Рак желудка этиология морфология
Лекция №1.
Тема: Рак желудка
Рак желудка – это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани.
Рак желудка является наиболее частой формой злокачественных новообразований у человека и составляет примерно 40% от общего числа злокачественных заболеваний. Основная масса больных раком желудка – лица старше 50 лет, однако заболевание наблюдается и в более молодом возрасте.
Классификациярака желудка.
1. По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.
2.По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный.
3. По распространенности опухолевого процесса: различают 4 стадии рака желудка.
1 стадия – опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.
II стадия – размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
III стадия – опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.
IV стадия – раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы.
Этиология рака желудка и патогенез до настоящего времени в значительной степени остаются невыясненными.
Отмечается целый ряд факторов, влияющих на развитие злокачественной опухоли:
· генетическая предрасположенность к развитию рака желудка.
· доказано значение в развитии рака ионизирующей радиации и химических веществ, содержащихся в табачном дыме.
· переедание, употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов, продуктов, содержащих нитраты, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака. Группы населения, преимущественно употребляющие в пищу цитрусовые, овощи, молоко, говядину, реже болеют раком желудка; употребление оливкового масла, жирной морской рыбы препятствует возникновению рака.
· наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковые заболевания: полипы желудка, хронические и каллезные язвы желудка, хронический аутоиммунный гастрит.
В механизме развития раковой опухоли выделяются несколько патогенетических факторов, в основе которых лежит теория канцерогенеза.
Физические канцерогены (ионизирующая радиация), химические канцерогены (бензпирен), а также хронические заболевания желудка нарушают строение и функцию клеток (появляются клетки-уродцы, которые в норме уничтожаются иммунной системой). При нарушении иммунной системы в поврежденные клетки внедряется вирус (их известно более 30 видов), который изменяет развитие клетки. Клетки размножаются, образуя опухоль. Метастазирование опухоли происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, но и лимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе расположенная за левой ключицей вирховская железа. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы проникают прежде всего в печень, реже – в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник). Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата. Поражение яичников часто бывает парным.
Клиническая картина.
Выделяют 3 периода заболевания:
· ранний или начальный;
· период явных клинических проявлений болезни;
· терминальный период.
Клиническая картина на ранней стадии отличается большим разнообразием. Это зависит от того, на фоне каких заболеваний желудка он возникает. В ранний период при отсутствии характерных жалоб можно при внимательном расспросе выявить так называемые «малые признаки».
Синдром малых признаковпри раке желудка встречается более чем в 80% случаев, и представляет собой изменение общего состояния пациента:
· беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижение аппетита, утрата удовлетворения от приема пищи, утрата интереса к жизни, апатия,
· явления «желудочного дискомфорта», частая отрыжка, беспричинное похудание,
· бледность кожи и слизистых оболочек, безразличный взгляд.
· могут появляться неприятный запах изо рта, извращение вкуса, особенно по отношению к мясной пище.
У 2-5% больных встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.
Период явных клинических nризнаков.
· Болив эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.
· Анорексия – полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит – булимия).
· Прогрессирующее похудание – иногда более 10 кг за 1 месяц.
· Прогрессирующая дисфагия – при локализации рака в кардиальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи.
· Тошнота и рвота – нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.
· Хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в виде мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации пациента.
· Беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).
Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации, размеров опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у всех больных.
При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов.
Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).
При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.
Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.
Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или обсеменение брюшины).
Течение заболевания. Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения составляет 9-14 месяцев после установления диагноза.
Осложнения.
Осложнения связаны с ростом и распадом опухоли, а также с ее метастазированием.
Кровотечение.
Перфорация стенки желудка в брюшную полость с разлитым перитонитом.
Стеноз пpивратника – при развитии опухоли в пилорическом отделе желудка (проявляется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне) или стеноз выходного отдела пищевода при развитии опухоли кардиального отдела желудка (проявляется нарастающей дисфагией).
Раковый сепсис и кома – в терминальный период болезни.
Диагностика рака желудка.
Необходимость раннего диагноза рака желудка диктуется возможностью хирургического радикального удаления опухоли только в этот период. Поэтому ранний диагноз приобретает особое значение.
Необходимо проявлять онкологическую настороженность при беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Необходимо проводить профилактические осмотры больных, страдающих каллезной язвой, полипозом желудка, хроническим гастритом, анемией – следить за их самочувствием, массой тела, анализом крови (СОЭ), рентгеновской картиной, данными ФГДС. Таким путем удается раньше определить диагноз рака желудка. .
В распознавании рака желудка диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопия.
Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения – участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.
Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования.
Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли.
При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:
– в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.
– при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной.
– в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.
Сестринский диагноз: боль в области желудка, нарушение аппетита, отвращение к мясным блюдам, желудочный дискомфорт, давление, чувство переполнения в желудке после еды, отрыжка тухлым, дисфагия, тошнота, рвота, похудание
Лечение.
Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями не реже 4 раз в сутки. Пища должна быть богатой витаминами, легко усваиваемой.
Единственным эффективным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфоузлов, резекции пораженных метастазами участков органов. Кроме того, используются комбинации хирургического лечения с современными противоопухолевыми средствами химиотерапии, а также лучевой терапии – комбинированное лечение. Химиотерапия является как дополнительным, так и самостоятельным методом лечения, наиболее успешна химиотерапия после радикального оперативного лечения.
При неоперабельных формах рака проводится паллиативное лечение: психотерапия, симптоматическая терапия, дезинтоксикационная, искусственное питание.
При анемии назначаются препараты железа. При лихорадочном синдроме применяются антибиотики. При возникновении рвоты назначают прокинетики (препараты, регулирующие моторику) церукал, реглан, мотилиум.
При появлении болей, согласно рекомендациям ВОЗ, последовательно назначается ступенчатая терапия: 1 ступень – ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС, баралгин); 2 ступень – ненаркотические анальгетики и ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные) + слабые опиоиды (кодеин, трамадол) и 3 ступень – при некупирующихся болях к перечисленным препаратам добавляют наркотические анальгетики (промедол, морфин).
Уход.
Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ и др.); оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении, соблюдение деонтологических правил при уходе за больными. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучает больных приему лекарственных препаратов для улучшения качества жизни пациента, обучение пациентов правилам приема лекарственных препаратов, постановки очистительных клизм, самоуходу. Огромное значение в лечении этой категории пациентов имеет психотерапия и психопрофилактика. На каждом этапе болезни необходимо поддерживать веру пациентов в выздоровление, стараться делать их жизнь полноценной. Особые трудности ухода в неоперабельной стадии. Обеспечивается: кварцевание, проветривание, влажная уборка палат, личная гигиена, уход за кожей, слизистыми, промежностью при нарушении физиологических отправлений, профилактика пролежней. Для неоперабельных случаев в отдельных городах организованы специальные отделения в больницах или больницы – хосписы, где тщательный уход, наблюдение, организация их жизни помогают переносить тяготы болезни и радоваться жизни.
Профилактика.
Первичная профилактика рака желудка заключается в пропаганде рационального питания. Рекомендуется питание с ограничением жиров, с введением белка (мяса, творог, молоко), увеличением витамина С (фрукты, овощи), ограничиваются копчености, соленья, маринады. Проводится активная борьба с курением, алкоголизмом. Необходим строгий контроль за применением пищевых примесей, красителей, ароматических веществ, эмульгаторов, стабилизаторов, загрязнением пищевых продуктов канцерогенами. Диспансерное наблюдение за лицами с предраковыми заболеваниями, потенциально опасными в отношении развития рака желудка. Вторичная профилактика. Диспансерное наблюдение больных раком желудка в соответствии с клинической группой: 3 клиническая группа – практически излеченные больные, подлежащие регулярному обследованию.
Источник
В отечественной и зарубежной литературе неоднократно подчёркивается взаимосвязь рака желудка с его биологическим поведением, включая в данное понятие, прежде всего, характеристику его злокачественного потенциала (Портной Л.М. и соавт, 1997; Серов В.В., 1997; Юшков П.В., 1997; Василенко И.В. и соавт, 2001; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; Круглова Т.С, Кутуков В.В., 2009; Nishioka К. et al., 2003).
Морфогенез и классификация
Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка (РЖ) тесно связаны с поисками клинико-морфологических параметров, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли бы на выбор оптимальных вариантов лечения как начальных, так и распространенных форм РЖ.
Морфогистологическая особенность опухоли во многом определяет пути метастазирования, а также частоту и интенсивность рецидивирования опухоли. В связи с этим для выбора адекватного объёма хирургического лечения и дальнейшей разработки тактики терапевтических мероприятий продолжается поиск таких морфологических показателей, которые могли бы наиболее полно отразить морфологические варианты РЖ, связь их с гистологическими особенностями у больных разного возрастного периода и на их основе выявить факторы прогноза и оптимизировать дополнительные компоненты лечения.
В состав современной классификации рака желудка входят также его морфологические параметры с учётом локализации опухоли, характера её роста, макроскопической формы, микроскопического типа, степени злокачественности и прогноза (Лазарев А.Ф. и соавт, 1996; Юшков П.В., 1997; Hermanek P., Witteckind Ch., 1995). Между тем сложность патоморфологической характеристики РЖ состоит в значительном многообразии её составляющих, большого количества всевозможных терминов, нередко характеризующих одно и то же понятие, и разных подходах в выделении при этом основного звена.
Рак желудка, как известно, является гетерогенной группой новообразований, среди которых в 60-70-е годы прошлого века P. Lauren и S.Ch. Ming, каждый самостоятельно, выделили два типа РЖ. Первый из них назвал эти типы РЖ «кишечный» и «диффузный», второй – «экспансивный» и «инфильтративный». В основу такого деления положены гистогенетические различия этих опухолей, а названия, которые предложил S.Ch. Ming в 1977 г. явились ни чем иным, как синонимами наименований, введенных Лауреном в 1965 г. Поэтому и те и другие названия данных типов рака желудка, в настоящее время существуют параллельно, и оба имеют право на жизнь.
Каждый из названных типов РЖ имеет свои специфические проявления роста и развития. Рак желудка кишечного типа локализуется преимущественно в антральном отделе. Он характеризуется наличием железистых структур, которые выстланы цилиндрическим эпителием, напоминающим кишечный. Чаще всего эти опухоли представлены высоко- и умереннодифференцированными аденокарциномами (Василенко И.В. и соавт, 2001). Прогноз при них, по данным большинства исследователей, лучше, чем при диффузном (инфильтративном) раке (Портной Л.М. и соавт, 1997; Ищенко С.В., 2010).
При диффузном РЖ клетки в основном недифференцированные, мелкие, между ними чаще всего нет просвета, они обнаруживаются нередко в толще стенки желудка на большом протяжении. Макроскопически опухоли в большинстве случаев представлены инфильтративно-утолщённой и ригидной стенкой желудка. Нередко при диффузных раках встречаются перстневидные клетки, которые содержат пустые вакуоли с оттеснением ядра на периферию клетки (вид перстня).
Диффузный рак довольно часто содержит значительное количество стромы, не образует железистых структур, приобретает характер скирра. Диффузный рак включает полиморфный, мелкоклеточный рак и низкодифференцированную аденокарциному (Букин Ю.В., Букин В.А., 2000; Василенко И.В. и соавт, 2001; Кондратюк Р.В., 2006; Никулин М.П. и соавт, 2006).
По литературным данным рак желудка диффузного (инфильтративного) типа с одинаковой частотой встречается и у мужчин, и у женщин и относительно чаще отмечен в молодом возрасте (Сиппонен П., Сеппала К., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Поддубный В.К. и соавт, 2002; Портной Л.М., Вятганин О.В., 2005; Соггеа Р., 1992; Cameron I. et al., 2002).
Кроме этих двух типов РЖ выделена группа неклассифицируемых раков желудка, которые нельзя отнести ни к кишечному, ни к диффузному типу. Эти типы рака желудка отличаются не только морфологически, но и этиологией, патогенезом, различиями предраковых состояний и изменений, а также прогнозом (Василенко И.В. и соавт, 2001). Встречаются также РЖ смешанного типа (Никулин М.П. и соавт, 2006; Павлович И.М. и соавт, 2006; Портной Л.М., 2008). Цитоплазма клеток диффузного РЖ характеризуется наличием муцина (слизи), особенно отличается этим свойством перстневидно-клеточный рак.
На протяжении длительного времени кишечный (интестинальный) тип рака желудка считался доминирующим. Он составлял в общей сложности более половины всех раков желудка, между тем как диффузный, 2-3 десятилетия тому назад, составлял лишь треть всех опухолей данной локализации.
У больных с кишечным раком в 2/3 случаев карциномы имеют макроскопически грибовидную или полипоидную форму, вдвое меньше язвенных форм, в 4 раза меньше диффузных форм (Lauren Р., 1965). Но подобное распределение отмечают не все авторы.
Согласно данным И.В. Василенко и соавт. (2001) при кишечном РЖ наибольшая частота раков язвенной формы (49,2%), к ним по величине процентного показателя приближается полиповидный рак (37,8%), а инфильтративно-язвенный составляет лишь 13,0%.
По данным этих авторов при диффузном типе РЖ распределение его по макроскопической форме прямо противоположно кишечному типу рака: инфильтративно-язвенный и диффузный сопоставимы между собой: 41,7 и 37,5%, наименьшее число составляет рак язвенной формы (Василенко И.В. и соавт, 2001). Диффузные формы роста РЖ являются наименее благоприятными как в отношении их метастазирования, так и в отношении выживания больных.
Другие авторы при диффузных РЖ отмечают наибольшую частоту инфильтративно-язвенных форм (более 2/3), в 3,6 раза меньше диффузно-инфильтративных (скирр) форм, в 6,5 раза меньше язвенных (блюдцеобразных), в 15,5 раза меньше полиповидных (Слинчак СМ., 1985). Противоречивость результатов разных авторов по данному вопросу может найти объяснения в неоднородности обследуемых пациентов, прежде всего, по полу, а также по их возрастным параметрам.
В настоящее время известно, что возрастная специфика накладывает свой отпечаток на клиническое проявление и характер течения рака желудка (Кибарова Т.Р., 2009; Коробов М.В., 2009; Локтионова О.В., 2009; Лютов Р.В., 2009; Harrison L.E., 1997; Otsuji Е. et al., 1999).
В 1989 г. В.В. Серов при изучении макроскопических форм РЖ предложил дополнительно использовать такой показатель, как характер роста РЖ, и с учётом этой величины выделил 3 группы РЖ. К первой из них были отнесены бляшковидные, полипоидные, грибовидные, изъязвленные формы, то есть те раки желудка, которые являются экзофитными. Во вторую группу вошли раки преимущественно с эндофитным, инфильтративным ростом. В понятие эндофитных форм большинство исследователей включают инфильтративный рост опухолей преимущественно с подслизистым его распространением (Borchard F., 1990; Lewine M.S. et al., 1990).
С учётом данных, полученных при распределении больных раком желудка согласно этой классификации, язвенная форма РЖ встречается более чем у половины всех больных, диффузно-инфильтративная почти у одной пятой, в таком же количестве автором данной классификации отмечен полипоидный и грибовидный рак. В наименьшем проценте были бляшковидная и инфильтративно-язвенная формы. При этом самая высокая частота метастазирования отмечена при инфильтративно-язвенных и диффузных раках.
Морфологические характеристики опухолей желудка
Продукция опухолевыми клетками слизимуцина является одной из важных морфологических характеристик злокачественных опухолей желудка. Значительное количество слизи продуцируют такие две формы аденокарциномы, как муцинозный и перстневидно-клеточный рак. Среди них перстневидноклеточный характеризуется особо выраженным внутриклеточным слизеобразованием.
Он же отличается высокой канцерогенной агрессивностью, которую связывают с мультцентричным поражением органа, высокими темпами опухолевого роста, выраженным инфильтративным внутристеночным распределением, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией (Белоус Т.А. и соавт, 1994, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; 2006; Bark S.H. et al., 2000; Yang X.F. etal.,2004).
Слизистый (муцинозный) рак, как и перстневидно-клеточный гораздо чаще встречается среди РЖ запущенного типа в сравнении с ранним (поверхностно-растущим) типом. Согласно данным некоторых авторов (Локтионова О.В., 2009) слизистые раки в 2 раза чаще метастазируют в лимфоузлы в сравнении с другими типами желудочного рака.
При этом почти не метастазируют в печень и характеризуются низкой пятилетней выживаемостью (Konfuju К. et al., 1996). Перстневидные клетки являются маркерами их принадлежности к диффузному (инфильтративному) типу РЖ. В последние десятилетия онкологи всего мира особое внимание уделяют перстневидноклеточному раку желудка, изучая его клинико-морфологические особенности, закономерности развития рецидивов, разрабатывая тактику лечения (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; Baik S.H. et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004).
Большинство авторов считает, что за период последних десятилетий наряду со снижением заболеваемости рака желудка за счёт опухолей кишечного (экспансивного) типа происходит рост диффузного (инфильтративного) его типа (Локтионова О.В., 2009; Ищенко СВ., 2010; De Stefano A. et al., 1999), что рассматривается как проявление естественного метаморфоза данного заболевания.
Признанным представителем диффузного (инфильтративного) типа РЖ является перстневидноклеточный рак, рак недифференцированный и смешанный (аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом), отличающиеся неблагоприятным прогнозом (Портной Л.М. и соавт, 2002; Бердов Б.А. и соавт, 2008; CraanenM.E., etal., 1992).
Частота диффузного рака, по данным ряда авторов, уже сейчас составляет 52-88% (Портной Л.М., 2001; Parkin P.M., 2001; Parkin M.D. et al., 2003). По мнению Л.М. Портного (2001) проблема РЖ в целом – это проблема диффузных и смешанных его типов. Считается, что сохранение высокой смертности от РЖ в значительной мере обусловлено этим обстоятельством (Чиссов В.И., 2008; Kaneko S., Voshimura Т., 2001; Henson D.E. et al., 2004).
По данным D.E. Henson (2004) ежегодный прирост перстневидноклеточного рака составляет 6,5%>, и, по прогнозу, в ближайшем будущем он станет основной составляющей в структуре диффузных (инфильтративных) раков желудка. Интенсивное инфильтративное распространение перстневидноклеточного рака, его раннее лимфогенное и перитонеальное диссеменирование отмечают большинство исследователей (Белоус Т.А. и соавт, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006; Yang X.F. et al., 2004).
Одновременно некоторые авторы выявили лучшие показатели 3-5-летней выживаемости больных с перстневидноклеточным раком после хирургического лечения в случае ограничения его мышечным слоем желудка; 87,9 и 82,4% против 80,6 и 73,4% при недифференцированном раке (Неред С.Н., 2004, Неред С.Н., Клименков А.А., 2006). Если же опухоль прорастает серозную оболочку желудка, выживаемость больных с перстневидноклеточным раком резко ухудшается, и различия выживаемости с другими формами РЖ практически исчезают.
Некоторые авторы, принимая во внимание молекулярно-биологические и морфофункциональные особенности перстневидно-клеточного рака, считают необходимым выделить его в особую клиническую форму (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Hyung W.I. et al., 2002). Между тем другие исследователи не видят в этом необходимости (Kumsaki С, 2004).
Разные морфологические формы рака желудка наряду с общей направленностью широкого лимфорегионарного метастазирования имеют различные тенденции отдалённого метастазирования. Так перстневидноклеточный и недифференцированные раки желудка чаще метастазируют по брюшине: 65 и 60,8%, соответственно (Неред С.Н., 2004).
Согласно данным этого автора, если опухоль не прорастает серозную оболочку, перстневидноклеточный рак характеризуется меньшей частотой метастазирования в лимфоузлы в сравнении с другими морфологическими формами: 11,6 против 19,5% при недифференцированном раке и 17,4% – при аденокарциноме.
Основной причиной прогрессирования перстневидноклеточного рака является внутрибрюшинный рецидив с развитием канцероматоза брюшины, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз дальнейшего течения и высокую смертность. Число его с каждым годом увеличивается в основном за счёт РЖ у женщин и у лиц молодого возраста (Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006).
Одновременно с увеличением числа диффузных (инфильтративных) типов РЖ в последние годы среди кишечных (экспансивных) новообразований существенно уменьшается доля грибовидных, полипоидных форм, увеличивается в такой же степени число язвенных (блюдцеобразных) форм опухолей.
Среди макроскопических форм при инфильтративных новообразованиях желудка уменьшилось число умереннодифференцированных аденокарцином (Чиссов В.И., 2008; Baik S.H., et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004). Отмечая различия в метастазировании различных форм РЖ, следует обратить внимание на то, что умереннодифференцированные и высокодифференцированные аденокарциномы чаще, чем низкодифференцированные метастазируют в печень: 47,9 и 18,6%, соответственно.
Нельзя оставить без внимания и тот факт, что клиническая симптоматология рака желудка в значительной степени определяется при этом морфофункциональными изменениями не только самой опухоли, но и слизистой оболочки желудка в целом (Василенко И.В. и соавт, 2001; Давыдов И.А., 2005; Альберте С., Гольберг Р.,2009).
При классификации РЖ некоторые авторы выделяют отдельную его группу с высоким риском имплантационного метастазирования (Неред С.Н., 2004), в которую включают перстневидноклеточный рак, диффузноинфильтративный рак, недиффиренцируемые формы и рак, тотально поражающий желудок. Все эти формы рака отличаются высокой вероятностью карциноматоза брюшины, в связи с чем именно этим формам РЖ должно быть уделено наибольшее внимание (Неред С.Н., 2004).
Л.М. Портной многократно подчёркивает, что проблема РЖ – это проблема эндофитнорастущих раков. Им принадлежит главенствующая роль среди всех морфологических форм рака желудка. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи (Самсонов В.А., 1989; Горшков А.Н., Акбаров Р.Ф., 1998). Согласно их данным инфильтративно-язвенный и инфильтративный РЖ встречается более чем в 65% случаев. Недооценка при этом эндофитного (интрамурального) роста опухоли при её внутристеночном (эндофитном) распространении – одна из основных причин весьма неудовлетворительных результатов диагностики и лечения рака желудка.
Вместе с тем в научной литературе нет окончательной ясности, в каком же морфологическом субстрате проявляют себя классические эндофитные опухоли у больных разного пола и возраста. Учитывая, что заболеваемость РЖ повышается с увеличением возраста, а с прогрессирующим процессом старения населения, приобретающим глобальный характер во всех странах, удельный вес пожилых нарастает и в России, изучение, прежде всего, возрастных особенностей проявления РЖ в нашей стране становится всё более актуальным (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003, 2008; Коробов М.В., 2009; Лютов Р.В., 2009).
Патоморфологические особенности рака желудка
Для объективной характеристики патоморфологических особенностей рака желудка в зависимости от пола и возраста больных необходимо использовать количественно достаточно большой клинический материал.
В основу настоящей работы положены результаты морфогистологической характеристики исследования операционного материала в патоморфологической лаборатории у 2087 больных, оперированных в отделении общей онкологии РНИОИ за период с 1990 по 2003 г. Пациентов мужского пола было 1468 человек, женского – 619. Большинству больных проведена субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. В случае, если при лапаратомии выявляли отдалённые метастазы или прорастание опухоли в соседние органы, при невозможности комбинированных операций выполняли паллиативные операции или пробную лапаратомию.
Результаты анализа показали, что наибольшее количество, как мужчин, так и женщин, заболевших раком желудка, отмечается после 50-летнего возраста (табл. 2.1, рис. 2.1-2.2), что согласуется с данными других авторов.
Таблица 2.1. Распределение больных РЖ по полу и возрасту, абс. ч. (%)
Рис. 2.1. Распределение больных РЖ мужчин по возрасту
Рис. 2.2. Распределение больных РЖ женщин по возрасту
Как следует из представленных данных, среди всех больных раком желудка преобладали мужчины. Общее количество их в среднем было в 2,4 раза больше, чем женщин. Вместе с тем с учётом половой принадлежности выявлены свои характерные возрастные особенности их распределения. Более чем у половины пациентов мужского пола возраст превышал 50-летний рубеж.
Одновременно значительное число больных было также трудоспособного возраста. Лица до 40 лет среди мужчин составили лишь одну десятую долю всех пациентов мужского пола. В аналогичной возрастной группе женщин, процент больных, не достигших 40 лет, был в 1,3 раза выше, чем у мужчин.
Однако с увеличением возрастного периода, превышающего 40-летний рубеж, интенсивность прироста числа лиц мужского пола, заболевших РЖ, снова становится выше, чем у лиц женского пола: у мужчин в 2,3 раза, у женщин – в 1,5 раза. Тенденция к повышению доли больных мужского пола в сравнении с таковой среди женщин сохраняется и после 60 лет.
Дальнейшее изучение возрастного проявления патоморфологических особенностей проводили раздельно у лиц мужского и женского пола.
Кит О.И.
Опубликовал Константин Моканов
Источник