Ранний рак желудка эндоскопическая картина

1. Колобаев И.В. Выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка. [дис. … канд. мед. наук]. [Москва]; 2009. 105. 2. Туркин И.Н., Давыдов М.И. Что определяет объем лимфодиссекции при раннем раке желудка? Сибирский онкологический журнал. 2013; 2: 12–17. 3. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Ранний (pT1) рак желудка: клиникоморфологические характеристики и результаты хирургического лечения. Анналы хирургии. 2003; 4: 30–36. 4. Lambert R. Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest. Endosc. 2003; 58 (6 Suppl): S3–43.

5. Hatta W., Gotoda T., Oyama T., Kawata N., Takahashi A., Yoshifuku Y., Hoteya S., Nakagawa M., Hirano M., Esaki M., Matsuda M., Ohnita K., Yamanouchi K., Yoshida M., Dohi O., Takada J., Tanaka K., Yamada S., Tsuji T., Ito H., Hayashi Y., Nakaya N., Nakamura T., Shimosegawa T. A Scoring System to Stratify Curability after Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer: “eCura system”. Am J Gastroenterol. 2017 Jun; 112 (6): 874–881. doi: 10.1038/ajg.2017.95. 6. Gotoda T., Yanagisawa A., Sasako M., Ono H., Nakanishi Y., Shimoda T., Kato Y. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. 2000 Dec; 3 (4): 219–225. 7. Isozaki H., Okajima K., Ichiinona T., Fujii K., Nomura E., Izumi N., Ohyama T. Distant lymph node metastasis of early gastric cancer. Surg. Today. 1997; 27 (7): 600–605. . Abe S., Oda I., Nakajima T., Suzuki H., Nonaka S., Yoshinaga S., Sekine S., Taniguchi H., Kushima R., Iwasa S., Saito Y., Katai H. A case of local recurrence and distant metastasis following curative endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. Gastric Cancer. 2015; 18 (1): 188–192.  doi: 10.1007/s10120-014-0341-7. 9. Han S., Hsu A., Wassef W.Y. An update in the endoscopic management of gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2016; 32 (6): 492–500. 10. Cesaretti M., Zarzavadjian L.E., Bian A. In vivo medical imaging technologies: new possibility in diagnosis of gastric cancer. Minerva Chir. 2016; 71 (4): 270–277. 11. Sumiyama K. Past and current trends in endoscopic diagnosis for early stage gastric cancer in Japan. Gastric Cancer. 2017; 20 (S1): 20–27. doi: 10.1007/s10120-016-0659-4. 12. Murakami T., Iwanami E., Yasui A., Watanabe H., Chai S. The newest problems in the diagnosis of early stomach cancer. Rinsho Geka. 1962 May; 17: 321–30. 13. Yoshimori M. The natural history of early gastric cancer. Jpn. J. Clin. Oncol. 1989; 19 (2): 89–93. 14. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017 Jan; 20 (1): 1–19. doi: 10.1007/s10120-016-0622-4. 15. Ajani J.A., D’Amico T.A., Almhanna K., Bentrem D.J., Chao J., Das P., Denlinger C.S., Fanta P., Farjah F., Fuchs C.S., Gerdes H., Gibson M., Glasgow R.E., Hayman J.A., Hochwald S., Hofstetter W.L., Ilson D.H., Jaroszewski D., Johung K.L., Keswani R.N., Kleinberg L.R., Korn W.M., Leong S., Linn C., Lockhart A.C., Ly Q.P., Mulcahy M.F., Orringer M.B., Perry K.A., Poultsides G.A., Scott W.J., Strong V.E., Washington M.K., Weksler B., Willett C.G., Wright C.D., Zelman D., McMillian N., Sundar H. Gastric cancer, version 3.2016, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2016; 14 (10): 1286–1312. 16. Tanabe S., Hirabayashi S., Oda I., Ono H., Nashimoto A., Isobe Y., Nunobe S. Gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection or endoscopic mucosal resection in Japan from 2004 through 2006: JGCA nationwide registry conducted in 2013. Gastric Cancer. 2017 Feb 15. doi: 10.1007/s10120-017-0699-4. 17. Barreto S.G., Windsor J.A. Redefining early gastric cancer. Surg Endosc. 2016 Jan; 30 (1): 24–37. doi: 10.1007/s00464-015-4184-z. 18. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Авдеев Г.И. Ранняя онкологическая патология. Медицина. 1985; 320. 19. Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy. 2005; 37 (6): 570–578. 20. Lee J.H., Min Y.W., Lee J.H., Kim E.R., Lee H., Min B.H., Kim J.J., Jang K.T., Kim K.M., Park C.K. Diagnostic group classifications of gastric neoplasms by endoscopic resection criteria before and after treatment: real-world experience. Surg Endosc. 2016 Sep; 30 (9): 3987–93. doi: 10.1007/s00464-015-4710-z. 21. Gotoda T., Iwasaki M., Kusano C., Seewald S., Oda I. Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria. Br J Surg. 2010 Jun; 97 (6): 868–71. doi: 10.1002/bjs.7033. 22. Hasuike N., Ono H., Boku N., Mizusawa J., Takizawa K., Fukuda H., Oda I., Doyama H., Kaneko K., Hori S., Iishi H., Kurokawa Y., Muto M., Gastrointestinal Endoscopy Group of Japan Clinical Oncology Group (JCOG-GIESG). A non-randomized confirmatory trial of an expanded indication for endoscopic submucosal dissection for intestinal-type gastric cancer (cT1a): the Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0607). Gastric Cancer. 2017 Feb 21. doi: 10.1007/s10120-017-0704-y. 23. Kim Y.H., Kim J.H., Kim H., Kim H., Lee Y.C., Lee S.K., Shin S.K., Park J.C., Chung H.S., Park J.J., Youn Y.H., Park H., Noh S.H., Choi S.H. Is the recent WHO histological classification for gastric cancer helpful for application to endoscopic resection? Gastric Cancer. 2016 Jul; 19 (3): 869–75. doi: 10.1007/s10120-015-0538-4. 24. Lee I.S., Lee S., Park Y.S., Gong C.S., Yook J.H., Kim B.S. Applicability of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated early gastric cancer: Mixed histology of poorly differentiated adenocarcinoma and signet ring cell carcinoma is a worse predictive factor of nodal metastasis. Surg Oncol. 2017 Mar; 26 (1): 8–12. doi: 10.1016/j.suronc.2016.12.001 25. Imamura T., Komatsu S., Ichikawa D., Kawaguchi T., Kosuga T., Okamoto K., Konishi H., Shiozaki A., Fujiwara H., Otsuji E. Early signet ring cell carcinoma of the stomach is related to favorable prognosis and low incidence of lymph node metastasis. J Surg Oncol. 2016 Oct; 114 (5): 607–612. doi: 10.1002/jso.24377. 26. Tan D., Lauwers G. Gastric Cancer. Lippincott Williams & Wilkins. 2011; 348. 27. Farinati F., Rugge M., Di Mario F., Valiante F., Baffa R. Early and advanced gastric cancer in the follow-up of moderate and severe gastric dysplasia patients. A prospective study. I.G.G.E.D.–Interdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia. Endoscopy. 1993 May; 25 (4): 261–4. 28. Ryu D.G., Choi C.W., Kang D.H., Kim H.W., Park S.B., Kim S.J., Nam H.S. Clinical outcomes of endoscopic submucosa dissection for highgrade dysplasia from endoscopic forceps biopsy. Gastric Cancer. 2017 Jul; 20 (4): 671–678. doi: 10.1007/s10120-016-0665-6. 29. Fertitta A.M., Comin U., Terruzzi V., Minoli G., Zambelli A., Cannatelli G., Bodini P., Bertoli G., Negri R., Brunati S. Clinical significance of gastric dysplasia: a multicenter follow-up study. Gastrointestinal Endoscopic Pathology Study Group. Endoscopy. 1993; 25 (4): 265–268. 30. Borchardt H., Borrmann R., Christeller E., Dietrich A., Fischer W., Gierke E.V., Mayer E. Verdauungsschlauch: Dritter Teil. Softcover reprint of the original 1st ed. 1929 edition. Berlin: Springer. 2012; 1076. 31. Kajitani T. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg. 1981 Mar; 11 (2): 127–39. 32. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer. 2011 Jun; 14 (2): 101–12. doi: 10.1007/s10120-011-0041-5. 33. Ohta H., Noguchi Y., Takagi K., Nishi M., Kajitani T., Kato Y. Early gastric carcinoma with special reference to macroscopic classification. Cancer. 1987 Sep 1; 60 (5): 1099–106. 34. Ohara Y., Toshikuni N., Matsueda K., Mouri H., Yamamoto H. The superficial elevated and depressed lesion type is an independent factor associated with non-curative endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Surg Endosc. 2016; 30 (11): 4880–88. 35. Abe S., Oda I., Shimazu T., Kinjo T., Tada K., Sakamoto T., Kusano C., Gotoda T. Depth-predicting score for differentiated early gastric cancer. Gastric Cancer. 2011; 14 (1): 35–40. 36. Nakamura T., Yao T., Kakeji Y., Anai H., Morita M., Oda Y., Maehara Y. Depressed type of intramucosal differentiated-type gastric cancer has high cell proliferation and reduced apoptosis compared with the elevated type. Gastric Cancer. 2013 Jan; 16 (1): 94–9. doi: 10.1007/ s10120-012-0152-7. 37. Собин Л.Х. TNM. Классификация злокачественных опухолей. Логосфера, 2011; 22. 38. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, жедудка, кишечника. М.: Медицина, 1987; 400. 39. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993; 362. 40. Park K., Jang G., Baek S., Song H. Usefulness of combined PET/ CT to assess regional lymph node involvement in gastric cancer. Tumori. 2014 Mar-Apr; 100 (2): 201–6. doi: 10.1700/1491.16415. 41. Park Y.M., Cho E., Kang H.Y., Kim J.M. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc. 2011 Aug; 25 (8): 2666–77. doi: 10.1007/ s00464-011-1627-z. 42. Park J.H., Lee S.H., Park J.M., Park C.S., Park K.S., Kim E.S., Cho K.B. Prediction of the indication criteria for endoscopic resection of early gastric cancer. World J Gastroenterol. 2015 Oct 21; 21 (39): 11160–7. doi: 10.3748/wjg.v21.i39.11160. 43. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31–49. 44. Chen Y.C., Fang W.L., Wang R.F., Liu C.A., Yang M.H., Lo S.S., Wu C.W., Li A.F., Shyr Y.M., Huang K.H. Clinicopathological Variation of Lauren Classification in Gastric Cancer. Pathol Oncol Res. 2016 Jan; 22 (1): 197–202. doi: 10.1007/s12253-015-9996-6. 45. Bosman F.T., Carneiro F., Hruban R.H., Theise N.D. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization, Lyon: IARC Press, 2010; 417. 46. Lewin K.J., Appelmen H.D. Morphological variants of gastric adenocarcinoma. Tumors Esophagus Stomach. Armed Forces Inst. Pathol. Wash. DC. 1996; 313–317. 47. Everett S.M., Axon A.T.R. Early gastric cancer in Europe. Gut. 1997; 41 (2): 142–150. 48. Ming S.C. Gastric carcinoma. A pathobiological classification. Cancer. 1977; 39 (6): 2475–2485. 49. Nagayo T. Microscopical cancer of the stomach  a study on histogenesis of gastric carcinoma. Int J Cancer. 1975 Jul 15; 16 (1): 52–60. 50. Grundmann E., Schlake W. Histological classification of gastric cancer from initial to advanced stages. Pathol Res Pract. 1982; 173 (3): 260–74. 51. Kodama Y., Inokuchi K., Soejima K., Matsusaka T., Okamura T. Growth patterns and prognosis in early gastric carcinoma. Superficially spreading and penetrating growth types. Cancer. 1983 Jan 15; 51 (2): 320–6. 52. Goseki N., Takizawa T., Koike M. Differences in the mode of the extension of gastric cancer classified by histological type: new histological classification of gastric carcinoma. Gut. 1992 May; 33 (5): 606–12. 53. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Geneva WHO, IARC Press, Lyon 2000; 103–19. 54. Fang C., Shi J., Sun Q., Gold J.S., Xu G.F., Liu W.J., Zou X.P., Huang Q. Risk factors of lymph node metastasis in early gastric carcinomas diagnosed by WHO criteria in 379 Chinese patients. J Dig Dis. 2016; 17 (8): 526–537.

Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.

В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.

При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.

Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.

Где развивается рак желудка?

Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.

Что же такое ранний рак желудка?

Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.

Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.

Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.

Обязательные обследования при раннем раке

Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.

Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.

При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.

Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.

Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение

Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.

Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.

Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.

Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.

Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.

Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:

• Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках; 
• Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
• Более 100 стентирований при опухолях желудка;
• Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
• Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
• Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.

Цены в Европейской онкологической клинике на диагностику рака желудка

• Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая — 12 900 руб.
• Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 500 руб.
• Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 21 700 руб.
• Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.