Рак желудка эндоскопическая операция
Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами – четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I-II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию – 25,8%.
В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак – поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.
При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10-15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.
Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.
Где развивается рак желудка?
Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.
Что же такое ранний рак желудка?
Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки – без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.
Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а – опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b – опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.
Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.
Обязательные обследования при раннем раке
Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.
Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.
При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография – совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой – ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.
Дополнительно проводится хромоэндоскопия – обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.
Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение
Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие – эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.
Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.
Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.
Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение – сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.
Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.
Коллективом врачей «Евроонко» под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:
- Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
- Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
- Более 100 стентирований при опухолях желудка;
- Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
- Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
- Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.
Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.
Цены на диагностику рака желудка
- Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая – 12 900 руб.
- Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) – 4 500 руб.
- Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) – 21 700 руб.
- Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) – 120 200 руб.
Источник
Рак, поражающий органы желудочно-кишечного тракта, излечим. Главное – вовремя его обнаружить. Избавление от опухоли малотравматично настолько, что практически не влияет на качество жизни. Но вот доступно оно немногим. Почему? На этот вопрос «Доктору Питеру» отвечает Олег Ткаченко, заведующий отделением эндоскопии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова.
Недавно в Петербург приезжали японские хирурги делиться опытом выполнения эндоскопических операций при онкологических заболеваниях. На самом деле такие операции в Петербурге уже делаются. Олег Ткаченко как раз в Японии обучался этому методу хирургии во время стажировки, и использует его уже в течение 3,5 лет.
– Олег Борисович, все знают эндоскопию как диагностический метод (фиброгастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, уретроскопия). А что такое эндоскопическая хирургия, и в каких случаях ее применяют в онкологии?
– Эндоскопией называют все методы диагностики, с помощью которых можно заглянуть в обследуемый орган. Гибкая внутрипросветная эндоскопия до недавнего времени, действительно, была исключительно диагностической процедурой в гастроэнтерологии, ее уделом была диагностика гастритов, язв, опухолей. Потом с ее помощью начали убирать полипы желудка и кишечника, останавливать кровотечения. Сегодня эндоскопия стала отдельным направлением – хирургическим: благодаря тому, что появилось более совершенное оборудование, мы можем видеть новообразования, которые раньше не видели, и можем их удалять. Как выполняется эндоскопическая операция, может представить любой человек, которому хоть раз в жизни делали ФГДС: в орган через гибкий эндоскоп вводятся специальные инструменты, с помощью которых хирург удаляет новообразование, при этом весь процесс и свои действия он видит на мониторе и управляет ими.
Не могу сказать, что это массовый метод хирургии – он используется редко, но событием всероссийского масштаба быть перестал: практически во всех регионах страны есть хирурги, которые его используют.
– Почему именно у японцев мы учимся оперировать рак желудка? Потому что у них это, так сказать, национальная болезнь, и у них больше опыта применения таких операций?
– Любая эндоскопия основана на использовании высокотехнологичного оборудования, а «законодатель мод» в эндоскопическом оборудовании – Япония. Рак желудка в этой стране, действительно, очень распространенное заболевание, но важнее другое – его выявляемость на ранней стадии, когда эту операцию можно применить, у них очень высокая. Когда я был на стажировке в японской больнице, в одном из ее отделений ежедневно оперировали 3-5 человек. У нас в институте делается 1 диссекция (удаление большой внутрислизистой опухоли) в неделю и чуть чаще мы делаем резекции (удаление небольших опухолей)…
Хотя сказать, что у нас низкий уровень заболеваемости раком желудка, кишечника и пищевода, нельзя. Да, рак пищевода в общей структуре заболеваемости занимает 13-е место. Но в общей группе пациентов, пролеченных от рака пищевода, пятилетняя выживаемость составляет всего 8-12%. Это запущенные пациенты, около 70% из них приходят уже на 3-4 стадии, когда остается только паллиативное лечение.
(Как найти хоспис для онкологического больного, можно узнать здесь)
Опухоли в желудке возникают намного чаще, и уровень летальности тоже высокий. Фактически единственный способ спастись – выявить на ранней стадии и сделать операцию. Потому что химиотерапия при раке желудка (особенно если он обнаружен на 3-4 стадии) практически бесполезна, лучевая – малоэффективна.
В то же время лечение рака желудка, кишечника, пищевода на 1-й стадии дает 95-100-процентную пятилетнюю выживаемость – заболевание вылечивается. Лечение опухолей, обнаруженных на 2-й стадии, успешно в 80% случаев, а на 4-й – в 1-2 %.
– В чем отличие лапароскопической операции от эндоскопической для пациента?
– Оба эти метода относятся к щадящей хирургии, в отличие от полостных операций, которые тяжело переносятся, особенно пожилыми людьми. Лапароскопические операции проводятся через несколько проколов в области живота, а эндоскопические – через гибкие зонды, которые вводятся через гортань и пищевод и через прямую кишку.
При использовании обоих методов процесс операции контролируется – выводится на экран под большим увеличением, поэтому они называются эндовидеохирургическими. Лапароскопия переносится значительно легче, чем полостная операция, остаются совсем небольшие шрамы. После операции пациенты уже на третьи сутки ходят и хорошо себя чувствуют. А после эндоскопических, при которых не делается никаких наружных повреждений, даже таких щадящих, как при лапароскопии, восстановление происходит еще быстрее. И если бы не теоретически возможные риски кровотечения, после эндоскопического удаления опухоли желудка пациента можно было бы на следующий день отпускать домой. Мы выписываем его на третьи сутки.
Пациента в это время ничего не беспокоит, но могут какое-то время сохраняться ноющие боли в животе. Он получает лечение, как при язвенной болезни, и через месяц в среднем (зависит от объема вмешательства) послеоперационная рана рубцуется.
(Какие еще современные операции помогают раковым больным вылечиваться и сохранять органы, читайте здесь)
Это органосохраняющая операция: мы не удаляем органы и не нарушаем их функции, на качестве жизни эти операции в дальнейшем никак не сказываются. А подумайте, каково это – жить с колостомой после травматичной операции на кишечнике и ходить с пакетом на боку? Или жить с гастростомой и питаться через шприц? Наши операции позволяют этого избежать.
– Если даже для лапароскопических операций есть ограничения по видам опухолей, то для эндоскопии их, вероятно, еще больше. Какие опухоли рекомендуется удалять этим методом?
– Растущие в слизистом (внутрислизистом) и подслизистом слое. Во втором случае эндоскопия применяется не всегда, а в зависимости от глубины роста, от прорастания в сосуды (лимфатические и венозные). Вообще, эндоскопическое удаление опухоли в подслизистом слое остается предметом дискуссий, особенно в отношении опухоли пищевода. Многие специалисты говорят, что можно удалять эндоскопически только внутрислизистый рак (опухоль может быть каких угодно размеров, но она еще не проросла вглубь), подслизистый (опухоль проросла в следующий слой желудка) уже нельзя. Хотя в Японии его удаляют эндоскопически почти всегда.
Мы делаем диссекцию пищевода в подслизистом слое в ситуации, когда вероятность выживания пациента после тяжелой открытой операции – 50 на 50. Это ситуация, когда из двух зол выбирают меньшее: у пациента риск умереть на операционном столе составляет 50%, а риск развития метастазов после эндоскопической операции, скажем, 30%.
В других случаях мы предоставляем выбор пациенту. У эндоскопических операций есть большое преимущество перед большой хирургией: после нее есть следующий шаг – лапароскопия или открытая операция, в случае если возникают послеоперационные проблемы. А после открытой – уже ничего не сделаешь, особенно это обидно, если человек не дообследовался, прежде чем лечь под скальпель: ему удалили желудок, а оказалось, что это был ранний рак. От рака его вылечили, но он получил другие проблемы, связанные с отсутствием жизненно важного органа.
– А может, это происходит не от переоценки опасности опухоли, а оттого, что врачи не знают о возможности избавления от нее с помощью эндоскопии?
– Теоретически о ней знают все. А практически – то ли не верят в возможности эндоскопии, то ли не знают их, поэтому даже пациентов с опухолями 1-й и 2-й стадии, о которых мы и говорим, направляют на полостные операции. С другой стороны, в нашей системе врач не заинтересован направлять пациента на операцию в другое учреждение, поэтому если пациент попадает в определенную клинику, то ему делают такую операцию, которую умеют делать. Хотя врач обязан по закону рассказать пациенту обо всех способах лечения его заболевания, которые существуют в мире. И пациент должен сам принимать решение. А в мире лечение внутрислизистого рака – всегда эндоскопия.
– Вы хотите сказать, что такие операции должны уметь делать в каждой больнице?
– Не уверен. Должны уметь в специализированной городской клинике, областной, федеральной. И у каждой из них будут пациенты на эти операции, только когда появятся стандарты лечения опухолей ЖКТ. По ним всем пациентам с опухолями желудка, не имеющим по результатам КТ и УЗИ распространения в лимфоузлы и отдаленных метастастазов, должно быть выполнено эндоУЗИ для уточнения стадии заболевания и, по показаниям, им должно быть рекомендовано эндоскопическое лечение. Сейчас есть определенные правила направления на эндоскопическую хирургию, но они носят рекомендательный характер.
– Сколько у нас проводится эндоскопических операций по поводу опухолей пищевода, желудка и кишечника?
– В Петербурге их делают только в Областной больнице и в нашем институте. Сколько их выполняется в Областной больнице, не знаю. Наша группа за 3,5 года выполнила 70 диссекций и около 200 разных вариантов резекций слизистой. Сейчас мы делаем диссекции раз в неделю, резекции чаще. А когда только начинали, у нас было всего 4 эндоскопических рака, на следующий год – 7, потом – 20. Теперь их число растет: отработана техника проведения операций, появились более совершенные инструменты, мы стали меньше бояться осложнений.
– У вас есть данные по статистике выживаемости после эндоскопических операций?
– В онкологии показателем успешности лечения признана пятилетняя выживаемость после операции. У нас такой статистики нет, потому что мы делаем их всего 3,5 года. За это время не было ни одного рецидива, все пациенты каждые полгода обследуются.
– Можно ли как-то вычислить потребность в таких операциях в городе?
– Выявляемость на ранней стадии раков пищевода, желудка, кишечника очень низкая – около 10-15 % от общего числа. И даже они не все могут быть прооперированы эндоскопическим методом, скажем, опухоли пищевода очень быстро прорастают в подслизистый слой, а там уже есть целый список противопоказаний для малой хирургии.
– ФГДС – единственный способ диагностики рака желудка? Очень уж неприятная процедура, чтобы делать ее регулярно…
– С одной стороны, процедура – не из приятных, с другой, люди предпочитают не знать о своих проблемах со здоровьем, поэтому редко обследуются, если у них ничего не болит. А ведь рак не имеет симптомов на ранних стадиях, поэтому выявляется, только если человек регулярно обследуется или опухоль обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу. Так что лучше перебороть страхи и делать ФГДС так часто, как требуется, другого способа обнаружить «ранний рак» нет.
– Насколько реально ввести в России программу скрининга, как в Японии?
– Это очень дорогое удовольствие для любой страны, поэтому невозможно не только в России, но и в большинстве западных стран. Если заболеваемость не находится на первом месте, то просчитывается экономическая эффективность скрининга. В этом случае получается, что рак желудка дешевле лечить, чем всех обследовать. Понятно, что эти подсчеты конкретного человека не утешат, когда у него обнаружится рак на 4-й стадии. Поэтому спасение от рака желудка (пищевода, кишечника) у нас – дело рук каждого конкретного человека, никаких социальных или экономических рычагов для регулярного обследования у нас нет.
Сравните с той же Японией. Да, скрининг проводится в рамках страховой медицины. Но у них страховая медицина другая: человек оплачивает 30% стоимости медицинской услуги, как гастроскопии, так и удаления желудка. 30% от стоимости ФГДС – небольшие деньги (около 50 долларов), 30% стоимости лечения раннего рака с помощью эндоскопии – уже солидная сумма, а удаление желудка при запущенном раке – огромная сумма, у пациента может не оказаться таких денег. Поэтому он материально заинтересован в том, чтобы болезнь была обнаружена, когда ее дешевле лечить.
Впрочем, если ввести такую систему у нас, это вряд ли что-то изменит кардинально, если даже в Японии есть люди, которые делают ФГДС нерегулярно.
– Кому надо делать ФГДС в первую очередь?
– Прежде всего, входящим в группу риска – тем, у кого есть родственники, перенесшие онкологические заболевания ЖКТ, страдающим хроническими заболеваниями желудка или кишечника, тем, у кого были полипы, хеликобактер. Этим людям следует уже с 40 лет регулярно делать гастро- и колоноскопию.
– Допустим, они обследуются, и рак желудка выявляется на ранней стадии чаще, чем сегодня. Все нуждающиеся смогут прооперироваться эндоскопически? У нас столько специалистов нет.
– Да, эндоскописты не хотят этим заниматься. Выбирая в медицинском вузе узкую специализацию «эндоскопия», не больше 40% хотят заниматься хирургической эндоскопией вообще, речь не только об опухолях желудка. Но надо ли обучать 6 лет специалиста, который будет всю жизнь смотреть на гастриты? Нигде в мире нет специальности «эндоскопист»-диагност, этой диагностикой на Западе занимается врач – гастроэнтеролог или хирург. А эндоскопист там – это обязательно и хирург.
– Это дорогие операции? Входят ли они в программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи?
– Стоимость – от 50 тысяч руб, в зависимости от сложности операции и от используемых инструментов (они одноразовые). Эти операции проводятся по квотам, поскольку поток пациентов у нас стабильный, но небольшой, квот хватает всем.
© Доктор Питер
Источник