Рак желудка и метастазы в печени и химиотерапия

Способность к метастазированию – одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.

Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами – это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:

• M0 – отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
• M1 – отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.

Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?

Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.

Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.

Почему рак желудка метастазирует?

В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.

В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:

• Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
• Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
• С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
• Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
• Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.

Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.

В какие органы метастазирует рак желудка?

В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:

• Печень – 48%.
• Брюшина – 32%.
• Легкие – 15%.
• Кости – 12%.

Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже – в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.

Симптомы

Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:

• В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
• В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
• В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
• В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
• В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.

Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.

Как диагностируют метастазы рака желудка?

Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:

• Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
• МРТ – безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
• Позитронно-эмиссионная томография – исследование, во время которого в организм вводят особую метку – безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
• Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
• Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии – процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.

Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:

• HER2 – рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
• PD-L1 – белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.

Методы лечения

Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами – это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента – это в любом случае небольшая победа.

Хирургическое лечение

Иногда удается удалить часть желудка с опухолью – провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:

• Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
• Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
• Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
• Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.

Химиотерапия

При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.

Лучевая терапия

Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.

Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.

Таргетная терапия и иммунотерапия

При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:

• Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
• Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF – вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
• Пембролизумаб (кейтруда) – иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.

Борьба с симптомами

На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.

Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.

Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.

Лечение метастазов в печени

Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:

• Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
• Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов – микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
• Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.

Лечение асцита

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости – возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:

• Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
• Лапароцентез – процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
• Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
• Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.

Прогноз при раке желудка с метастазами

Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.

В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.

Источник

Особенностью большинства злокачественных опухолей является их склонность к лимфогенному и гематогенному метастазированию – отсеву опухолевых очагов с током лимфы или крови. Одни новообразования делают это раньше, другие позже. Некоторые виды рака, например, папиллярный рак щитовидной железы крайне редко дают метастазы, другие, например, саркомы или рак яичников, метастазируют очень быстро.

Основным методом лечения солидных опухолей является хирургическая операция, которая направлена на радикальное удаление новообразования. Однако при наличии метастазов этого недостаточно, даже если их можно удалить хирургическим путем, поскольку в организме с большой долей вероятности присутствуют другие, скрытые микрометастазы, которые пока не определяются имеющимися методами диагностики. Для борьбы с ними необходимо системное воздействие, которое оказывает химиотерапия.

Показания к химиотерапии

1. Лечение высокочувствительных к химиотерапии опухолей. В этом случае хорошие результаты достигаются даже при 4 стадии заболевания с метастазами в отдаленных органах, когда можно уменьшить объем опухоли и вернуть ее в состояние, при котором эффективно другое лечение. Например, при некоторых видах рака молочной железы эффективно гормональное лечение, но со временем опухоль вырабатывает к нему резистентность и начинает прогрессировать. Несколько курсов химиотерапии могут вернуть ее в состояние, когда она опять станет чувствительна к гормонам. Это не радикальное лечение, но в определенных ситуациях оно вполне эффективно.
2. Проведение комбинированного лечения. В ряде случаев химиотерапия назначается на дооперационном этапе для лечения местно распространенных или метастатических новообразований. ХТ позволит уменьшить объем опухоли и метастазов и в последствии провести его радикальное хирургическое удаление, тем самым улучшив качество лечения и прогнозы течения болезни.
3. Паллиативное лечение. Паллиативная химиотерапия призвана улучшить качество жизни больных, уменьшив проявления действия опухоли. Ее назначают для уменьшения болевого синдрома, при лечении асцита и некоторых других осложнений.

Противопоказания к химиотерапии

1. Беременность. Большинство химиотерапевтических препаратов обладают тератогенным и токсическим действием на плод, поэтому их нельзя использовать во время беременности, но есть препараты, которые не проникают через плацентарный барьер. Их применяют при лечении некоторых видов рака у беременных.
2. Тяжелая, декомпенсированная недостаточность внутренних органов – сердца, легких, печени и почек.
3. Тяжелые анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Химиотерапевтические препараты губительно действуют на костный мозг, вызывая угнетение всех ростков кроветворения. Те или иные препараты действуют на него в разной степени, соответственно показатели крови, при которых нужно отменять лечение, будут определяться индивидуально с учетом используемой схемы ХТ.
4. Химиотерапия не назначается, если конкретная опухоль нечувствительна к данному виду лечения.

Эффективность химиотерапии при метастазах

Существует множество групп химиопрепаратов. Все они различаются механизмами действия, но в общем их можно свести к двум аспектам:

• Цитотоксическое действие – разрушение опухолевых клеток.
• Цитостатическое действие – блокировка процессов размножения опухолевых клеток. Они перестают размножаться и со временем погибают.

Эффективность химиотерапии определяется несколькими моментами:

• Тип опухоли и ее молекулярно-генетический профиль.
• Стадия заболевания.
• Применяемые виды лечения. Большинство опухолей вырабатывают резистентность к химиотерапии первой линии, поэтому при прогрессировании или развитии рецидива, схему лечения необходимо менять.
• Возраст и общее состояние больного. Например, ослабленным больным невозможно проведение высокодозной химиотерапии, которая могла бы преодолеть химиотерапевтическую резистентность рака и добиться лучших результатов лечения.

Виды химиотерапии при метастазах

При метастазах могут использоваться все известные методы химиотерапии:

• Неоадъювантная. Применяется перед облучением или операцией. Позволяет уменьшить объем опухоли и метастазов и провести их радикальное удаление.
• Адъювантная. Она применяется после операции, для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. Обязательно проводится при обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• В рамках монотерапии используется для лечения высокочувствительных опухолей.
• Локальная химиотерапия. Хорошо зарекомендовала себя при лечении метастазов в печени, головном мозге, серозных полостях и других органах.
• Паллиативная ХТ, она проводится для облегчения состояния больного.

Подготовка к лечению

Подготовка к химиотерапии заключается в проведении комплексного обследования, которое, во-первых, позволит подобрать необходимую схему лечения, а во-вторых, выявить наличие противопоказаний к нему.

Для подбора химиотерапии необходимо морфологическое, иммуногистохимическое и, в ряде случаев, молекулярно-генетическое исследование злокачественного новообразования. Дело в том, что рак одного и того же органа может быть представлен совершенно разными видами опухолей, которые по-разному реагируют на лечение. Более того, один и тот же вид рака может иметь разный молекулярный профиль, что также влияет на его чувствительность к химиотерапии и другим видам лекарственного лечения. Определить эти особенности помогают вышеперечисленные методы лабораторной диагностики.

Для выявления противопоказаний к лечению, проводится комплексное обследование, включающее лабораторные анализы, отражающие работу «заинтересованных» органов и систем, а также функциональные методы диагностики. Минимальный объем обследования включает общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ и биохимический анализ крови.

Процесс восстановления после лечения

После проведения курса химиотерапии, пациент опять сдает анализы, чтобы оценить токсическое действие лечения. При необходимости, назначается сопроводительная терапия, которая помогает справиться с ожидаемыми осложнениями или предотвратить их развитие. Если имеются показания, при дальнейших курсах ХТ может быть изменена дозировка препаратов или они могут заменяться на менее токсичные. При развитии тяжелых осложнений, лечение может быть полностью отменено.

Осложнения

Основная проблема химиотерапии заключается в ее токсическом действии не только на злокачественные клетки основной опухоли и ее метастазов, но и на весь организм, что приводит к развитию целого комплекса осложнений. Их можно разделить на несколько групп.

Осложнения, которые развиваются из-за цитотоксического действия препаратов

• Местнотоксическое действие. Сюда относят дерматиты, циститы, ректиты, плевриты, перитониты, некрозы подкожной клетчатки и др.
• Системные осложнения, которые вызваны неспецифическим действием химиотерапии, которое направлено на подавление жизнедеятельности быстро размножающихся клеток. Сюда относят угнетение кроветворения (анемии, иммунодефициты, тромбоцитопении), диспепсические явления (тошнота, рвота, диареи из-за нарушения эпителиального покрова ЖКТ), поражение кожи и слизистых (алопеция, стоматиты, вульвовагиниты и др), нарушение репродуктивной функции (бесплодие, химическая кастрация, климакс).
• Относительно специфические побочные реакции. Они связаны с токсическим действием на отдельные органы и системы: нервную систему, печень, поджелудочную железу, сердце, почки и др. Также химиотерапия может приводить к хромосомным и генетическим поломкам, что может спровоцировать образование вторичной опухоли.

Осложнения, связанные с нарушением иммунитета

• Иммунодефициты, на фоне которых развиваются тяжелые грибковые, бактериальные и паразитарные инфекции, или происходит активация хронических инфекционных процессов.
• Аллергические реакции – анафилаксии, токсические дерматиты, пульмониты и др.
• Аутоиммунные реакции – васкулиты.

В настоящее время разработаны эффективные методы профилактики и борьбы с данными осложнениями. Например, для устранения изнуряющей рвоты, применяют эметики. Они действуют непосредственно на мозговой центр, отвечающий за данное ощущение.

Для компенсации миелодепрессивного действия, применяют колониестимулирующие факторы роста, которые активируют гемопоэтические стволовые клетки и восполняют кроветворение. Для предотвращения инфекционных осложнений, применяются антибиотики, противогрибковые и антипаразитарные препараты.

Мощный арсенал современных методов во многих случаях позволяет проводить эффективную химиотерапию при метастазах и добиваться удовлетворительных результатов лечения.

Источник