляетсяв 89—93% случаев. Современное
правильно проведенное

рентгенологическое
исследование позволяет выявлять язвыразмером: 2-3 мм.

Язвенная
ниша может иметь разную форму: округлую,овальную, щелевидную,

линейную,
остроконечную, неправильную и др.
Некоторые авторы считают, что

форма
язвенной ниши зависит от ее размеров.Округлая и коническая форма

язвенной
ниши встречается преимущественно при
сравнительно небольших язвах.

По
мере прогрессирования заболевания иувеличения размеров изъязвления

форма
язвы становится неправильной. Существуетмнение, что свежие язвы

имеют
остроконечную форму и ровные контуры,а старые язвы—закругленную

форму,
однако не исключено, что остроконечная
форма связана с недостаточно

тугим
заполнением ниши. Форма язвенной нишизависит также от положения

больногопри рентгенологическом исследовании.Установлено, что форма

язвеннойниши меняется в процессе проводимоголечения. По данным

эндоскопических
исследований, острые язвы у больных
с язвенной болезнью

чаще
овальные, в стадии рубцевания — линейныеили разделяются на более

мелкие
фрагменты на фоне очаговой гиперемии
слизистой оболочки («перец с

солью»по японским авторам). Суммируя
приведенные данные, следует

подчеркнуть,
что форма язвенной ниши не являетсяобъективным критерием

оценкихарактера и сроков развития язвы.
Следует отметить, что

стандартное
рентгенологическое исследование в
условиях рентгенотелевидения

(рентгеноскопияи рентгенография, естественная
пневмография) и двойное

контрастироватьпри выявлении язв дают одинаковые
результаты. Контуры

язвенной
ниши могут быть ровными четкими и
неровными нечеткими. По мнению

П.В.
Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровныеконтуры характерны для

сравнительно
небольших язв. С увеличением размеровязв контуры все чаще

становятся
неровными за счет развития грануляционной
ткани, выступающего в

просвет
язвенного кратера обнаженного сосуда,
сгустка крови, остатков пищи

и
слизи. Однако в процессе рубцевания
и маленьких язв в ряде случаев

появляется
неровность контуров. В результате
слияния обычных (размером до

20
мм) язв образуются большие язвы с
неровными контурами. Приведенные

данные
свидетельствуют о том, что при
дифференциальной диагностике язвы со

злокачественными
изъязвлениями состояние контуров язвы
необходимо учитывать

только
наряду с другими симптомами и клинической
картиной.

Особенности
рентгенодиагностики в зависимости от
локализации язв при

язвенной
болезни.

Язвы,
локализующиеся в верхнем (кардиальном)
отделе желудка.

Трудности,
возникающие при рентгенологическом
исследовании верхнего

отдела
желудка вследствие особенностей его
анатомического расположения, а

следовательнои при выявлении нищи, подчеркивают
большинство авторов.

Исследованиепроводят обязательно в вертикальноми горизонтальном

положениях,при этом предпочтение следует отдаватьбоковым и косым

проекциям,а также горизонтальному положению
на животе с небольшим

поворотом
на правый бок и двойному контрастированию.

Основнымсимптомом является ниша на контуреили ниша в виде

остаточного
пятна бариевой взвеси на рельефе.
Нишу на контуре следует

дифференцироватьот дивертикула, который часто
локализуется в верхнем

отделе.
Вход в дивертикул узкий, в нем
определяются складки слизистой

оболочки,
в его просвете длительное время
задерживается бариевая взвесь.

Вход
в нишу широкий, она быстро освобождаетсяот контрастного вещества,

нередко
к нише конвергируют складки слизистойоболочки, в окружности ее

выражен
вал, отмечается спастическое втяжение
со стороны большой кривизны.

Кардиальныеязвы часто осложняются кровотечением,пенетрацией,

малигнизацией.
Рентгенологическое исследование в
условиях кровотечения и

интерпретацияполученных данных нередко
значительно затруднены.

Патогномоничным
симптомом пенетрации является трехслойная
ниша, однако ниша

не
всегда выявляется.

Язвы
малой кривизны тела желудка.

На
особенности рентгенологической картины
язв этой локализации было

обращено
внимание при рассмотрении прямого и
косвенных симптомов язвенной

болезни
желудка.

Язвы
препилорического отдела желудка и
пилорического канала.

При
рентгенологическом исследовании прямым
симптомом, как и при других

локализациях
язвы, является симптом ниши, однако
для данной локализации

большее
значение имеет ниша в виде остаточногопятна бариевой взвеси на

рельефе.
Ниша на контуре определяется в тех
более редких случаях, когда

язва
располагается строго по малой кривизне
желудка. Истинные размеры язв

препилорического
отдела можно определить только при
обследовании больного в

горизонтальном
положении. В связи с частым расположениемязвы на стенках

желудка
частым симптомом является вал, нередкоокруглой формы. Симптому

ниши
во многих случаях сопутствует
конвергенция складок, которая почти

также
часто встречается при эрозивно-язвенных
раках. Постоянными спутниками

язвы
являются гипермотильность и регионарный
спазм, антральный гастрит (у

рядабольных эрозивный) , дуоденогастральныйи желудочно-пищеводный

рефлюксы(грыжа пищеводного отверстия,
рефлюкс-эзофагит), дискинезия

двенадцатиперстной
и тощей кишки, у ряда больных при
длительном течении

язвенной
болезни развивается энтерит.На
протяжении многих лет в диагностике

язвенной
болезни большое значение придавали
рубцовым изменениям органа. В

большинстве
своем они типичны и зависят от локализации
язвы и вовлечения в

рубцовый
процесс мышечных пучков. В связи с этимразличают деформацию в

виде
песочных часов, которая развивается
вследствие длительно существующего

спазмабольшой кривизны тела желудка и
Рубцовых изменении косого и

циркулярного
мышечных пучков при язве малой кривизны
тела желудка. При этом

развиваетсядеформация в виде двух полостей,
соединенных асимметрично

расположеннымперешейком. Подобные изменения могутнаблюдаться и при

инфильтративной
форме рака, при этом деформация бывает
симметричной.

Улиткообразная
деформация, или «кисетный желудок»,
развивается также

при
язве малой кривизны тела желудка и
рубцовых изменениях продольного

мышечногопучка. При этом происходит укорочениемалой кривизны тела

желудка,
отмечаются разогнутый угол, подтягиваниеантрального отдела и

луковицы
двенадцатиперстной кишки к малой
кривизне, провисание синуса. У

этих
больных при отсутствии рвоты через 24 ч
в желудке выявляется остаток

бариевойвзвеси. Подобная деформация значительнореже развивается при

инфильтративном
раке желудка, при котором наблюдаютсястеноз привратника,

задержка
бариевой взвеси в желудке в течение
24 ч и рвота. При этом

антральный
отдел желудка и двенадцатиперстная
кишка располагаются обычно.

Деформации
чаще развиваются в антральном отделе,при язве малой

кривизныможет наблюдаться Гаудековская
деформация — улиткообразное

искривление
антрального отдела. При этом рубцовоевтяжение локализуется

такжена большой кривизне, происходит
искривление оси и закручивание

антрального
отдела. Однако следует отметить, что
в условиях современной

противоязвенной
терапии описанные выше деформации
стали встречаться все

реже.
По данным Л. М. Портного и соавт. (1982),
деформация желудка чаще

выражается
в значительном укорочении, как бы
натянутости малой кривизны.

Авторывыделяют пять вариантов послеязвенногорубца: первый — контур

желудка
неровный, конвергенция складок слизистой
оболочки к этому участку;

второй
— контур желудка неровный, мелкие
округлые дефекты наполнения вблизи

неровного
контура, конвергенция складок слизистой
оболочки к нему; третий —

маленькая
ниша с конвергенцией к ней складок
слизистой оболочки; четвертый

—
маленькая
ниша без конвергенции к ней складок
слизистой оболочки; пятый —

контур
желудка ровный, конвергенция складокслизистой оболочки к месту

бывшей
язвы.

Косвенные
функциональные симптомы. К
рентгенофункциональным признакам

относятся
классический синдром де Кервена —
локальный спазм, гиперсекрецию,

местнуюгипермотильность, изменения
перистальтики, эвакуации и тонуса

желудка.
Установлена зависимость выраженности
этих симптомов от локализации

язвы:
они менее выражены или даже отсутствуют
при поражении тела желудка и,

наоборот,
наиболее отчетливо проявляются при
язвах пилорического отдела и

луковицы,
а также в фазу обострения процесса.
Наиболее постоянными из

функциональныхсимптомов считают гиперсекрецию,
регионарный спазм но

большой
кривизне и симптом местной гипермотильности.

Синдром
де Кервена, как известно, проявляется
спастическим втяжением

большой
кривизны тела желудка при расположенииязвы на малой кривизне.

Втяжение
это нестойкое, может возникать и исчезать
в процессе исследования,

при
использовании антиспазматических
средств. В практической диагностике

этот
симптом чаще встречается при язвах
выходного отдела желудка н имеет

большое
значение ввиду трудности выявления язв
этой локализации.

Значительноеколичество жидкости в желудке натощак— постоянный

симптомязвенной болезни и проявление
сопутствующего гастрита. Хорошо

известнонарастание гиперсекреции в процессерентгенологического

исследования.

Симптомместной гипермотильности, или
повышенной сократимости и

ускореннойопорожняемости отдела, пораженного
язвой, описан при язвах

луковицыдвенадцатиперстной кишки. Этот
симптом выражен при язвах

аптральногоотдела желудка и луковицы
двенадцатиперстной кишки, в

наибольшей
степени в фазу обострения язвенной
болезни.