Рак желудка комбинированная операция
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
Рак желудка является одним из самых распространенных онкологических заболеваний. В России рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями.
За последнее десятилетие двадцатого века заболеваемость раком желудка снизилась в России с 44,5 до 33,6 среди мужчин и с 19,6 до 14,8 на 100 ООО населения среди женщин. Однако, несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ее важность ярко иллюстрируют те же статистические показатели. Например, в 1999 году в России заболело раком желудка 48,8 тысяч человек, умерло от рака желудка – 45,1 тысяч человек, летальность на первом году после установления диагноза составила 56,9 % (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.Н., 2001).
Неоспоримый факт снижения заболеваемости раком желудка является малым утешением для российских онкохирургов и потому, что все крупные онкологические центры отмечают увеличение как удельного веса, так и общего количества обращений больных в запущенных, распространенных стадиях болезни. В том же 1999 году в России распределение вновь выявленных больных по стадиям было следующим: I—II стадии болезни – 18,1%, III – 31,3%, IV – 42,6%; стадия не установлена у 8,0% больных (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001). Кроме того, наблюдается интенсивный рост числа низкодифференцированных форм рака, которые встречаются чуть ли не у половины заболевших.
Вместе с повсеместным уменьшением показателей заболеваемости раком желудка, в течение двух последних десятилетий отмечается увеличение частоты аденокарциномы кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода в странах Западной Европы и в США. Частота этого заболевания увеличивается так интенсивно, как ни одна другая форма опухоли.
На сегодняшний день поиск новых подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения, сохраняет свою актуальность. Выбор оптимального варианта лечения больных раком желудка до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных онкологических и хирургических школ и направлений.
Наиболее ярким образцом различий подходов в лечении рака желудка традиционно принято считать западную и японскую школы (хотя в последнее время отмечается стойкое схождение позиций этих школ). Примечательны часто противоречивые результаты исследований, проводимых с применением, казалось, одинаковых схем диагностики и лечения.
Неоспорим, впрочем, только тот факт, что до настоящего времени основным и наиболее эффективным компонентом лечения рака желудка остается хирургический.
Хирургическое лечение рака желудка имеет более чем вековую историю. Общепризнано, что приоритет в выполнении дистальной резекции желудка принадлежит Реап (Франция, 1879), Rydygier (Польша, 1880), Billroth (Австрия, 1881). Именно Теодору Бильроту удалось выполнить первую успешную, в плане непосредственных результатов (больная умерла через четыре месяца от рецидива заболевания), резекцию желудка. Первую попытку гастрэктомии сделал Connor (США, 1884); операция закончилась смертельным исходом. Первую успешную гастрэктомию выполнил Schlater (Австрия, 1897).
Особый вклад в развитие хирургии рака желудка сделан отечественными хирургическими школами. Значительную лепту в разработку хирургических подходов и методик внесли почти все видные хирурги прошлого века. Примечательно, что первую резекцию желудка в России выполнил Китаевский (С.-Петербург) в 1881 году, то есть спустя лишь 5 месяцев после Бильрота.
Хирургическое лечение рака желудка не может осуществляться без планомерного использования по соответствующим показаниям различных видов комбинированных гастрэктомий и резекций, что доказано опытом многих отечественных и зарубежных хирургов. При комбинированных операциях очень важно уделять особое внимание сбалансированному подходу в решении вопросов радикализма, безопасности и восстановления функции организма. Даже если резекция при раке желудка является паллиативной, она в любом случае ликвидирует симптомы заболевания и увеличивает срок жизни больного.
Быстрое распространение раковой опухоли желудка в глубину приводит к тому, что не менее чем у одной трети больных, госпитализированных для хирургического лечения, отмечено прорастание опухоли в соседние органы (Мартынюк В.В., Кузнецов А.И., 1985; Mabogunje О.A., Lawrie Y.H., 1985; Denecke Н., 1989). Частота комбинированных операций среди радикальных вмешательств при раке желудка в среднем составляет 12,8-31,0% (Ванцян Э.Н., 1978; Давыдов М.И., Саакян А.М., 1992; Кочегарова А.А. и соавт., 1989; Кухаренко З.М., Баймухамедов А.А., 1994; Аманов С.А. и соавт., 1996).
Первые попытки выполнения комбинированных операций при раке желудка относятся к концу XIX века. В 1890 году Schede впервые успешно осуществил комбинированную операцию с одномоментной резекцией поперечно-ободочной кишки. В отечественной хирургии рака желудка первые комбинированные гастрэктомии выполнил С.Ф. Дерюжинский.
Первыми принципиальными сторонниками выполнения комбинированных операций являлись R.R. Graham (1943), Н. Lefevre (1946), P. Allison и S. Borrie (1949). Учитывая пути лимфооттока от проксимального отдела желудка, они указывали на необходимость спленэктомии и резекции хвоста и тела поджелудочной железы во всех случаях рака кардиального отдела желудка. Таким образом, в середине прошлого века наметилась тенденция к выполнению комбинированных операций по принципиальным соображениям онкологического радикализма, когда вмешательство на желудке при далеко зашедшем раке дополняется удалением зоны вероятного наличия метастазов, включая резекцию смежных органов.
По мнению ряда авторов (Мельников А.В., 1957; Саакян А.М., Давыдов М.И., 1992; Karaesonyi S. et al., 1990; Korenaga D. et al., 1990), комбинированные операции в сочетании с расширенной лимфодиссекцией увеличивают показатели пятилетней выживаемости у больных раком желудка. При этом прогноз заболевания в большей степени определяет полноценно выполненная расширенная лимфодиссекция (Харитонов Л.Г., 1983; Сукач С.Е., 1992; Takahashi Т., 1985; Jirkova A. et al., 1989).
Одним из вариантов комбинированной резекции при раке желудка является левая верхняя абдоминальная эвисцерация, предложенная и внедренная в клиническую практику японскими хирургами в 1980 году (Nishi М., 1993). По мнению этих авторов, обычное хирургическое лечение распространенного диффузного рака желудка, как правило, сопровождается неблагоприятным прогнозом. Это связано с повышенной метастатической активностью опухоли и ее частым имплантационным распространением. При этом иногда, по обстоятельствам, резекции или удалению подвергаются диафрагма, левая доля печени, левый надпочечник и левая почка.
Главным образом левосторонняя верхняя абдоминальная эвисцерация показана больным раком проксимального отдела или средней трети желудка в тех случаях, когда имеется: 1) опухолевая инфильтрация серозного покрова желудка на достаточно большом участке, особенно по большой кривизне или по задней стенке желудка; 2) распространение опухоли по лимфатическим путям на окружающие желудок ткани; 3) прямое врастание рака желудка или опухолевого конгломерата из лимфатических узлов в окружающие желудок ткани и органы, начальная, ограниченная по распространенности диссеминация по брюшине, в том числе малого и/или большого сальников, мезоколон, особенно когда диссеминация ограничена сальниковой сумкой. М. Nishi и его коллеги (1985, 1993) применили данную операцию у 103 из 6 236 больных раком желудка, оперированных с 1960 по 1989 год. Частота послеоперационных осложнений составила 57%. Послеоперационная летальность на протяжении 1 месяца после операции была равна 6,3%, которая не представляется столь высокой при сравнении с показателями летальности после стандартных операций. Однако пятилетняя выживаемость оказалась не так высока, как ожидалось, и составила всего лишь 8%.
Несмотря на это, операция даже тем больным, которые умерли, значительно продлила жизнь и многих пациентов освободила от болевых ощущений.
В зависимости от того, по каким причинам были произведены комбинированные операции, Б.Е. Петерсон (1976) разделял их на следующие группы:
1) вынужденные, по онкологическим показаниям;
2) по «принудительно-онкологическим соображениям», когда макро-морфологических данных для такого расширения операции нет;
3) по «техническим причинам».
Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются наблюдения, когда опухоль желудка прорастает в соседние органы. Прогноз значительно лучше у тех больных, у которых имеется воспалительное спаяние желудка с соседними органами и которым одновременно выполнялась комбинированная операция с расширенной лимфодиссекцией.
К.В. Даниельбек (1974) сообщил, что среди больных раком желудка, которым были выполнены комбинированные операции вследствие ошибочной оценки границ опухолевого поражения или по техническим причинам, пять лет прожили 23,6%.
Результаты комбинированных операций при истинном прорастании опухоли в окружающие органы по их данным были малоудовлетворительными. Из 27 больных, у которых имелось истинное прорастание опухоли в соседние органы, 5-летний срок прожил только один.
Большинство хирургов выполняет комбинированные операции по онкологическим показаниям, то есть либо при прорастании опухоли желудка в соседние органы и ткани, либо вследствие обширного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Однако возможность интраоперационного подтверждения истинного врастания опухоли желудка в соседний орган при срочном гистологическом исследовании весьма сомнительна, и это подразумевает необходимость его удаления для исследования. Достоверное определение истинного врастания рака желудка в соседний орган возможно лишь при гистологическом исследовании методом серийных срезов.
По данным МНИОИ им. Герцена, из 302 комбинированных операций при раке желудка в 73,2% наблюдений вмешательства выполнены при местно-распространенном процессе. При этом плановое гистологическое исследование операционных препаратов дало заключение об истинном прорастании рака желудка в окружающие органы и ткани только в 47,2% случаев. Требует внимания тот факт, что у 19,9% больных после комбинированных вмешательств была выявлена I—II стадии процесса. Таким образом, более чем в 50% наблюдений не представляется возможность дифференцировать истинное опухолевое прорастание от паратуморального воспаления с последующим спаянием с окружающими тканями. Отказ от выполнения комбинированного хирургического вмешательства в подобных ситуациях мог бы лишить пациентов шанса на выздоровление.
При выполнении комбинированных резекций течение раннего послеоперационного периода складывается из особенностей, присущих вмешательствам на каждом из органов. Более того, послеоперационные осложнения, присущие манипуляциям на каждом из органов, могут закономерно вызвать развитие различных осложнений со стороны других составляющих комбинированных вмешательств (вторичная несостоятельность пищеводных анастомозов при развитии острого послеоперационного панкреатита и т.д.).
В современной литературе четко прослеживаются определенные тенденции, характеризующие новые направления в подходах к диагностике и хирургическому лечению рака желудка. Отмечается рост числа больных, которым операции выполняются с расширенной лимфодиссекцией. Увеличивается удельный вес больных, которым производят комбинированные гастрэктомии. Можно говорить о более агрессивном подходе к хирургическому лечению больных раком желудка. Большая группа авторов свидетельствует в пользу расширенных комбинированных операций по поводу рака желудка, не отмечая при этом сколь-либо существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Мы полагаем, что решение проблем расширенных и комбинированных оперативных вмешательств при раке желудка связано с накоплением достаточного хирургического опыта, индивидуализацией в связи с этим тактических и патогенетических подходов к их выполнению. Актуальными остаются вопросы разработки технически простых и надежных способов профилактики ранних послеоперационных осложнений при хирургических операциях по поводу рака желудка и широкого их внедрения в клиническую практику. Широкое внедрение комбинированных вмешательств при раке желудка невозможно без разработки технических аспектов повышения надежности таких соустий, а также формирования принципов патогенетического подхода к выбору конкретных методик их наложения.
Источник
26
■
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.33-006.6-059-089(571.63) В.И. Невожай, Т.А. Федоренко
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Владивостокский государственный медицинский университет
Ключевые слова: рак желудка, комбинированные операции.
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, удельный вес этой патологии в структуре онкологических заболеваний остается высоким. В 2004 г. в России было выявлено около 42 000 новых больных раком желудка. В структуре онкологической заболеваемости мужчин и женщин на эту нозологию приходится соответственно 12 и 8% наблюдений [5].
Преобладание распространенных форм заболевания и низкая резектабельность объясняют крайне неудовлетворительные отдаленные результаты лечения рака желудка. По сводным статистическим данным, 5-летняя выживаемость для всех зарегистрированных больных составляет не более 10% [1, 3]. Частой причиной отказа от радикального лечения служит значительное местное распространение опухоли. Одним из путей снижения числа неоперабельных случаев является увеличение объема операции за счет резекции смежных с желудком органов, вовлеченных в онкологический процесс. При этом чем более настойчив хирург в своем желании удалить опухоль, тем выше вероятность перевода пациента из разряда ин-курабельных в разряд излечимых. Однако далеко не все специалисты являются сторонниками широкого применения комбинированных операций, объясняя это повышенной послеоперационной летальностью и худшими отдаленными результатами по сравнению с аналогичными показателями при простых вмешательствах.
Насколько оправданны обширные хирургические вмешательства? Данные о результатах комбинированных операций при раке желудка, опубликованные различными авторами, существенно различаются: показатели послеоперационной летальности варьируют в пределах от 7,2 до 23,4% [2, 4], 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 45% [4, 5]. Эффективность хирургического лечения зависит от уровня оперативной техники, анестезиологического обеспечения и контингента больных. Далеко не все случаи «врастания опухоли» в соседние органы являются истинными, обусловленными инвазией, а не перифо-кальным воспалением.
Комбинированные операции включают удаление желудка и смежных органов и структур, вовлеченных в процесс. Показаниями к их выполнению являются: 1) непосредственное поражение опухолью соседнего
органа; 2) метастазы в лимфатических узлах, прилежащих к соседнему органу или связанные с его сосудами; 3) повреждение смежного органа по ходу операции или его удаление по поводу другого заболевания. При решении вопроса об объеме вмешательства необходимо установить, является ли поражение окружающих органов проявлением обширного местного распространения или генерализацией опухолевого процесса. Нередко возникает необходимость в удалении двух, трех органов и в многокомпонентных операциях. Наиболее часто вовлеченными в опухолевый процесс при раке желудка оказываются пищевод и ножки диафрагмы, поджелудочная железа, селезенка, печень, левый надпочечник, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Мы не причисляем к комбинированным операциям резекцию бессосудистого участка брыжейки поперечной ободочной кишки, так как это не может отразиться на тяжести оперативного вмешательства. Резекция 1—2 см абдоминального отдела пищевода или 1—2 см начального отдела двенадцатиперстной кишки также не следует относить к комбинированным вмешательствам, так как это — стандартные границы удаления органа при инфильтративных кардиальных или антральных опухолях желудка.
Проанализировано 267 клинических наблюдений с комбинированными операциями по поводу рака желудка в хирургическом отделении Приморского краевого онкологического диспансера за 1988—2005 гг. Это составило 40,2% от общего числа радикальных операций при данном заболевании (664 случая). Средний возраст пациентов — 56,4 года. Комбинированная гастрэктомия выполнена в 198, субтотальная проксимальная резекция — в 11, субтотальная дистальная резекция — в 42, экстирпация культи желудка — в 16 случаях (табл. 1).
Наиболее часто комбинированные операции выполнялись при экстирпации культи желудка. Это обусловлено ее анатомическими взаимоотношениями с соседними органами, спаечным процессом после первой операции и высокой частотой распространения
Таблица 1
Частота различных видов комбинированных операций при раке желудка
Число операций
Операция общее комбинированных
абс. %
Гастрэктомия 307 198 64,5
Субтотальная проксимальная резекция 19 11 57,9
Субтотальная дисталь-ная резекция 317 42 13,2
Экстирпация культи желудка 21 16 76,2
Всего: 664 267 40,2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
27
Таблица 2
Характер и результаты комбинированных операций при раке желудка
Характер вмешательства Кол-во больных Кол-во осложнений Умерло
на желудке на соседних органах
Гастрэктомия Спленэктомия 138 32 8
Корпорокаудальная панкреатэктомия 32 19 8
Корпорокаудальная панкреатэктомия и резекция ободочной кишки 2 1 1
Резекция ободочной кишки 4 2 –
Резекция ободочной кишки и печени 1 – –
Резекция печени и пищевода 6 3 1
Резекция пищевода 9 4 3
Спленэктомия и резекция печени 3 1 –
Холецистэктомия 3 – –
Всего: 198 62 21
Экстирпация культи желудка Спленэктомия 5 2 1
Спленэктомия и корпорокаудальная панкреатэктомия 4 2 1
Спленэктомия, резекция печени и пищевода 3 1 1
Спленэктомия, резекция пищевода и диафрагмы 2 2 –
Спленэктомия, корпорокаудальная панкреатэктомия, резекция печени и ободочной кишки 2 2 1
Всего: 16 9 4
Проксимальная резекция желудка Спленэктомия 4 1 –
Спленэктомия и резекция пищевода 4 2 1
Спленэктомия, резекция печени и пищевода 3 1 –
Всего: 11 4 1
Субтотальная дистальная резекция желудка Резекция ободочной кишки 13 6 1
Спленэктомия 12 3 –
Спленэктомия и резекция ободочной кишки 10 – 2
Спленэктомия и резекция поджелудочной железы 3 2 1
Резекция печени 2 – –
Холецистэктомия 2 – –
Всего: 42 11 4
опухоли культи желудка на соседние органы и ткани. Высокая частота комбинированных гастрэктомий объясняется тем, что поражение значительной части желудка часто сопровождается выраженным местным распространением опухоли, прорастанием ею стенки органа и распространением на соседние структуры. Значительно реже выполнялись комбинированные операции при субтотальной дистальной резекции желудка.
Комбинированные вмешательства с дополнительной резекцией одного смежного органа были произведены в 192 случаях (71,9%), двух — в 63 случаях (23,6%), трех и более — в 12 случаях (4,5%). Осложнения зарегистрированы в 86 наблюдениях, летальность составила 10,7% (табл. 2).
Из смежных с желудком органов чаще всего удаляли селезенку (85% наблюдений). При этом у 159
больных селезенка была единственным органом, кроме желудка, удаленным во время комбинированной операции, а у 68 больных удаляли и другие смежные органы. На увеличение количества спленэктомий при комбинированных вмешательствах повлиял пересмотр показаний к удалению этого органа при раке тела и проксимального отдела желудка. Учитывая высокую вероятность метастатического поражения лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки, с 2003 г. при гастрэктомии во всех случаях желудок удалялся в едином блоке с селезенкой и предлежащими к ней лимфатическими узлами. У больных с метастатическим поражением лимфоколлекторов по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки, а также при диффузно-ин-фильтративных формах рака желудка (в сочетании с низкодифференцированным характером процесса)
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
с целью повышения абластичности вмешательства применяли моноблочную корпорокаудальную пан-креатэктомию (выполнено 40 подобных операций).
Мы являемся противниками плоскостных резекций поджелудочной железы, так как считаем, что подобные операции могут провоцировать развитие послеоперационного панкреатита и свищей. Поэтому при работе на этом органе резекция выполнялась на уровне тела или головки с прошиванием аппаратом У0-40 и тотчас за наложением механического шва с отдельной перевязкой селезеночных сосудов.
Комбинированные операции с резекцией поперечной ободочной кишки выполнены в 32 наблюдениях. Основными показаниями к подобному вмешательству были прорастание опухоли в стенку кишки (19 случаев) или распространение ее на брыжейку поперечно-ободочной кишки, при иссечении которой может развиться некроз кишки (13 случаев).
Резекция абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода выполнена у 27 человек в связи с распространением опухоли на пищевод. Комбинированная операция по поводу рака желудка с резекцией печени проведена 20 больным. Основным показанием к ней было локальное прорастание опухоли в печень. Во всех случаях выполнены атипичные резекции.
Среди всех оперированных из чрезбрюшинного доступа вмешательства с использованием ранорасшири-телей Сигала проведены в 240 наблюдениях. При переходе опухоли на пищевод считалось обязательным использование торакоабдоминального доступа. При этом удалялся весь абдоминальный и, как правило, нижнегрудной отдел пищевода, отступя от видимого края опухоли не менее чем на 4-5 см. Из торакоабдоминаль-ного доступа нами оперировано 27 больных (10,1%).
Изучение непосредственных результатов комбинированных операций представляет большой интерес с точки зрения анализа их возможных рисков и путей профилактики осложнений. В наших наблюдениях из 267 комбинированных вмешательств осложнения в послеоперационном периоде возникли в 32,2% случаев. Послеоперационная летальность среди больных, оперированных с 1988 по 1994 г., составила 15,3% (17 умерших на 111 оперированных), а среди больных, оперированных в 1995-2005 гг., она снизилась до 8,3% (13 из 156 оперированных).
Наиболее часто среди послеоперационных осложнений фигурировала острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность – у 38 (14,2%) оперированных, что было обусловлено исходно тяжелым состоянием пациентов. Выраженные сопутствующие заболевания имели 81,6% человек (старше 60 лет было около 75% пациентов). У каждого второго такого больного отмечались выраженная анемия, ги-попротеинемия, электролитные нарушения. У трети больных комбинированная операция выполнялась на фоне дисфагии или стеноза разной степени выраженности. Как правило, у этой категории пациентов в послеоперационном периоде на фоне дли-
тельной лимфореи из брюшной полости развивались гнойно-септические осложнения. Именно это явилось причиной достаточно большого числа гнойных осложнений (нагноение раны, эвентрация, абсцессы брюшной полости). Мы встретились с подобными осложнениями в 32 случаях (12% оперированных), 7 из которых закончились летально.
В последние годы отмечается уменьшение частоты несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза. Так, если среди больных, которым была выполнена комбинированная гастрэктомия и экстирпация культи желудка с 1988 по 1994 г., это осложнение было причиной послеоперационной летальности в 4,7% случаев (у 4 из 85 оперированных), то среди больных, оперированных в 1995—2005 гг., несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза зарегистрирована в 2,3% наблюдений (у 3 из 129 оперированных).
Целесообразность комбинированных операций при раке желудка прежде всего определяется отдаленными результатами, которые были изучены на основании данных о выживаемости 118 больных. Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 29,4±3,1 и 17,6±2,7% соответственно. Для сравнения отметим, что в случаях ограничения вмешательства пробной лапаротомией ни один из 128 больных с аналогичной распространенностью процесса, оперированных в краевом онкологическом диспансере, не пережил 13 месяцев. Полученные нами результаты полностью согласуются с данными сторонников комбинированных операций, доказывающих необходимость выполнения этого вида оперативных вмешательств, являющихся пределом хирургической возможности радикального лечения больных раком желудка.
Литература
1. Волков О.Н., Столяров В.И., Тришкин В.А. и др. // Вопр. онкол. – 1997. – № 2. – С. 215-217.
2. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С. и др. // Хирургия. – 1995. – № 5. – С. 41-46.
3. Симонов Н.Н., Чарторижский В.Д., Евтюхин А.И. и др. //Вестн. хир. – 1997. – № 1. – С. 64-68.
4. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. //Хирургия. – 1995. -№ 2. – С. 6-10.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. – М., 2005.
Поступила в редакцию 02.12.05.
THE COMBINED SURGERIES AT THE CANCER
OF THE STOMACH
V.I. Nevozhay, T.A. Fedorenko
Vladivostok State Medical University
Summary — The retrospective analysis of 267 combined surgeries concerning stomach cancer is done. The volume of intervention extended due to removal and a resection of the other organs involved in tumor’s process (esophagus, spleen, lymph nodes, liver, pancreas, etc.). The parameters of 3-and 5-years survival rate were 29.4+3.1 and 17.6+2.7% accordingly. It is judged the expansion of indications to the combined interventions at stomach cancer.
Pacific Medical Journal, 2005, No. 4, p. 26-28.
Источник