Реконструктивные операции на желудке
Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.
Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода.
Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые).
• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой.
• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.
• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.
Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:
- Коротком язвенном анамнезе,
- В молодом возрасте,
- При тяжелом общем состоянии,
- Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).
Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:
1. Ушивание после экономного срезания края,
2. Вворачивающий шов Риделя,
3. Тампонирование сальником по Поликарпову.
4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).
На практике:
— передний впередиободочный по Бельфлеру,
— задний позадиободочный по Петерсону.
Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.
Резекция желудка.
По месту выполнения бывают:
— проксимальная;
— дистальная;
— экономная (клиновидная).
Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).
• По Бильрот — I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.
• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.
• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена.
• По Бильрот — П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.
• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:
- Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,
- Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),
- Наложение анастомоза между желудком и ДПК.
• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.
• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.
• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.
1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.
2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.
Виды:
• Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.
• Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).
• Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).
3. Дренирующие желудок операции.
• Гастроэнтеростомия.
• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.
• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.
• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.
(Visited 324 times, 1 visits today)
Источник
Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
а) Показания для гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:
– Относительные показания: гастрэктомия в паллиативных ситуациях (< R0); конверсия после предшествующих операций.
– Альтернативные операции: гастрэктомия с тощекишечной вставкой.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией и эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, возможна компьютерная томография.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение селезенки, спленэктомия
– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
– Абсцесс
– Повреждение поперечно-ободочной кишки/ее брыжейки
– Нарушение пассажа пищи (10-30% случаев)
– Панкреатит (3% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру. Верхнесрединная лапаротомия, возможно расширение разреза вниз.
ж) Этапы операции:
– Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру
– Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино (Hunt-Rodino)
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией, отходящей от чревного ствола, и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочнодвенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка.
Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
– Предупреждение: отрыв сосудов.
– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом (4-0 PDS) после введения Т-образной трубки.
– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоноплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
к) Послеоперационный уход после гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 7-8 день (оставьте их на более длительный срок при высокой активности амилазы отделяемого), обеспечьте заместительную терапию витамином В12 каждые 3 месяца, возможна поддерживающая терапия ферментами поджелудочной железы.
– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня. При хорошей переносимости и восстановлении стула разрешите прием твердой пищи с 7-8 дня.
– Функция кишечника: клизма с 3-го дня до восстановления самостоятельного стула.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:
1. Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру. После гастрэктомии мы выполняем реконструкциею Y-образной петлей по Ру, в основном в паллиативных случаях. Используется изоперистальтическая петля тощей кишки длиной 45 см, которая выключается по Ру и подшивается к пищеводу «конец в конец» или, что лучше, «конец в бок».
При показанном здесь анастомозе «конец в бок» создаваемый просвет расположен приблизительно на 5 см дистальнее проксимального конца тощей кишки; конец тощей кишки закрывается наглухо и оборачивается вокруг анастомоза в виде вентральной еюнопликации, чтобы защитить линию швов. Просвет двенадцатиперстной кишки закрывается стандартным образом (скобочный шов с отдельными серозно-мышечными швами), а проксимальная часть тощей кишки анастомозируется с ее дистальной частью «конец в бок» с созданием Y-образной конфигурации по Ру. Реконструированный желудок должен размещаться позадиободочно.
2. Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино. Для увеличения объема желудка можно предпринять формирование резервуара на проксимальном конце желудка по Ханту-Родино. Для этого приводящая и отводящая петли анастомозируются «бок в бок», чтобы получить резервуар большего объема. Для этого анастомоза может быть использован линейный сшивающий аппарат.
– Также рекомендуем “Этапы и техника холецистэктомии”
Оглавление темы “Техника хирургических операций”:
- Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
- Этапы и техника стволовой ваготомии
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
- Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
- Этапы и техника холецистэктомии
- Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
- Этапы и техника ревизии общего желчного протока
Источник
История отделения
Клиника абдоминальной хирургии создана в 2015 году и располагается на базе отделения хирургии. В настоящее время Клиника является одним из ведущих специализированных подразделений ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, которое отличается от других отделений хирургического стационара своей многопрофильностью. Руководителем Клиники абдоминальной хирургии является доктор медицинских наук, профессор, врач хирург высшей квалификационной категории, Заслуженный врач РФ Иванов Юрий Викторович.
Приорететные направления
Клиника специализируется на выполнении реконструктивно-восстановительных операций на желудочно-кишечном тракте и желчных протоках, хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.
Описание детализированное
В Клинике абдоминальной хирургии проводится плановая диагностика и лечение следующих заболеваний:
– Все виды грыж передней брюшной стенки, диастаз прямых мышц;
– Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
– Болезни оперированного желудка (рефлюкс-эзофагиты, синдром «короткой петли», дуодено-гастральный рефлюкс, пептические язвы анастомоза и культи желудка и др.);
– Доброкачественные и злокачественные новообразования печени;
– Желчно-каменная болезнь и ее хирургические осложнения (холедохолитиаз, холангит, желчные свищи, синдром «Миризи», стриктуры и стенозы желчных протоков, кисты и злокачественные новообразования желчного пузыря и желчных протоков и др.);
– Хирургические заболевания тонкой кишки (дивертикул Меккеля, спаечная болезнь брюшной полости, тонкокишечные свищи, доброкачественные и злокачественные опухоли, патологические соустья вследствии ранее перенесенных операций и др.);
– Доброкачественные и злокачественные новообразования забрюшинного пространства, малого таза;
– Заболевания селезенки (кисты, абсцессы, гиперспленизм и др.);
– Все заболевания кожи и подкожной клетчатки (невус, папиллома, липома, атерома и др.);
– Доброкачественные и злокачественные новообразования поджелудочной железы (киста, опухоль, камни панкреатического протока и др.).
– В клинике также выполняются различные виды бариатрических операций – вмешательств, направленных на лечение морбидного ожирения.
Клиника абдоминальной хирургии оказывает неотложную (ургентную) хирургическую помощь при следующих состояния:
– острый аппендицит;
– ущемленная грыжа передней брюшной стенки;
– желудочно-кишечное кровотечение, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, стеноз выходного отдела желудка;
– острый панкреатит;
– острый холецистит;
– тупая травма живота;
– ножевые, огнестрельные и др. ранения брюшной стенки и внутренних органов;
– напряженный асцит.
– синдром «острой абдоминальной боли» или «острый живот».
Диагностика хирургических заболеваний органов брюшной полости осуществляется с помощью следующих методов:
– Весь комплекс лабораторной диагностики (анализы крови, мочи, экссудата, онкомаркеры и др.);
– Рентгенологические методы диагностики (обзорная рентгенография грудной клетки, брюшной полости, рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пассажем бария, фистулография);
– Эндоскопические методы диагностики (эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, энтероскопия, биопсия новообразований пищевода, желудка, тонкой кишки). С 2014 г. применяется новый метод эндоскопической диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта и желчных протоков – конфокальная лазерная эндомикроскопия;
– Ультразвуковые методы диагностики (УЗИ, ЭндоУЗИ, УЗИ с допплеровским исследованием сосудов и др.);
– Компьютерная томография с болюсным контрастированием.
– Магнитно-резонансная томография в различных диагностических режимах;
– Пункции новообразований брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, КТ, рентгенологическим контролем;
– Диагностическая лапароскопия.
Источник
С
целью создания анатомо-физиологической
непрерывности желу-дочно-кишечного
тракта, на фоне произведенной резекции
желудка по ти-пу Бильрот-2, выполняются
реконструктивные операции. Данный вид
опе-ративного вмешательства позволяет
включить 12-перстную кишку в про-цесс
естественного пассажа пищи и ликвидировать
основу синдрома при-водящей петли.
Выполняется в настоящее время крайне
редко и носит, преимущественно,
исторический характер, т. к. имеет ряд
недостатков. Прежде всего, они связаны
с необходимостью выполнения повторной
опе-рации, а, следовательно, выполняются
преимущественно пациентам, стра-дающим
различными проявлениями болезни
оперированного желудка. Так, отсекая
12-перстную кишку и отводящую петлю
тощей, формируем на-чальную 1/3
тракта,
представленного участком тощей кишки,
образующей га-строэнтероанастомоз.
Средняя 1/3
включает
12-перстную кишку, располо-женную
изоперистальтически. Заключительной
частью является отводящее колено
гастроэнтероанастомоза, следующее за
12-перстной кишкой.
Пластические
операции заключаются в замещении
резецированного уча-стка желудка
кишечным трансплантатом, т. е. между
резецированным желуд-ком и 12-перстной
кишкой выполняется вставка (1 —
тонкокишечная
пла-стика по Захарову,
2 — толстокишечная
пластика по Джеймсу-Моронею).
3.6 Ступенчатая резекция желудка
При
высоко расположенной язве желудка или
опухоли нередко при-ходится прибегать
к антрумэктомии по ломаной линии. Это
позволяет уменьшить размеры удаляемой
части органа при высоко расположенном
патологическом процессе, а также делает
возможным восстановление пря-мого
гастродуоденального анастомоза по типу
Бильрот-1.
3.7 Понятие о ваготомии (стволовой, селективной, селективно-проксимальной) и дренирующих операциях на желудке
Применение
органосохраняющих методов лечения
язвенной болезни было заложено
теоретическими исследованиями Броди
(1814), обнару-жившим уменьшение желудочной
секреции после пересечения блуждающих
нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г.
показали эффективность ваготомии в
лечении язвенной болезни 12-перстной
кишки, и данная опе-рация стала одним
из основных методов хирургического
лечения язвенной болезни. Позже авторы
отметили возникновение гастростаза
после пересе-чения блуждающих нервов
и добавили к ваготомии дренирующие
опера-ции (гастроэнтеростомию или
пилоропластику). Со временем денервация
зон желудка, секретирующих кислоту
(ваготомия), стала альтернативным
хирур-гическим методом лечения язвенной
болезни. Непременным дополнением к
ваготомии является выполнение дренирующей
желудок операции.
Ваготомия
—
операция пересечения ветвей блуждающего
нерва.
Выделяют
3 вида ваготомии:
1)
стволовая ваготомия (наддиафрагмальная
и поддиафрагмальная);
2)
селективная ваготомия;
3)
селективная проксимальная ваготомия.
Стволовая
ваготомия заключается
в пересечении или резекции 1–2 см каждого
из блуждающих нервов выше отхождения
от них печеночной и чревной ветвей.
Недостатки:
????нарушается
моторная функция желудка, возникают
функциональ-ные нарушения проходимости
желудка, что требует обязательного
сочета-ния ваготомии с дренирующей
операцией;
????парасимпатическая
денервация печени, желчных путей,
поджелу-дочной железы и других брюшных
органов.
Селективная
ваготомия состоит
в пересечении каждого блуждающе-го
нерва после отхождения от них чревной
и печеночной ветвей.
Преимущества:
????изолированная
денервация желудка с сохранением
висцеральных ветвей предотвращает
развитие нарушений функций органов
брюшной по-лости, которые иннервирует
блуждающий нерв.
Недостатки:
????нарушение
моторики желудка, требуется выполнение
дренирующей операции.
Селективная
проксимальная ваготомия заключается
в пересечении желудочных ветвей
блуждающих нервов по малой кривизне с
сохранением нервов Латарже.
Преимущества:
????позволяет
сохранить иннервацию пилороантрального
отдела же-лудка, в результате нет
нарушения моторики желудка;
????если
нет стеноза, данная ваготомия выполняется
без дренирующей желудок операции.
В
клинической практике в настоящее время
распространены следующие виды ваготомии
в комбинации с оперативными вмешательствами
на желудке:
????двусторонняя
стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ);
????двусторонняя
селективная желудочная ваготомия
(ДСЖВ);
????проксимальная
селективная желудочная ваготомия
(ПСЖВ);
????серозно-мышечная
ваготомия (серомиотомия).
Основные
требования, предъявляемые к ваготомии:
1)
ваготомия должна привести к денервации
антрального отдела, что-бы исключить
продукцию гастрина;
2)
ваготомия не должна нарушать моторную
функцию желудка, осо-бенно пилорического
отдела;
3)
ваготомия должна при необходимости
сочетаться с дренирующими операциями,
обеспечивающими свободный пассаж пищи
из желудка в 12-перстную кишку.
Дренирующие
желудок операции
Известно,
что в ряде случаев стеноз представляет
собой изолирован-ное сужение луковицы
или прилежащего участка 12-перстной
кишки без вовлечения в процесс самого
привратника, который важен для регуляции
порционной эвакуации, предотвращения
рефлюкса дуоденального содер-жимого в
желудок. В этих случаях целесообразно
выполнение дренирую-щей операции,
направленной на сохранение привратника.
В
соответствии со стадией стеноза выбирают
метод оперативного вмешательства,
дополняющегося селективной проксимальной
ваготомией, — дуоденопластику или
экономную резекцию желудка.
Дренирующие
операции разделены на 3 группы, имеющие
принципи-альное различие: пилоропластика,
гастродуоденостомия и гастроеюностомия.
Пилоропластика
по Гейнеке-Микуличу
Суть
способа заключается в продольном
рассечении антрального от-дела желудка
и начального отдела 12-перстной кишки.
Для создания дос-таточного просвета
привратника продольное рассечение
стенок желудка и 12-перстной кишки должно
быть выполнено на протяжении 3–4 см с
по-следующим поперечным сшиванием
образованной раны. Вначале ножни-цами
вскрывают переднюю стенку желудка на
середине расстояния между большой и
малой кривизной. Отсосом удаляют
желудочное содержимое. Двумя полуовальными
или ромбовидным разрезами иссекают
язвенный инфильтрат в пределах здоровых
тканей. Затем продольный разрез перед-ней
стенки желудка и 12-перстной кишки
переводят в поперечный и уши-вают
однорядным непрерывным швом через все
слои без грубого захвата тканей, который
вполне надежен, исключает грубое
вворачивание тканей, дает нежный рубец
и предотвращает рубцовое сужение выхода
из желудка. Однако возможно использование
и 2-х-рядного шва, когда серозно-мышечные
узловые швы накладывают без грубого
вворачивания тканей.
Пилородуоденостомия
по Финнею отличается
от описанного спосо-ба тем, что образуется
более широкий выход из желудка. Этот
вид пилоропластики применяют при
рубцово-язвенном стенозе выходного
отде-ла, а также при сочетанных осложнениях
дуоденальной язвы. Произво-дят мобилизацию
12-перстной кишки по Кохеру, рассекают
антральный отдел желудка и начальный
отдел 12-перстной кишки сплошным разре-зом
длиной 4–6 см. Узловыми серозно-мышечными
швами соединяют большую кривизну
пилорического отдела желудка с внутренним
краем 12-перстной кишки. Швы на разрез
накладывают по принципу верхнего
гастродуоденального анастомоза по типу
бок в бок. Верхний шов распо-лагается
тотчас у привратника, нижний — на
расстоянии 7–8 см от при-вратника.
Переднюю стенку желудка и 12-перстной
кишки рассекают непрерывным дугообразным
разрезом. После этого на заднюю губу
ана-стомоза накладывают шов непрерывной
кетгутовой нитью взахлестку для
обеспечения надежного гемостаза.
Ушивание передней губы ана-стомоза
производят с использованием вворачивающего
шва Шмидена от нижнего угла разреза
вверх по направлению к привратнику.
После этого приступают к наложению
передненаружного ряда узловых
серозно-мышечных швов.
Гастродуоденостомия
по Жабулею
Показание:
выраженный рубцовый стеноз, захватывающий
начальную часть 12-перстной кишки.
Суть
гастродуоденоанастомоза по Жабулею
заключается в мобили-зации 12-перстной
кишки по Кохеру с последующим наложением
гастро-дуоденального анастомоза
диаметром более 2,5 см по типу бок в бок,
об-ходя место препятствия. Соустье
должно быть расположено максимально
близко к пилорическому жому. Боковой
анастомоз между желудком и 12-перстной
кишкой, как дренирующая операция в
сочетании с ваготомией при стенозе в
ряде случаев имеет преимущество перед
пилоропластикой. На ограниченном участке
освобождают от сращений дистальную
часть желудка у большой кривизны так,
чтобы ее можно было подвести к пе-редней
поверхности 12-перстной кишки. После
этого передняя поверх-ность дистальной
части желудка у большой кривизны и
внутренний край 12-перстной кишки могут
быть сближены без всякого натяжения.
Верх-ний шов накладывают тотчас ниже
привратника, нижний — на расстоя-нии
7–8 см. Переднюю стенку желудка и
12-перстной кишки рассекают 2-мя разрезами
без пересечения привратника. Во избежание
перекрута 12-перстной кишки линия ее
фиксации серозно-мышечными швами к
желуд-ку и линия разреза должны быть
строго параллельны вертикальной оси
кишки. Затем накладывают задний и
передний внутренние гемостатиче-ские
швы непрерывной кетгутовой нитью. После
этого приступают к на-ложению
передненаружного ряда узловых
серозно-мышечных швов. Бо-ковой анастомоз
между желудком и 12-перстной кишкой, как
правило, заканчивают ваготомией.
Источник