Рак желудка тромбоциты в крови
Тромбоцитоз считается характерным симптомом для рака желудка (А. А. Багдасаров с сотруд., 1950, 1952; Е. Г. Гефен и Г. М. Клейн, 1952; А. А. Дохкузьян, 1953).
Refvem (1960) описал больного с кровоточащей карциномой желудка, у которого число тромбоцитов достигало 450 000 в 1 мм3 крови. Тромбоцитоз при раке желудка А. А. Багдасаров с сотрудниками (1952), М. П. Яковлева (1955), Ш. Б. Кулиев (1962) рекомендуют использовать в качестве дифференциально-диагностического теста. В то же время А. И. Блинова и С. И. Рабинович (1955) нашли, что у большинства больных раком желудка число тромбоцитов нормальное.
По мере прогрессирования бластоматозного процесса число кровяных пластинок увеличивается. А. А. Багдасаров с сотрудниками (1952), Л. Ю. Пранис (1956), Е. Г. Гефен и Г. М. Клейнер (1952), а также М. П. Яковлева (1955) считают, что тромбоцитоз при раке объясняется снижением функции ретикулоэндотелиальной системы, в связи с чем уменьшается разрушение тромбоцитов.
Повышена и функциональная активность пластинок при раке желудка (Ш. Б. Кулиев, 1962), что проявляется в увеличении их агглютинационной и ретрактильной способности.
Как видно из данных, представленных в таблице 2, из 70 больных раком желудка у 38 количество тромбоцитов было нормальным. Тромбоцитопения наблюдалась у 26 больных, причем у 4 из них число тромбоцитов было от 92 000 до 98 780, а умеренный тромбоцитоз (максимум 445 400) был у 6.
| Количество тромбоцитов в 1 мм3 крови (в тыс.) | Количество больных по стадиям заболевания | ||
| II | III | IV | |
| Меньше 100 101—150 151—200 200—300 301—400 Больше 400 | 2 4 2 9 3 1 | — 2 4 4 1 — | 2 5 5 25 1 — |
Приведенные данные свидетельствуют о том, что для большинства больных раком желудка характерно нормальное количество тромбоцитов. Реже наблюдается тромбоцитопения, а тромбоцитоз встречается у единичных больных и не является характерным. Зависимости между количеством тромбоцитов и стадией опухолевого процесса установить не удалось.
Результаты исследований показали, что у 7 больных раком желудка со II стадией заболевания показатели ретракции фибринового сгустка были в пределах нормы. В то же время в этой стадии заболевания у 6 человек установлено усиление ретракции в 1,5—2 раза. У 4 больных ретракция была незначительно уменьшенной. В четырех наблюдениях ретракция сгустка отсутствовала. В таких случаях сгусток крови был прочно прикреплен к стенкам пробирки всей своей поверхностью, а отжатия сыворотки не наступало. Повышенная активность фибринолитической системы, приведшая к тотальному лизису сгустка, не позволила определить ретракцию у одной больной.
Из 13 больных с III стадией рака желудка у 8 ретракция была усиленной в 1,5 раза. Нормальной ретракция сгустка была лишь у 3 больных, снижение ее на 30% имело место у одного больного, а отсутствие — также у одного.
У большинства больных раком желудка с IV стадией (у 23 из 39) ретракция фибринового сгустка усилена на 50—60%. У 14 человек показатели ретракции были нормальными. Лишь у одного больного ретракция была несколько сниженной, а у одного она полностью отсутствовала.
Следует отметить, что у 17 из 37 больных с усиленной ретракцией число тромбоцитов было меньше 200 000 в мм3, а у 16 человек — в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что ректрактильная способность тромбоцитов была усилена не за счет увеличения их количества. Лишь у одного больного с усиленной ретракцией отмечено незначительное увеличение числа тромбоцитов — до 396 400 в 1 мм3 крови.
Из 6 больных с уменьшенной ретракцией у 3 найдена тромбоцитопения, у 2 количество тромбоцитов было нормальным, а у одного — повышенным. У большинства же больных (у 5 из 6 человек), у которых ретракция сгустка отсутствовала, количество тромбоцитов было нормальным, а у одного — повышенным, что указывает на уменьшение ретрактильной способности тромбоцитов у этих больных.
В некоторых случаях отмечено изменение интенсивности ретракции от данных гематокрита. Так, у одного больного при гематокрите 26/74 процент ретракции соответствовал 73,6, а у второго больного (гематокрит 21/79) ретракция достигала 72,1%.
Данные проведенных 74 исследований показывают, что при раке желудка ретракция фибринового сгустка чаще усилена (у 37 человек), однако довольно часто процент ретракции колеблется в пределах нормы (24 человека). Реже встречается уменьшение (6 человек) или отсутствие ретракции (7 человек). Параллелизма между ретракцией и количеством тромбоцитов не установлено. В ряде случаев отмечено изменение интенсивности ретракции в зависимости от степени анемизации больных (уменьшение объема эритроцитов ведет к увеличению процента ретракции, а увеличение — к уменьшению ее).
Изучалось время рекальцификации в плазме, бедной тромбоцитами и обогащенной тромбоцитами: у бедной тромбоцитами плазмы оно было нормальным у 16 из 22 больных со II стадией заболевания. Укорочение означенного времени (от 55 до 76 сек.) наблюдалось у 1/3 больных, удлинение (от 177 до 208 сек.) — также у 3.
Нормальное время рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы характерно и для больных раком желудка с III стадией заболевания. Из 13 больных удлинение данного времени до 161 сек. наблюдалось лишь у одного больного.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Источник
Тромбоцитопения — это снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) в крови, в результате чего нарушается формирование кровяного тромба, возникает повышенная кровоточивость, затрудняется остановка кровотечений.
Для чего нужны тромбоциты?
Тромбоциты (кровяные пластинки) — один из трех видов форменных элементов крови (два других вида — лейкоциты и эритроциты). Их часто называют клетками крови, но на самом деле они не являются таковыми, а представляют собой отшнуровавшиеся фрагменты мегакариоцитов — особой разновидности гигантских клеток, которые находятся в красном костном мозге.
Некоторые факты о тромбоцитах:
- Два основных свойства кровяных пластинок — способность к прилипанию и склеиванию. За счет этого тромбоциты формируют пробку, которая перекрывает просвет сосуда при его повреждении.
- Кроме того, тромбоциты выделяют активные вещества, которые принимают участие в процессе свертывания крови и последующем разрушении тромба.
- Нормальные размеры кровяных пластинок — 1–4 микрометра.
- В среднем тромбоцит живет 8 суток.
Нормальное содержание тромбоцитов в крови — 150–300*109 на литр. Тромбоцитопенией называют состояние, при котором этот показатель меньше.
Как выявляют тромбоцитопению?
Для определения количества тромбоцитов назначают общий анализ крови. В зависимости от степени снижения содержания кровяных пластинок, врач может установить степень тяжести тромбоцитопении:
- умеренная тромбоцитопения — 100–180*109 на литр;
- резкая тромбоцитопения — 60–80*109 на литр;
- выраженная тромбоцитопения — 20–30*109 на литр.
Существует много причин тромбоцитопении. Их можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные. Врожденные тромбоцитопении возникают в результате наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением кроветворения. При этом нередко изменяется не только количество, но и строение, функции кровяных пластинок.
Причины приобретенной тромбоцитопении: разведение крови (переливание растворов после большой кровопотери), скопление тромбоцитов в одном месте (например, в увеличенной селезенке), повышенное потребление кровяных пластинок при свертывании крови, разрушение в результате действия токсинов, иммунных реакций и воздействия других факторов.
Тромбоцитопения может быть самостоятельным заболеванием — это идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, состояние, при котором организм вырабатывает антитела против собственных тромбоцитов. В остальных случаях тромбоцитопения является лишь одним из симптомов какого-либо другого заболевания.
Причины умеренной тромбоцитопении
- Систематическое злоупотребление алкоголем, алкоголизм. Алкоголь подавляет работу красного костного мозга и вызывает дефицит фолиевой кислоты, которая нужна для кроветворения.
- Беременность. Во время беременности в организме женщины возникает много причин для развития тромбоцитопении (гормональная перестройка, разжижение крови, повышенная потребность в витаминах, аллергические реакции и пр.).
- Заболевания печени. В печени синтезируются некоторые вещества, принимающие участие в свертывании крови. Когда их выработка уменьшается, развивается повышенная кровоточивость, организм потребляет повышенное количество тромбоцитов. Кроме того, кровяные пластинки скапливаются в увеличенной селезенке.
- Применение некоторых лекарств. К тромбоцитопении могут приводить мочегонные препараты, нитроглицерин, анальгин, гепарин, витамин K, резерпин, антибиотики, цитостатики (противоопухолевые препараты).
- ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Это состояние, при котором в мелких сосудах происходит свертывание крови и образование большого количества микротромбов — идет интенсивное расходование тромбоцитов и снижение их уровня в крови. ДВС-синдром может развиваться при различных патологиях, например, при инфекциях и интенсивных кровотечениях.
- Системная красная волчанка и системные васкулиты. Тромбоцитопения возникает в результате аутоиммунного процесса.
- Сердечная недостаточность. Состояние, при котором сердце не может полноценно обеспечить кровоснабжение органов. Иногда при этом кровь застаивается в селезенке — она увеличивается, и в ней скапливаются тромбоциты. Также тромбоциты расходуются в результате роста тромбов в сосудах, где происходит застой крови (в частности, в венах нижних конечностей).
- Лучевая терапия. Излучение, которое уничтожает опухолевые клетки, одновременно может повредить ткань красного костного мозга, в результате чего нарушается образование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Причины резкой тромбоцитопении:
- Системная красная волчанка.
- Тяжелый ДВС-синдром.
- Острые лейкозы. При лейкозах в красном костном мозге возникают злокачественные клетки, которые постепенно размножаются и вытесняют нормальную кроветворную ткань. В итоге нарушается образование эритроцитов и тромбоцитов.
- Гемолитическая болезнь новорожденного. Развивается при несовместимости крови матери и плода (по группе крови AB0, резус-фактору). В организме матери вырабатываются антитела против крови ребенка.
Причины выраженной тромбоцитопении:
- Острая лучевая болезнь. В том числе может развиваться после чрезмерных доз лучевой терапии.
- Передозировка цитостатиков. Эти препараты применяются для лечения злокачественных опухолей и некоторых других заболеваний.
- Тяжелое течение острого лейкоза.
Симптомы тромбоцитопении зависят от основного заболевания. Общие признаки:
- беспричинное появление синяков на коже;
- медленная остановка кровотечения после порезов;
- частые носовые кровотечения;
- повышенная кровоточивость слизистой оболочки рта — в слюне появляются примеси крови;
- люди с тромбоцитопенией имеют повышенный риск кровотечений во внутренних органах, кровоизлияний в головной мозг.
При появлении этих симптомов нужно посетить врача и сдать общий анализ крови. Если в нем будут обнаружены изменения, то терапевт направит вас к гематологу для дальнейшего обследования. Умеренную и резкую тромбоцитопению зачастую можно лечить амбулаторно. Выраженная тромбоцитопения — опасное состояние, при котором больного немедленно помещают в палату интенсивной терапии. Тактика лечения определяется основным заболеванием, которое привело к снижению количества тромбоцитов.
Тромбоцитопения при онкологических заболеваниях
Тромбоцитопения — распространенная проблема у онкологических больных. Чаще всего ее причиной становится химиотерапия. Вероятность развития тромбоцитопении зависит от типа химиопрепаратов, она наиболее высока при применении гемцитабина и препаратов платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин и др.).
Механизмы развития тромбоцитопении различаются у разных химиопрепаратов:
- Алкилирующие агенты (к которым также относят препараты платины) оказывают влияние на стволовые клетки, дающие начало не только тромбоцитам, но и эритроцитам, лейкоцитам.
- Циклофосфамид влияет на более поздние клетки-предшественники мегакариоцитов — гигантски клеток с большим ядром, от которых отшнуровываются тромбоциты.
- Бортезомиб нарушает отшнуровывание тромбоцитов от мегакариоцитов.
- Некоторые лекарственные препараты способствуют апоптозу (гибели) тромбоцитов[1].
Лучевая терапия также способна приводить к миелосупрессии — подавлению функции красного костного мозга и снижению уровня разных видов кровяных телец, в том числе тромбоцитов. Риск данного осложнения высок при облучении области таза.
При химиолучевой терапии — когда одновременно применяется лучевая терапия и химиотерапия — риск тромбоцитопении еще более высок[2].
Некоторые виды онкологических заболеваний могут сами стать причиной тромбоцитопении. Например, при лимфоме и лейкемии опухолевые клетки поражают красный костный мозг и вытесняют его нормальную ткань. Редкие причины — поражение костей при раке простаты и молочной железы, злокачественные опухоли селезенки[3].
Когда у онкологического пациента снижается количество тромбоцитов в крови и повышается кровоточивость, врач должен учесть все возможные причины, в том числе вышеперечисленные в этой статье патологии, не связанные с онкологическим заболеванием, лучевой терапией и химиотерапией.
Как тромбоцитопения мешает лечению онкологических больных?
- При снижении уровня тромбоцитов ухудшается состояние пациента и возникают некоторые сложности с лечением:
- При снижении менее 100*109 на литр приходится с осторожностью проводить химиотерапию и лучевую терапию, так как тромбоцитопения может стать более серьезной, усиливается риск кровотечений.
- При снижении менее 50*109 на литр повышается риск серьезного кровотечения во время хирургического вмешательства.
- При снижении менее 10*109 на литр сильно повышается риск спонтанных кровотечений.
Как лечить тромбоцитопению у онкологических больных?
Стандартные методы борьбы с тромбоцитопенией при онкологических заболеваниях:
- Изменение программы терапии. Врач может изменить дозы препаратов, заменить их на другие, увеличить продолжительность перерывов между циклами химиотерапии, назначить вместо комбинации препаратов только один препарат.
- Переливание тромбоцитарной массы показано при снижении уровня тромбоцитов менее чем до 20*109/л, а если есть угроза сильного кровотечения, или пациенту предстоит курс химиотерапии — до 30*109/л и ниже.
Переливание тромбоцитарной массы приравнивается к хирургическому вмешательству. До, во время и после процедуры больного должен осмотреть врач-гемотрансфузиолог. В ходе переливания состояние пациента контролирует медицинская сестра. Тромбоцитарную массу вводят через одноразовую стерильную систему, либо через центральный венозный катетер или инфузионную порт-систему. Обычно переливают 1–2 дозы тромбоцитарной массы по 50–60 мл в течение 0,5–1 часа.
Как предотвратить кровотечения при тромбоцитопении: рекомендации для онкологического больного
- Пользуйтесь электрической бритвой, а не станком.
- Избегайте любых видов деятельности, во время которых вы можете получить травму.
- Используйте зубную щетку с мягкой щетиной.
- Если слизистая оболочка вашего рта кровоточит, прополощите рот несколько раз холодной водой.
- Нельзя сильно кашлять и сморкаться.
- Когда вы лежите, ваша голова должна находиться не ниже уровня сердца.
- Не используйте клизмы и ректальные свечи. Если вас беспокоят запоры, то перед применением слабительных нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
- Нельзя принимать аспирин, ибупрофен, напроксен, препараты, снижающие свертываемость крови.
- Если началось носовое кровотечение, нужно сесть, наклонить голову вперед, поместить на нос кусочек льда или что-то холодное и зажать ноздри на 5 минут.
Список литературы:
- Managing Thrombocytopenia Associated With Cancer Chemotherapy [1]
- Low platelet count [2]
- Low Platelet Count or Thrombocytopenia [3]
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Тромбоцитопения встречается у онкологических больных достаточно часто, основные причины её развития представлены в таблице.
Код по МКБ-10
D69.6 Тромбоцитопения неуточненная
Причины развития тромбоцитопении
| Механизм развития | Конкретные причины | Контингент больных |
| Недостаточное образование тромбоцитов | Цитостатическое / цитотоксическое воздействие | Больные получающие лучевую или химиотерапию |
Вытеснение нормального кроветворения | Больные с лейкозами (вне ремиссии и лечения), или метастатическим поражением костного мозга | |
| Повышенное разрушение | Аутоантитела | Пациенты с хроническим лимфолейкозом |
Спленомегалия | – | |
Повышенное | ДВС-синдром, массивная кровопотеря, синдром массивных трансфузий использование АИК или целлсейвера | Тяжелая инфекция шок различной этиологии, хирургические вмешательства |
Нарушение функции тромбоцитов | Связь с патологическим белком, внутренний дефект | Острый миелоидный лейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема |
Основная опасность тромбоцитопении – риск развития кровоизлияний в жизненно важные органы (головной мозг и т. д.) и тяжелых неконтролируемых кровотечений. Трансфузии донорских тромбоцитов позволяют предупреждать (профилактические трансфузии) или контролировать (лечебные трансфузии) геморрагический синдром у больных с тромбоцитопенией, обусловленной недостаточным образованием или повышенным потреблением тромбоцитов. При повышенном разрушении тромбоцитов заместительные трансфузии обычно малоэффективны, хотя гемостатический эффект может быть достигнут при значительном увеличении дозы переливаемых тромбоцитов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Какие анализы необходимы?
Лечебные трансфузии
Конкретные показания к переливанию донорских тромбоцитов устанавливает лечащий врач в зависимости от клинической картины, причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, однако существует ряд ориентиров, которые необходимо помнить.
- Уровень тромбоцитов в крови >50х109/л обычно достаточен для гемостаза даже при выполнении полостных хирургических вмешательств (время кровотечения в пределах нормы составляет 2-8 мин) и не требует проведения трансфузий. Наличие геморрагического синдрома у таких больных связано с другими причинами (нарушение функции тромбоцитов, повреждение сосуда, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов и т. д.).
- При снижении уровня тромбоцитов (до 20х109/л и менее) проявления геморрагического синдрома (геморрагии и петехии на коже и слизистых, появляющиеся спонтанно или при незначительном контакте, спонтанная кровоточивость слизистых ротовой полости, носовые кровотечения), скорее всего, связаны с тромбоцитопенией. При спонтанном геморрагическом синдроме на фоне тромбоцитопении 9/л необходимо переливание донорских тромбоцитов. При уровне тромбоцитов 20-50х109/л решение принимают в зависимости от клинической ситуации (риск профузного кровотечения, дополнительные факторы риска кровотечения или кровоизлияния и т. д.).
- Мелкоточечные геморрагии на верхней половине туловища, кровоизлияния в конъюнктиву, глазное дно (предвестники кровоизлияния в головной мозг) или клинически значимое локальное кровотечение (маточное, желудочно-кишечное, почечное) обязывают врача к экстренному переливанию тромбоцитов.
- Переливание тромбоцитарного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза (антитромбоцитарные антитела) не показано, так как циркулирующие у реципиента антитела быстро лизируют донорские тромбоциты. Однако при тяжелых геморрагических осложнениях у ряда пациентов с аллоиммунизацией удается добиться гемостатического эффекта при переливании больших объемов тромбоцитов от подобранных по НLА доноров.
Профилактические трансфузии
Профилактическое переливание донорских тромбоцитов больным, не имеющим признаков геморрагического синдрома, показано при:
- снижении уровня тромбоцитов 9/л (в любом случае),
- снижении уровня тромбоцитов 9/л и наличии инфекции или лихорадки,
- ДВС-синдроме,
- планируемых инвазивных манипуляциях (катетеризация сосудов, интубация, люмбальная пункция и т д ),
- снижении уровня тромбоцитов 9/л в процессе или непосредственно перед полостной операцией.
В целом, профилактическое назначение переливаний концентрата тромбоцитов требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости.
Методика трансфузии и оценка эффективности
Терапевтическая доза – доза, с большой степенью вероятности способная остановить геморрагический синдром или предотвратить его развитие, 0,5-0,7х1011 донорских тромбоцитов на 10 кг массы тела или 2-2,5х1011/м2 поверхности тела (3-5х1011 тромбоцитов на взрослого пациента). Такое количество тромбоцитов содержится в 6-10 дозах тромбоконцентрата (тромбоцитного полидонорского концентрата, тромбоплазмы, тромбовзвеси), полученного при центрифугировании одной дозы донорской крови. Альтернативой выступает ТК, получаемый на сепараторе клеток крови от одного донора. В одной дозе такого концентрата обычно содержится не менее 3×1011 тромбоцитов. Клиническая эффективность зависит от количества введенных тромбоцитов, а не от метода их получения, однако применение полидонорского тромбоконцентрата увеличивает количество доноров, с которыми «контактирует» больной. Для предотвращения трансфузионных реакций и аллоиммунизации рекомендуют использовать лейкоцитарные фильтры.
Клинические критерии эффективности лечебного переливания донорских тромбоцитов прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, даже если при этом не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.
Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов, через сутки при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20х109/л или быть выше исходного предтрансфузионного количества. В некоторых клинических ситуациях (спленомегалия, ДВС-синдром, аллоиммунизация и т д) потребность в количестве тромбоцитов возрастает.
Пара «донор-реципиент» при переливании тромбоконцентрата должна быть совместима по антигенам АВО и резус-фактору, однако в повседневной клинической практике допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам других групп крови. Важно соблюдать правила хранения тромбоцитов (хранить при комнатной температуре), так как при более низкой температуре происходит их агрегация со снижением эффективности трансфузий.
Источник