Рак желудка малигнизация

рак желудка по-прежнему остается одной из самых злокачественных опухолей человека и смертность при данной форме опухоли остается самой высокой в России.

Многообразие проявлений клинической картины рака желудка связано с локализацией опухоли, формой роста, распространенностью процесса, осложнениями. В связи с преобладанием тех или иных симптомов выделяют диспепсическую, болевую, лихорадочную, анемическую, отечную, кахектическую (терминальную) формы рака желудка. Однако чаще всего клиническая картина не укладывается в эту схему, носит более сложный характер. Анализ болевого синдрома при раке желудка показывает, что боли возникают в эпигастрии вскоре после еды, связаны с характером пищи, нередко оказываются длительными, при локализации поражения в нижних отделах желудка могут по характеру напоминать язвенные боли. Так, инфильтративно-язвенная форма рака желудка на ранних стадиях может протекать под маской доброкачественной язвы, хорошо поддаваясь консервативному лечению и симулируя заживление язвы.

По мнению большинства исследователей, наибольший удельный вес среди всех форм рака желудка по прежнему приходится на язвенные формы. Среди язвенных форм рака желудка выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы.

Развитие рака желудка связывают с персистирующей Нр-инфекцией (Helicobacter pilori). Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны сопровождается высокой контаминацией слизистой оболочки желудка вирусами герпеса человека (ГВЧ), которая при деструктивном воспалении слизистой доходит до 60%, в том числе ГВЧ-4 (вирус Эпштейна-Барр), ГВЧ-5 (цитомегаловирус), ГВЧ-6, 7, 8 (лимфопролиферативные вирусы). При этом чем более выражена деструкция, тем более высока частота обнаружения вирусов в образцах. Являясь лимфопролиферативными, эти вирусы, особенно ГВЧ-4, 6, 7, 8, поражают Т- и В-клеточное звено иммунитета, приводя к развитию иммунодефицитных состояний и генерализованных форм инфекции, сходных по своим конечным проявлениям с действием вируса иммунодефицита человека. ГВЧ наравне с Нр, вероятно, играют существенную роль в поддержании хронического воспаления в стенке желудка, являются маркерами выраженного иммунодефицитного состояния и опосредованными канцерогенами. Наиболее значимые явления иммунодефицита со снижением функциональной активности клеточного иммунитета, в частности механизмов противоопухолевого иммунитета, обнаружены у больных пожилого и старческого возраста.

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), с образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо¬ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова¬ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже – недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке – разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. О малигнизации язвы желудка можно сказать лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении источника малигнизации в дне изъязвления следует в первую очередь думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7 – 10 % (можно встретить данные о значительно меньшей частоте 1 – 2 %). Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому происхожденье рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с подлинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы. Некоторые авторы считают, что убедительных доказательств о трансформации высококачественных язв желудка в рак не представлено.

Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития.

К признакам малигнизации язвы желудка относят:
•изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии);
•изменение характера болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи);
•ухудшение аппетита;
•прогрессирующее похудание;
•немотивированную слабость;
•уменьшение болезненности при пальпации живота;
•гипохромную анемию, снижение кислотности желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.

!!! Следует иметь в виду, что состояние больного, страдающего раком, развившемся из язвы, может улучшиться после диетического и медикаментозного лечения. Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании, может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.

Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в крае язвы рентгенодиагностика малигнизации язвы представляет большие трудности. Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препилорической части, заставляют заподозрить ее малигнизацию.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других – эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообраэна – это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

Читайте также:  Операция по удалению желудка при раке последствия

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года):
•анамнез заболевания,
•локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,
•очень значительные размеры язвы,
•выраженное похудание и отсутствие аппетита,
•анемия и ускорение СОЭ,
•гистаминустойчивая ахлоргидрия,
•характерные рентгенологические данные (обнаружение “ниши” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),
•эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы. Поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Клинические критерии дифференциальной диагностики изъязвлений злокачественной и доброкачественной природы, к сожалению, не могут быть признаны достаточно надежными, даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем.

Проведение дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака желудка и язвенной болезнью желудка необходимо выполнять поэтапно (специфичность алгоритма 98,4%):
I этап – комплексное рентгено-эндоскопическое обследование желудка, причем, в качестве первичного метода исследования рационально использовать рентгенологическое; с учетом рентгенологических признаков, необходимо выполнить гастроскопию с биопсией подозрительных участков, причем биопсию необходимо выполнять не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом признаков, выявленных при рентгенологическом, УЗИ и РКТ исследовании даже если во время эндоскопии визуальные признаки отсутствуют.
II этап – трансабдоминальное ультразвуковое исследование, целью которого является поиск дополнительных внутристеночных признаков характера выявленного изъязвления, а также поиск внеорганных проявлений изъязвления желудка в брюшной полости (метастазов).
III этап – проведение рентгеновской компьютерной томографии при неразрешимости дифференциально-диагностических трудностей и в случае отсутствия морфологического подтверждения опухолевого поражения, целесообразно использовать возможности.
IV этап – эндоскопическое (с биопсией) и ультразвуковое исследования с целью динамического наблюдения за характером внутристеночных изменений в процессе консервативного лечения и рубцевания язвы желудка.

Лечение рака. Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности – лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия.

Больным язвенной болезнью желудка на фоне дисплазии высокой степени показано хирургическое лечение, поскольку продолжение динамического наблюдения реально увеличивает опасность малигнизации и несвоевременного выявления первично язвенной формы рака желудка, что существенно ухудшает результаты лечения и прогноз.

Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма.

Источник

Сложным и весьма дискутабельным вопросом является выбор объема операции при мотивированном подозрении на злокачественный характер кровоточащей или перфоративной язвы желудка. По данным отечественных и зарубежных авторов частота желудочных язв, имеющих злокачественный характер (малигнизация, первично-язвенная форма рака, изъязвление инфильтративного рака) может достигать 15 – 20%. Очевидно, что получение морфологического подтверждения злокачественности желудочной язвы в неотложной ситуации практически невозможно. Однако, эндоскопические признаки (обширность – более 2,5 см в диаметре – и глубина изъязвления, локализация ближе к большой кривизне, неровные (бугристые) приподнятые и ригидные края язвы, инфильтрация стенки желудка и отсутствие перистальтики в периульцерозной зоне), а также данные интраоперационной ревизии (инвазия серозного покрова в области язвы, инвазия в окружающие анатомические структуры, каменистая плотность самого язвенного кратера и ригидность желудочной стенки в периульцерозной зоне, увеличение регионарных лимфоузлов) позволяют хирургу с высокой вероятностью предположить наличие онкопроцесса. На возможность выполнения радикальных с онкологических позиций оперативных вмешательств в неотложной хирургии гастродуоденальной зоны существуют две диаметрально противоположные точки зрения. Согласно первой из них операции, проводимые по поводу жизнеугрожающих состояний (кровотечения и перитонита) должны выполняться в минимальном объеме, достаточном для сохранения жизни больному. Согласно другой точке зрения любое подозрение на наличие онкопроцесса является автоматическим показанием к выполнению адекватного с точки зрения онкологической радикальности максимально расширенного вмешательства. Обе точки зрения формально правомочны. Однако такая «формальная правомочность» в первом случае обрекает каждого пятого пациента на гибель от прогрессирования онкопроцесса в отдаленном послеоперационном периоде при, как правило, гладком ближайшем послеоперационном периоде после вмешательств малого объема. Будем откровенны: мало кто из хирургов, после проведенной стандартной резекции 2/3 желудка и впоследствии установленной патоморфологом злокачественности язвы, предпримет повторное вмешательство с целью увеличения объема резекции и проведения лимфаденэктомии. Во втором случае «формальная правомочность» онкологической точки зрения предполагает выполнения всем пациентам с подозрением на злокачественный характер язвы максимально высокой резекции, вплоть до гастрэктомии, и лимфаденэктомии в объеме D2 – D3. Как известно, противопоказания к операциям по поводу злокачественных новообразований в онкологии считаются весьма относительными. Очевидно, что обе представленные точки зрения с позиций здравого смысла оказываются неприемлемыми: истина находится посередине.

Ключевыми вопросами в определении принципиальной возможности проведения онкологически радикальных вмешательств при подозрении на малигнизацию кровоточащих или перфоративных язв желудка являются: возможность расширенной операции при кровотечении или перитоните, необходимый и достаточный объем резекции, минимально допустимый объем лимфаденэктомии. Обсуждая вопрос о тяжести состояния пациентов с кровоточащей язвой (?), допускающей проведение расширенной операции, следует сразу же подчеркнуть, что некорригированная кровопотеря, продолжающееся кровотечение и, особенно, его рецидив, преклонный возраст больного и выраженная сопутствующая патология исключают выполнение у таких пациентов онкологически радикальных операций. Очевидно, что в данной ситуации вопросы лечебной тактики и главный из них – определение оптимальных сроков вмешательства – имеют первостепенное значение. Как указывалось выше, именно дифференцированная лечебная тактика при ОГДЯК на основании прогнозирования рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного предполагает проведение операции в оптимальные сроки (в безрецидивный период) и при адекватно корригированных нарушениях гомеостаза, что и определяет возможность выполнения резекционных вмешательств в данной ситуации. Хотим еще раз подчеркнуть, что предполагаемая к проведению в неотложном порядке операция большого объема облигатно требует полной компенсации волемических и гемических расстройств (критерии адекватности предоперационной подготовки – см. выше). Даже при наличии признаков неустойчивого гемостаза необходимо пролонгирование безрецидивного периода средствами эндоскопического гемостаза до окончания предоперационной подготовки.

Читайте также:  Рак желудка боли внизу живота

При перфорации подозрительных на злокачественные язв желудка, факторами, исключающими возможность проведения онкологически радикальной операции, являются: признаки СПОН, гнойный характер перитонита, МИП выше 20, IV – V степень операционно-анестезиологического риска. При отсутствии указанных факторов и среднетяжелом состоянии пациента имеющиеся при фибринозном перитоните в любом случае интоксикация и волемические нарушения подвергаются коррекции в ходе кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, что делает возможным проведение расширенных резекционных вмешательств при предполагаемом злокачественном характере перфоративной язвы. Тем не менее, окончательное решение о возможности расширения объема операции при ПГДЯ принимается на основании интраоперационной оценки характера и распространенности перитонита.

  В противоположность распространенной во второй половине XX столетия точке зрения о необходимости тотальной гастрэктомиии при любой распространенности злокачественного процесса в желудке, в настоящее время имеются объективные доказательства того, что радикальность в большей степени зависит не от объема резекции, а от качества выполненной лимфаденэктомии и того, что результаты субтотальной резекции желудка с адекватной лимфаденэктомией ничуть не хуже результатов гастрэктомий. Кроме того, непосредственные (осложнения и летальность) и отдаленные (нарушение пищеварения и обмена) результаты гастрэктомий принципиально хуже таковых для субтотальной резекции. Учитывая, что в подтвердившиеся подозрения злокачественного характера кровоточащих или перфоративных язв в большинстве случаев оказываются либо локусами малигнизации в каллезной язве, либо изъязвленной опухолью с приподнятыми краями (II тип по Borrmann), опухолевая инфильтрация желудочной стенки распространяется на незначительное расстояние. Из этого следует возможность проведения при данном типе опухоли резекции с верхней границей, проходящей не более чем на 5 см проксимальнее пальпаторно определяемой границы опухоли. На практике это означает, что объем субтотальной резекции будет являться достаточным при локализации малигнозированной язвы или изъязвленной опухоли в антральном отделе, в нижней и, частично, средней трети тела желудка. При расположении подозрительной на злокачественную язвы в верхней трети тела и выше радикальным объемом операции будет являться гастрэктомия (возможность ее проведения в экстренной ситуации составляет предмет отдельной дискуссии и в данной работе не обсуждается). При наличии выраженного инфильтративного компонента (инфильтративно-язвенная форма рака, III тип по Borrmann), когда проксимальная граница резекции должна проходить не менее, чем на 10 см проксимальнее верхнего края опухоли, субтотальное удаление желудка возможно только при локализации процесса ниже угла желудка, то есть в антральном отделе. Таким образом, преимущественная локализация кровоточащих и перфоративных язв в антральном отделе желудка определяют возможность, при подозрении на злокачественный характер язвы, проведения адекватного с точки зрения радикальности (R0) оперативного вмешательства – субтотальной резекции желудка. C. Wu et al. (2003) указывают, что радикальность субтотальной резекции определяется полным удалением малой кривизны и расширенной лимфаденэктомией. В противоположность широко распространенному мнению о невозможности завершения выполненной по онкологическим показаниям субтотальной резекции гастро-дуоденоанастомозом и необходимости реконструкции только по Бильрот-II авторы, предметно занимающиеся изучением хирургии рака желудка (А.Ф. Черноусов, 2004; Yokota T., 2003; Maruyama K., 1985), аргументированно указывают на безосновательность подобных предубеждений. При правильно проведенной встречной мобилизации желудка и ДПК гастро-дуоденоанастомоз формируется без особых технических затруднений. По данным тех же авторов частота выполнения при дистальном раке субтотальных резекций желудка по Бильрот-I в некоторых японских клиниках достигает 70%. Предубеждение против резекции желудка по Бильрот-I при дистальном раке (и необходимость формирования гастро-энтероанастомоза только по методу Бальфура) некоторые хирурги оправдывают некой гипотетической возможностью возникновения в отдаленном периоде непроходимости вследствие компрессии ДПК или отводящей петли при резекции по Ру увеличенными регионарными лимфоузлами при их метастатическом поражении. Мы не смогли найти доказательств данной гипотетической возможности как в классических, так и в современных работах. Более того, указанная позиция нам представляется психологически связанной с отсутствием у хирурга стремления к выполнению радикального вмешательства, что объяснимо, в лучшем случае, некой «онкологической обреченностью». Отношение некоторых коллег к прогрессированию опухолевого процесса как к неизбежному и фатальному злу является исключительно личной прерогативой каждого и не должно служить объективной предпосылкой к отказу от выполнения принятого как во всем мире, так и в специализированных отечественных клиниках объема операции при дистальном раке желудка – субтотальной резекции с регионарной лимфаденэктомией.       

Несмотря на то, что онкологами постулируется облигатная необходимость выполнения лимфаденэктомии желательно в максимально возможном объеме, предусматривающим лимфодиссекцию D3, возможность расширения неотложной операции диссекцией периваскулярных клетчаточных пространств, включая аорто-кавальный промежуток, должна рассматриваться с позиций здравого смысла. А именно – с позиций эффективности и безопасности. Безусловно, само по себе удаление лимфатических узлов и периваскулярной клетчатки не является экзогенным воздействием, сопоставимым по влиянию на организм, например, с полным удалением желудка. Однако, сама продолжительность лимфодиссекции D2 – D3, сравнимая по времени с основным этапом операции, длительность послеоперационной лимфорреи, потенциальный риск возникновения острого панкреатита, абсцессов при недренируемых скоплениях лимфы являются весьма существенными факторами, ограничивающими применение лимфаденэктомии в хирургии вообще, и в неотложной хирургии – особенно. Тем не менее, лимфаденэктомия в объеме не менее D2, по мнению большинства исследователей, является в настоящее время обязательным условием радикального вмешательства при раке желудка любой локализации (А.Ф. Черноусов, 2002; М.И. Давыдов, 2001; В.И. Чиссов, 1996; Sasako M., 1997). При этом позитивный эффект лимфаденэктомии проявляется не только при наличии макро- и микроскопически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы, поскольку у значительной части пациентов (по T. Okamura, 1988 – до 20%) с гистологически неизмененными лимфоузлами методами иммуногистохимии в них выявляются  микрометастазы. Клиническая эффективность лимфаденэктомии в настоящее время (как при N0, так и при N1-N2) является твердо установленным фактом. Не ставя себе целью подробное рассмотрение данной проблемы, приведем лишь наиболее яркие доказательства. Так, D. Roukos (1998) продемонстрировал, что, увеличивая количество радикально оперированных больных на 25%, лимфаденэктомия D2 увеличивает 5-летнюю выживаемость при N0 до 71%, при N1 – до 53%, при N2 – до 17%. По данным F. Crucitti (1997) после лимфаденэктомии D1 5-летняя выживаемость составила 41,5%, после лимфаденэктомии D2 – 66,3%. Наилучшие результаты в плане 5-летней выживаемости после лимфаденэктомии D2 характерны для групп пациентов со II и IIIа стадиями рака желудка.

Читайте также:  Рак желудка рвота кровью сколько живут

Не менее актуальным является обсуждение вопроса о непосредственных результатах лимфаденэктомии D1 и D2 в сравнении. Данные как японских (M. Sasako, 1997), так и европейских исследователей (J. Siewert, 1998) показывают, что достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений (кровотечения, несостоятельности анастомозов, абсцессы, острый панкреатит) при диссекциях D1 и D2 нет. А.Ф. Черноусов и соавт. (2004) приводят данные о том, что расширение объема лимфодиссекции с D1 до D2 и даже D3 при субтотальной резекции желудка не влечет за собой статистически значимого увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности. Тем не менее, те же авторы справедливо указывают, что расширенная (D3) лимфаденэктомия несет с собой большую операционную травму, снижает репаративные способности организма больного, длиться значительно дольше операции в стандартном объеме, что, в свою очередь, крайне негативно сказывается как на пациенте, так и на хирурге (усталость, снижение внимания и т.д.). Поэтому, учитывая и недостаточно четко сформулированные показания к лимфаденэктомии D3, и неоднозначность ее отдаленных результатов, применение операции в таком объеме в неотложной хирургии (тем более при подозрении на онкопроцесс) вряд ли целесообразно.

Согласно классификации регионарных лимфоузлов желудка по Japanese Re Society for Gastric Cancer при дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D1 удаляются следующие группы лимфоузлов: правые паракардиальные (№1), малой кривизны (№3), левые желудочно-сальниковые (№ 4sb), правые желудочно-сальниковые (№4d), надпривратниковые (№5), подпривратниковые (№6). При дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2,  помимо указанных групп удаляются лимфоузлы: левой желудочной артерии (№7), передние общей печеночной артерии (№8а), чревного ствола (№9), проксимальные селезеночной артерии (№10р), левые гепатодуоденальной связки (№12а).

Классификация метастазов в регионарные лимфоузлы (N1 – N3, M1) при локализации опухоли в антральном отделе и теле желудка по JRSGC.

Регионарные лимфоузлы желудка

Антрум

Тело

1

Правые паракардиальные

2

1

2

Левые паракардиальные

М

3

3

Малая кривизна

1

1

4sa

Короткие сосуды желудка

М

3

4sb

A.gastroepiploica sin.

3

1

4d

A.gastroepiploica dextr.

1

1

5

Надпривратниковые

1

1

6

Подпривратниковые

1

1

7

A. gastrica sin.

2

2

8

A.hepatica comm.

2

2

9

Truncus coeliacus

2

2

10

Ворота селезенки

М

2

11p

A.lienalis (прокс.)

2

2

11d

A.lienalis (дист.)

М

2

12

Lig.hepatoduodenale

2-3

2-3

13

Ретропанкреатические

3

М

14v

V. mesenterica sup.

2

3

14a

A.mesenterica sup.

М

М

15

A.colica

М

М

16a1

Hiatus aorticus, aortae bifur.

М

М

16a2

Средние парааортальные

3

3

110

Нижние околопищеводные

М

М

111

Наддиафрагмальные

М

М

112

Заднее средостение

М

М

В нашем клиническом материале из 287 дистальных резекций желудка, проведенных по поводу кровоточащей или перфоративной язвы желудка (антральный отдел, нижняя треть тела желудка), операции по онкологическим принципам вследствие мотивированного подозрения на злокачественный характер процесса были проведены у 41 (14,3%) больного. При этом злокачественный характер процесса впоследствии был подтвержден гистологически у 33 больных, что составило 11,5% от всех случаев резекции по поводу язв желудка, осложненных кровотечением или перфорацией. Распределение больных по стадиям рака желудка на основании заключительных клинических диагнозов оказалось следующим: I стадия – 2 (6,1%) пациента, II стадия – 14 (42,4%) пациентов, IIIа стадия – 10 (30,2%) пациентов, IIIb стадия – 5 (15,2%) пациентов, IV стадия – 2 (6,1%) пациентов. Таким образом, подавляющее большинство (72,6%) из группы больных со злокачественным характером кровоточащей или перфоративной язвы составили больные со II и IIIа стадиями рака, то есть пациенты, для которых лимфодисекция в объеме D2 является максимально эффективной в плане 5-летней выживаемости. Из 41 субтотальной дистальной резекции желудка, когда подозревался злокачественный характер язвы, лимфаденэктомия D1 была произведена в 18 случаях, лимфаденэктомия D2 – в 15 случаях. С сожалением приходится признать, что максимум 15 (62,5%) из 24 пациентов, которым лимфаденэктомия D2 была показана, были оперированы радикально. Объективных противопоказаний к расширению объема резекции до лимфаденэктомии D2 (тяжесть состояния пациента по совокупности факторов) у остальных 37,5% пациентов при ретроспективном анализе ни в одном случае выявлено не было. Следовательно, отказ от проведения онкологически радикального вмешательства был обусловлен исключительно субъективными факторами. По своим непосредственным результатам субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I с лимфаденэктомией D2 достоверно не отличалась от среднего показателя для резекций желудка по Бильрот-I при ОГДЯК и ПГДЯ: частота послеоперационных осложнений составила 8,4% vs. 6,9% и 5,3% соответственно; летальных исходов в этих группах пациентов не было. Таким образом, при мотивированном подозрении на злокачественный характер кровоточащей или перфоративной язвы желудка и адекватном для проведения резекционного вмешательства состоянии пациента необходимо и возможно проведение радикальной операции в объеме субтотальной дистальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

Статья добавлена 14 апреля 2016 г.

Источник