Раковая кахексия при раке желудка
Раковая кахексия – крайнее истощение, возникающее при онкологических заболеваниях. Проявляется резким снижением массы тела, мышечной слабостью, нарушением трудоспособности, расстройствами сна, бледностью и дряблостью кожи, трофическими изменениями волос и ногтей, гипотонией, снижением иммунитета, отеками, психическими расстройствами, аменореей у женщин и утратой либидо у мужчин. Раковая кахексия сопровождается нарушениями всех видов обмена. Нередко становится прямой или косвенной причиной смерти больного. Диагностируется на основании анамнеза, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Лечение медикаментозное.
Общие сведения
Раковая кахексия – прогрессирующая потеря массы тела, возникающая при злокачественных новообразованиях и сопровождающаяся нервно-мышечной слабостью, нарушением аппетита, расстройствами белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обмена. Раковая кахексия оказывает выраженное негативное влияние на работу всех органов и систем. Со временем становится причиной несовместимых с жизнью нарушений гомеостаза. По различным данным, является причиной смерти 20-50% пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. Может возникать при опухолях любой локализации, однако чаще диагностируется при поражениях дыхательной и пищеварительной системы. Лечение раковой кахексии осуществляют специалисты в сфере онкологии, диетологии, гастроэнтерологии, пульмонологии и других областей медицины (в зависимости от локализации новообразования).
Раковая кахексия
Патогенез раковой кахексии
Патогенез данного состояния пока недостаточно изучен. Предполагается, что основную роль в развитии раковой кахексии играет интоксикация организма продуктами распада злокачественного новообразования. Некоторые специалисты указывают, что фактором, провоцирующим и/или усугубляющим данный синдром, является вторичная инфекция в зоне распадающейся опухоли. Установлено, что раковая кахексия по ряду признаков отличается от истощения, обусловленного недостаточным поступлением питательных веществ в организм. При кахексии, вызванной голоданием, отмечается уменьшение количества жировой ткани. Уровень обмена веществ снижается, печень атрофируется, распад белка замедляется. При раковой кахексии больной теряет как жировую, так и мышечную ткань. Уровень обмена веществ остается в норме или повышается, печень увеличивается, распад белка становится более интенсивным.
Кроме того, раковая кахексия сопровождается расстройством всех видов обмена. Нарушения углеводного обмена проявляются снижением уровня глюкозы, уменьшением запасов гликогена, усилением глюконеогенеза и снижением чувствительности к инсулину. Нарушения жирового обмена при раковой кахексии заключаются в уменьшении количества жиров, усилении липолиза, снижении активности липопротеидлипазы, повышении уровня триглицеридов и распаде глицерина. О нарушении белкового обмена свидетельствуют отрицательный азотистый баланс и усиление распада белков, в том числе – за счет поперечно-полосатых мышц.
Раковая кахексия протекает на фоне уменьшения количества поступающих питательных веществ и увеличения энергетических затрат. Постоянным признаком раковой кахексии является расстройство аппетита, обусловленное целым рядом факторов, в том числе – болевым синдромом, вкусовыми и обонятельными нарушениями, химиотерапией, радиотерапией и стоматитом, часто развивающимся у онкологических больных. Другими причинами развития раковой кахексии являются депрессивное расстройство, нарушение функций различных органов, тошнота, рвота, рост опухолей желудочно-кишечного тракта, сдавление желудка и кишечника новообразованиями, расположенными в близлежащих органах.
Увеличение энергетических потерь при раковой кахексии обусловлено синдромом нарушенного всасывания и диареей, которые часто возникают на фоне лучевой терапии, химиотерапии, хирургического удаления значительных участков желудочно-кишечного тракта, новообразований поджелудочной железы, карциноидного синдрома, рака щитовидной железы и гастриномы. Из-за значительных потерь белка у больных раковой кахексией возникают анемия, гипертрансферринемия и гипоальбуминемия. Трофические изменения кожи, снижение иммунитета и ограничение подвижности, обусловленное резкой слабостью, становятся причиной развития пролежней и пневмонии.
Классификация раковой кахексии
Выделяют три стадии раковой кахексии:
- Прекахексия. Сопровождается нарушениями аппетита, снижением толерантности к глюкозе и другими признаками истощения при отсутствии значительной потери веса.
- Раковая кахексия. Диагностируется при потере 5 или более процентов массы тела за последние полгода, при потере 2 или более процентов массы тела в сочетании с саркопенией либо при снижении массы тела на 2 или более процентов, если индекс массы тела составляет менее 20 кг/м2.
- Рефрактерная раковая кахексия. Сопровождается выраженным ухудшением состояния пациента, отсутствием реакции на химио- и радиотерапию и неэффективностью лечебных мероприятий по увеличению массы тела.
Симптомы раковой кахексии
Пациенты предъявляют жалобы на резкую слабость, вялость, повышенную утомляемость, лихорадку, запоры или поносы. Нарушается суточный ритм сна-бодрствования: по ночам больные раковой кахексией страдают от бессонницы, в дневное время чувствуют сонливость. У женщин возникает аменорея, у мужчин отмечается отсутствие либидо. Развиваются психические расстройства. Многие пациенты с раковой кахексией страдают от депрессии. Наблюдаются слезливость, раздражительность и эмоциональная лабильность, сменяющиеся апатией и безразличием. При прогрессировании основного заболевания возможны нарушения сознания.
При внешнем осмотре больных раковой кахексией выявляется истощение различной степени выраженности. Иногда (как правило – при опухолях яичников, матки или молочной железы, сопровождающихся гормональными нарушениями) больные имеют нормальную или повышенную массу тела. Кожа пациентов с раковой кахексией сухая, дряблая, сероватого или желтоватого цвета с землистым оттенком. Отмечается углубление морщин, выраженный дефицит подкожной жировой клетчатки, ломкость волос и ногтей, повышенное выпадение волос. Могут наблюдаться безбелковые отеки, асцит или гидроторакс. Определяются гипотония и тахикардия. Развивается стоматит, возможно расшатывание и выпадение зубов. По анализам крови определяется анемия.
Диагностика раковой кахексии
Диагноз «раковая кахексия» устанавливается с учетом анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных внешнего осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе диагностики акцентируют внимание на уменьшении количества потребляемой пищи, преобладании катаболических процессов над анаболическими, выраженных расстройствах функции скелетных мышц (уменьшение мышечной массы, снижение силы мышц), изменении функциональных способностей организма и ухудшении качества жизни пациента, страдающего раковой кахексией.
Для оценки уровня анемии, функционального состояния печени и почек проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. При подозрении на септические осложнения назначают анализ мочи на бакпосев. При отсутствии диагноза основного онкологического заболевания пациентов с раковой кахексией направляют на рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию, гастроскопию, гистероскопию, МРТ головного мозга и другие исследования (в зависимости от предполагаемой локализации новообразования). Назначают консультации различных специалистов: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, уролога, гинеколога и т. д.
Лечение раковой кахексии
Лечение симптоматическое. Пациентам с раковой кахексией назначают диету, предусматривающую употребление легкоусвояемых продуктов с большим количеством белков, жиров, микроэлементов и витаминов. Используют препараты для повышения аппетита и противорвотные средства. При необходимости (при выраженном истощении, нарушении глотании, тяжелых инфекционных осложнениях) осуществляют парентеральное введение глюкозы, аминокислотных смесей, витаминов и электролитных растворов. Параллельно проводят терапию основного заболевания.
Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, особенно при рефрактерной раковой кахексии. Состояние пациентов постепенно ухудшается. Расстройства гомеостаза усугубляются из-за нарушения деятельности различных органов и систем и присоединяющихся инфекционных осложнений. При потере 30-50% белка наступает летальный исход. Непосредственной причиной смерти становятся тяжелое общее истощение, пневмонии и обширные пролежни. От раковой кахексии погибает от 20 до 50% больных, страдающих онкологическими заболеваниями.
Источник
Снижение веса онкологического пациента – далеко не первый признак рака. Этот симптом появляется на поздней стадии, когда ни у кого нет никаких сомнений в прогрессировании злокачественной опухоли.
Когда у изрядно похудевшего человека, каким-то образом избегавшего внимания врачей, начинают искать опухоль, то надеяться на I-II и даже на III стадию опухолевого процесса опрометчиво – скорее всего, будут найдены метастазы.
Даже при раке желудка и поджелудочной железы, при которых у восьми из десяти пациентов отмечается существенное снижение веса, можно считать чудом наличие операбельной опухоли. Конечно, есть варианты, когда на фоне ещё не обнаруженного рака человек начинает быстро худеть. Но этот симптом отмечается в ряду других, гораздо активнее беспокоящих больного. К примеру, лихорадки, сильнейших болей в мышцах и суставах, как это бывает при некоторых формах рака лёгкого. Снижение веса в этом случае не связано с опухолью, оно вторично – человеку так плохо, что ему не до еды.
Когда у онкобольного снижается вес
Во время лечения рака пациенту не раз приходится похудеть. При хирургическом лечении рака до операции аппетит отсутствует по причине стресса. После операции нельзя питаться, как хочется. Как правило, уже к концу первой недели появляется аппетит, а через 3-4 недели вес приходит в норму. После операции на органах желудочно-кишечного тракта процесс реабилитации довольно длителен, но потеря веса с течением времени компенсируется, пусть не на 100%.
При проведении курсов химиотерапии и вовсе не до еды: тошнота, рвота, повреждение слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. А также лекарственная анорексия – подавление аппетита вследствие приёма некоторых препаратов. Лучевая терапия тоже способна инициировать тошноту – слизистая пищевода повреждается при облучении органов средостения, лёгкого или молочной железы с зонами лимфатического оттока. При облучении органов мочеполовой системы «горит» толстый кишечник и прямая кишка, что само снижает аппетит. Плюс охранительное ограничение питания для сокращения частоты дефекации.
Во всех этих ситуациях вес не снижается более 5% от первоначального, и по прошествии лечебного мероприятия индекс массы тела стремится к повышению. Главное, что отличает снижение веса от раковой кахексии, – возможность беспроблемного набора веса после завершения лечебного процесса.
Синдром анорексии-кахексии
До начала ХХI века его называли просто кахексией, что по-гречески означает плохое состояние. Кахексия – не просто потеря веса, как привычно считают. Это состояние болезни, характеризующееся потерей мышечной массы, при этом утрата жировой клетчатки необязательна. Мышечная ткань теряется по совокупности нарушения питания – анорексии и нарушения метаболических процессов.
Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) составлен из четырёх симптомов:
- снижения массы скелетных мышц;
- анорексии – патологическом отсутствии аппетита, вплоть до отвращения;
- быстром насыщении небольшими объёмами пищи;
- усталости.
Этот синдром развивается в последней стадии рака желудка и поджелудочной железы, более чем у половины больных раком лёгкого, кишки и предстательной железы, и у каждой третьей-четвертой больной раком молочной железы. В терминальной стадии ракового процесса, когда прогрессирование опухоли уже не остановить, синдром анорексии-кахексии может развиться при любой злокачественной опухоли.
Запускает синдром анорексии-кахексии злокачественная опухоль, она своей жизнедеятельностью захватывает больше веществ и требует больше энергии, чем поступает с питательными веществами. В дополнение к этому опухоль существенно снижает аппетит и нарушает сам процесс пищеварения. У 25% онкологических больных САКОБ является причиной смерти.
Как организм тратит себя на энергию
В здоровом организме поддерживается равновесие между полученными с едой калориями и энергетическими затратами, прибавка веса более естественна, чем его снижение. Во всяком случае, поправиться много проще, чем похудеть – для этого прилагаются недюжинные усилия. При всей сложности происходящих в организме процессов, вся система банально настроена на создание запасов на случай непредвиденного голодания. Природа приучила организм запасать веществ больше, чем тратить.
При ограниченном поступлении питательных веществ по причине диеты или болезни, расход энергии для обеспечения процессов жизнедеятельности сохраняется. И первым делом начинается утилизация запасов подкожного жира, из которого черпается всё необходимое. Когда подкожный жир на исходе, приходит очередь внутреннего жира брюшной полости, далее энергия черпается из органов, где тоже есть жировые клетки. И только после расщепления на энергетические потребности жиров в ход идут белки мышечной ткани. И при «поедании» мышц тоже включается порядок: мышцы скелета, затем белки из органов. И чем важнее орган, тем позже его «разбирают» на аминокислоты, которые становятся источником энергии.
Степени кахексии
Кахексия приводит не только к упадку сил, она меняет реакцию на противоопухолевое лечение и ухудшает переносимость, что фатально сказывается на продолжительности жизни.
При потере за полгода не более 5% массы тела, сопровождающейся патологическим отвращением к пище и признаками воспаления, предполагается прекахексия. О системной воспалительной реакции можно говорить при температуре выше 38 °C или ниже 36 °C, тахикардии от 90 ударов, учащённом дыхании, лейкоцитах выше 12 тысяч или ниже 4 тысяч. Только на стадии прекахексии лечением можно остановить потерю мышечной массы, что изменит ближайшую судьбу больного.
При потере более 5% массы со всеми указанными признаками говорят о собственно кахексии. Это же состояние возникает у больного с изначально низким весом при утрате только 2% массы тела. Дальнейшее не просто снижение, а форменное истощение с невозможностью встать с постели или из-за слабости проводить в ней более половины дня, безответное применение противоопухолевой терапии – уже рефрактерная кахексия.
Лечение кахексии
Даже когда процесс истощения зашёл очень далеко, и предотвратить продолжающееся таяние скелетной мускулатуры уже невозможно, в человеке надо не просто поддерживать жизнь – необходимо улучшать его состояние. Обязательно надо снижать проявления симптомов, влияющих на снижение поступления питательных веществ: уменьшать тошноту, лечить повреждения слизистых оболочек. Стараться поднять аппетит, купировать боль, потому что при боли о еде не думают. И, конечно, наладить питание специальными смесями и белковыми растворами.
Варианты лечения есть, их больше, чем думают пациенты и даже терапевты. Вылечить кахексию нельзя, но дать человеку возможность жить – можно и нужно. И это делают врачи Европейской клиники.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Практически одним из основных визуальных признаков присутствия злокачественной опухоли в организме больного является раковая кахексия – резкая потеря веса.
Скорости развития кахексии не зависит от локализации опухоли, хотя в случае поражения патологией желудочно-кишечного тракта, процесс более прогрессивен.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины раковой кахексии
На сегодняшний день этиология раковой кахексии досконально неизвестна, но медики предполагают две привязки:
- Тканевый атипизм. Способность модифицированных клеток провоцировать изменение структуры строения анатомического и гистологического формата, что и приводит к зарождению и развитию опухоли.
- Токсичность опухолевых новообразований и их влияние на обменные процессы, структурное строение функционирование здоровых органов и тканей.
И как итог – раковая кахексия «отключает» у больного все процессы саморегуляции, приводя организм к летальному исходу.
Опухолевые клетки, обладая изоферментнымы свойствами, используют ферментные составляющие (глюкозу, аминокислоты и липиды) для выработки энергии, которая используется на синтез белков, нуклеиновых кислот, ферментов, поддерживающих их деление и рост. При этом здоровые клетки, в силу своей низкой конкурентной способности, теряют эти необходимые для их жизнедеятельности вещества и ферменты. Вследствие этого на мышечных тканях органов больного начинают развиваться бурые атрофические пятна, что и приводит к истощению организма и появлению других побочных проявлений.
Раковые клетки не только перекрывают энергетические источники, но и так «перекраивают» обменные процессы, что необходимых субстратов крови достаточно только для их жизнедеятельности, другие ткани их просто не всасывают. Анализы ракового больного показывают повышенное содержание глюкокортикоидов в крови. Чрезмерное их содержание активизирует глюконеогенез в мышечных тканях и печени, усиливает процедуру распада жиров и белков, приводя к кахексии.
Чрезмерное поглощение клетками новообразования глюкозы приводит к гипогликемии. На фоне стрессов и нехватки глюкозы, идет избыточное образование и выделение железами внутренней секреции их гормонов (таких как стероиды), что и приводит к интоксикации всего организма, гемической гипоксии (снижение уровня кислородного содержания в венозной и артериальной крови, уменьшение разницы артериально-венозного градиента по кислороду).
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Кахексия при раке
Потерей мышечной и жировой массы страдают до 70% всех пациентов, имеющих опухоль злокачественного характера. Кахексия при раке обуславливается существенной потерей веса больного (порой до 50%) и этот процесс никак не связан с количеством и качеством принимаемой пищи. Наиболее явно выраженная патология наблюдается у больных, имеющих в анамнезе раковую опухоль, затрагивающую легкие и пищеварительных тракт. Такие пациенты способны потерять до 80 % жировых клеток и мышечных тканей, поддерживающих скелет. Такой ущерб ослабляет и истощает организм, приковывая больного к постели. По оценкам врачей – онкологов, около двадцати процентов «раковых смертей» приходится на дистрофию дыхательных мышц, являющуюся прямым следствием кахексии при раке.
Еще до недавнего, представители медицины считали, что злокачественные клетки «перепрограммируют» работу организма таким образом, что его энергетический потенциал направляется на питание и рост опухоли, тем самым истощая другие ткани и органы. Сегодня мнение изменилось. Специалисты полагают, что кахексия – это ответ организма на появление «агрессора».
Пытаясь найти причину кахексии при раке, практически у всех пациентов была обнаружена жировая дистрофия печени, а, исходя из того, что этот орган является «центром управления метаболизмом» – результат очевиден. Блокируется геном, отвечающий за липогенез. Низкий уровень липидов в крови говорит о нехватке энергии для здорового функционирования организма, так как липопротеины являются транспортом, доставляющим жиры и жировые кислоты к тканям и органам.
Недавно учеными обнаружен геном TSC22D4, блокировка которого позволила возобновить выработку липопротеинов и нормализовать энергетический обмен. По всей видимости, именно этот ген и является причиной появления кахексии при раке.
[22], [23], [24], [25]
Лечение кахексии при раке
Лечение онкологических больных специфично и проводится только на базе специализированного диспансера. Начинается с терапии, призванной избавить пациента от злокачественных новообразований. Параллельно с этим ведется борьба и с сопутствующими осложнениями этой патологии.
Чтобы купировать кахексию, доктор назначает больному:
- Кокарбоксилазу
Препарат позволяет снять болевую симптоматику, поддерживает работу всех систем организма, стимулирует нормализацию массы тела пациента.
Лекарственное средство вводится подкожно или внутримышечно. Дозировка индивидуальна. Суточная дозировка для взрослых – от 50 до 100 мг (в зависимости от характера и тяжести болезни). Поддерживающая дозировка – 50 мг в сутки. Для малышей до трехмесячного возраста – 25 мг в один – два приема, от четырех месяцев до семи лет – 25 – 50 мг (за 1 – 2 приема), подросткам 8 – 18 лет – 50 – 100 мг.
К побочным действиям относят аллергические реакции на лекарство. Противопоказан препарат при повышенной чувствительности к одному или нескольким компонентам состава.
Положительный результат дает и применение мегейса (мегестрол ацетата), являющегося синтетическим прототипом стероидного гормона прогестерона. Данный препарат эффективно стимулирует наращивание мышечной и жировой массы, что актуально в лечении кахексии при раке.
- Мегейс (Megace)
Дозировка вводимого препарата индивидуальна и назначается врачом – онкологом в зависимости от характера заболевания и его тяжести. Лекарство вводится однократно или в несколько приемов, суточная доза колеблется от 400 до 800 мг.
Не стоит принимать мегейс при:
- Гиперчувствительности к составляющим компонентам.
- В период беременности и кормления грудью.
- Деткам и подросткам в возрасте до 18 лет.
Продолжительность жизни при раковой кахексии
Германское Онкологическое Общество привело данные мониторинга, которые показывают, что анорексии подвержено около 40% онкологических больных, половина пациентов страдает ощущением «преждевременной сытости», у 46% наблюдается патология вкусовых рецепторов, больше половины чувствуют переполненность желудка еще до физического насыщения, около 40 % ощущают сухость во рту, тошноту и рвотные позывы. Следствием этого является нежелание раковых больных принимать пищу, теряя вес и приближая кахексию.
Потеря массы тела, атрофия скелетных мышц, нагрузка онкологического лечения не лучшим образом влияют на продолжительность жизни при раковой кахексии.
Около 80 % онкологических больных тяжелых форм заболевания имеют в своем анамнезе кахексию, при этом для около 20 – 30 % пациентов кахексия становится причиной летального исхода. Ведь если уже идет атрофирование легочных мышц – человек не может свободно дышать.
Констатируют это заболевание в случае потери пациентом на протяжении полугода до 5 % массы. В случае диагностирования рефрактерной кахексии – лечение непродуктивно. Следовательно, болезнь слишком активно прогрессирует, не реагируя на воздействие химиопрепаратов, метаболизм заторможен. В такой ситуации ожидаемая продолжительность жизни при раковой кахексии не составляет более трех месяцев.
При вводе питания искусственным путем выявляется значительно больший риск, чем получаемая польза, поэтому онкологи стремятся к уменьшению побочных проявлений лечения, чтобы вернуть пациенту желание кушать самостоятельно.
Источник