Рекомендации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Краткая информация

1.1 Определение

Язвенная болезнь (ЯБ): хроническое рецидивирующее заболевание с дефектом слизистой и чередованием обострений и ремиссий. 

1.2 Этиология и патогенез

Дисбаланс между кислотно-пептической агрессией содержимого и защитой слизистой желудка.  

Патогенез: обсеменение Н. pylori поверхностный →антральный гастрит и дуоденит →повышение гастрина→ усиление секреции HCl →метаплазия язва.

Ассоциированы с Н.pylori: 60% язв желудка и 80% 12-перстной кишки.

Факторы риска: наследственность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др. 

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ЯБ в РФ в 2017г. 79,5 на 100 тыс., из них 19,1 тыс. с перфорацией.

1.4 Особенности кодирования по МКБ:

 Язва желудка (К25); Язва 12-перстной кишки (К26)

1.5 Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует.

• ЯБ: ассоциированная с Н.pylori и идиопатическая; эссенциальная и симптоматическая; желудка, 12-перстной кишки и сочетанные; одиночные и множественные; на малой или большой кривизне, передней и задней стенках; малые (до 0,5см), средние (0,6-1,9см), большие (2,0-3,0см) и гигантские (от 3,0см).
• Язвы желудка: кардиальные, субкардиальные, тела, антральные, пилорические.
• Язвы 12-перстной кишки: луковицы, постбульбарные.
• Стадии: обострения, заживления, рубцевания, ремиссия, рубцово-язвенная деформация.
• Осложнения ЯБ: кровотечение, прободение, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз.

1.6 Клиническая картина

Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области: возможна иррадиация, после еды, купируются антисекреторными и антацидами, сезонные усиления.

• Часто: отрыжка кислым, тошнота, запоры, похуданиепри повышенном аппетите.
• Редко – рвотакислым желудочным содержимым.

Неосложненная ЯБ: обострения от 3-4 до 6-8 недель, ремиссии несколько недель-лет.

• Язвенное кровотечение: рвота «кофейной гущей», мелена, возможен дебют со слабостью, потерей сознания, снижением АД и отсроченной меленой.
• Перфорация: острейшие боли, коллапс, «доскообразный» живот, прогрессирует до перитонита.
• Пенетрация: упорные боли без связи с едой, повышение температуры и СОЭ.
• Стеноз привратника: рвота съеденным накануне, отрыжка сероводородом, «поздний шум плеска», прогрессирующее истощение с электролитными нарушениями.
• Малигнизация: изменение характера течения ЯБ, анемия, повышение СОЭ.

Особенности симптоматической язвы: острые, множественные, часто малосимптомные, склонность к кровотечениям, высокая летальность.

2. Диагностика

Критерии диагноза: анамнез (жалобы); физикальное обследование; инструментальное обследование (язвенный дефект)

2.1 Жалобы и анамнез/ 2.2 Физикальное обследование

См. раздел 1,6

2.3 Лабораторные исследования:

• исключение скрытых кровотечений: общий анализ крови; кал на скрытую кровь;
• исключение синдрома Золлингера-Эллисона при рефрактерной ЯБ – гастрин сыворотки. 

2.4 Инструментальные исследования:

• ЭГДС с биопсией;
• При невозможности ЭГДС – рентгенография желудка и 12-перстной кишки;
• При подозрении на перфорацию язвы – КТ органов брюшной полости;
• При подозрении на перфорацию или пенетрацию и невозможности КТ – УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости.

2.5 Иные диагностические исследования

Определения показаний к эрадикации – тестирование на Н.рylori:

• 13С-дыхательный уреазный тест – чувствительность 94%;
• антиген H.pylori в кале – чувствительность 83%, специфичность 90%;
• быстрый уреазный тест при ЭГДС.

Серология – для первичной диагностики H. pylori, но только при определении IgG.

Микробиология – чувствительность H.pylori к антибиотикам при неэффективном лечении.

Контроль эрадикации через 4-6 недель после лечения: 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. 

При язвенном кровотечении – 13С-уреазный дыхательный тест. 

3. Лечение:

• диетическое питание, нормализация режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем, ульцерогенных препаратов.

3.1 Диетотерапия

Питание: частое до 5-6 раз/сутки; дробное; щадящее; не раздражающее слизистую; не возбуждающее секрецию HCl; в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывая. 

3.2 Консервативное лечение

Антисекреторная терапия ИПН 4-6 нед. Продолжительность определяется результатом ЭГДС через каждые 2-4 нед.

При неэффективности ИПН/противопоказаниях – Н2-блокаторы 4-6 нед.: ранитидин, фамотидин.

1-я линия эрадикации H. Рylori по 2 раза/сут.: ИПН стандартная доза + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг.

Повышение эффективности стандартной терапии: удвоенная доза ИПН 2раза/день; курс до 14 дней.; инструктирование пациента и контроль соблюдения режима. 

При непереносимости пенициллинов/неэффективности стандартной терапии – классическая 4-компонентная схема 10 дней: висмут трикалия дицитрата 120 мг 4 раза/сут. + ИПН стандарт дозы 2 раза/сут. + тетрациклин 500 мг 4 раза/сут. + метронидазол 500 мг 3 раза/сут.

2-я линия 2 раза/сут.: ИПН стандартная доза + левофлоксацин 500 мг + амоксициллин 1000 мг. 

3-я линии – по индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам.

Язвенное кровотечение: ИПН болюс 80 мг эзомепразола в/в, далее 72 часов инфузии 8 мг/час, эрадикация после перевода пациента на пероральный прием препаратов.

3.3 Хирургическое лечение

Лечение язвенного кровотечения начинают в ОРИТ:

• восполнение ОЦК и борьба с гиповолемией,
• адекватное обезболивание,
• терапия синдрома системной воспалительной реакции,
• лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Язвенное кровотечение – ЭГДС:

• в первые 2 часа госпитализации для верификации источника и гемостаза;
• повторно – только при рецидиве кровотечения и высоком его риске;
• наиболее эффективны – клипирование сосуда и аргоно-плазменная коагуляция;
• в комбинации с основными методами: электрокоагуляция, обкалывание, пленкообразующие препараты, полисахаридные гемостатические системы.

При неэффективности эндоскопического гемостаза – экстренное хирургическое вмешательство:

• гастротомия (пилородуоденотомия) с прошиванием сосуда и ушиванием язвы;
• при высоком риске – рентгеноэндоваскулярная селективная ангиография с окклюзией сосуда;
• при рефрактерных осложненных язвах – резекция желудка с гастроеюноанастомозом и ваготомией, предпочтительнее Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Перфорациия язвы – экстренное ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости.

Пилородуоденальный стеноз: при субкомпенсации с рубцом на передней стенке – эндоскопическая баллонная дилатация, при неэффективности – пилоропластика и дренирование.

4. Реабилитация

• Санкурлечение 14-21 день в климатической зоне проживания пациента: грязи, торф, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод.
• Санатории: Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. 

5. Профилактика

• При инфекции H. pylori и отсутствии противопоказаний – эрадикация.
• Диспансерное наблюдение пациентов ежегодно 5 лет с последнего обострения.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания к плановой госпитализации (до 21 дня) при обострении:

• резко выраженная клиника с упорным (более 7 дней) болевым синдромом,
• диффдиагностика с раком желудка,
• анамнез осложнений при обострении,
• ЯБ с сопутствующими заболеваниями. 

Показания к экстренной госпитализации: кровотечение, перфорация, пенетрация.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

7.1. Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов

7.1.1 Особенности течения ЯБ при беременности

• Течение ЯБ мало отличается от такового у небеременных.
• В не ясных случаях, при подозрении на осложнения ЭГДС выполняется при любом сроке.
• Диффдиагноз обострения ЯБ: эрозивный гастродуоденит, панкреатит, заболевания желчевыводящих путей, острый аппендицит, рвота при раннем токсикозе.
• Стенозирующая язва антрума симулирует чрезмерную рвоту беременных.
• Влияние беременности на течение ЯБ: ремиссия у 75-80%.

Лечение:

• режим и диета;
• прием невсасывающихся антацидов, при неэффективности – Н2-блокаторы;
• при выраженных болях – спазмолитики;
• препараты висмута противопоказаны, эрадикация не проводится.

7.1.2 Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

В развитии ЯБ дополнительно участвуют атеросклеротические изменения сосудов желудка и фоновые заболевания (ХОБЛ) снижают защитные свойства слизистой.

Гастродуоденальные язвы преимущественно по малой кривизне или субкардиально, иногда очень большие, часто стертая клиника, склонность к осложнениям, медленно рубцуются.