Рак проксимального отдела желудка операция
Ранее лапароскопическая операция проводилась преимущественно с диагностической целью. Современная хирургия использует метод лапароскопии при раке желудка с целью дистальной резекции или тотальной гастрэктомии органа. Малоинвазивное хирургическое вмешательство позволяет сократить время проведения операции, малая травматичность и возможность детального проведения операции.
Лапароскопия, как метод лечения рака желудка
Рак желудка (РЖ) — злокачественная форма опухоли, поражающая желудок. Опасность рака заключается в его агрессивном прогрессировании, уничтожении иммунной системы, поражению других органов и высокой вероятности летального исхода. Проведение хирургического вмешательства при раке является обязательным этапом лечения.
Лапароскопия — хирургический метод, применяемый в целях диагностики или проведения операции при патологиях внутренних органов. Доступ к внутренним органам получают через небольшие разрезы, в которые вводят специальные инструменты и лапароскоп. При диагнозе «Рак желудка» лапароскопия выполняется с целью удаления органа частично или полностью.
Юсуповская больница проводит лечение по разным направлениям, включая онкологию. В клинике имеется отделение онкохирургии, в котором проводится лечение рака желудка лапароскопией.
Показания к лапароскопии желудка
Рак желудка сопровождается множественными патологиями: неконтролируемое кровотечение, перфорация желудочных стенок, новообразования и другое. для устранения последствий рака. Малоинвазивное хирургическое вмешательство проводится и в целях лечения основного заболевания. Лапароскопия позволяет без вскрытия брюшной полости провести полноценную операцию по резекции и полному удалению желудка
Лапароскопия при раке желудка проводится с целью:
- ределения локации, размера и степени распространения опухоли;
- уточнения характера патологии;
- выбора лечебной тактики.
Решение о проведении лапароскопической операции выполняется исключительно по показаниям и после предварительной диагностики.
Техника операции
При раке желудка техника лапароскопического хирургического вмешательства зависит напрямую от показаний. Врач индивидуально определяет метод и схему операции.
Основные виды лапароскопии при желудочном раке:
- дистальная субтотальная резекция — удаление более 50% нижней части органа;
- проксимальная субтотальная резекция — отсечение более 80% верхней части желудка;
- гастрэктомия тотальная — радикальное удаление всего органа, сопровождаемого соединением пищевода с кишечником и формированием пищевого мешка.
Проведение лапароскопии с целью удаления желудка на термальной (четвертой) стадии не имеет смысла, поскольку заболевание остановить уже невозможно. Лапароскопия при таких показаниях выполняется для удаления сопутствующих образований (метастаз и др.) с целью продления жизни пациента.
Проведение резекции желудка при раке может быть выполнено только при условии, если опухоль: имеет размер менее 40 мм в диаметре, ее контуры четко ограничены и расположена вверху органа.
Тотальная гастрэктомия выполняется, если желудок поражен полностью, либо опухоль находится в центре органа. В процессе операции перевязывают сосуды и накладывают швы тонкую кишку. Хирург выполняет прямое соединение пищевода с кишечником. Пациенту будет предстоять длительная диета и полное изменение питания.
Преимущества лапароскопии
Операция лапароскопии в целях лечения рака желудка имеет множество преимуществ перед лапаротомией. Современный метод проведения хирургического вмешательства отличается высоким показателем эффективности и сохранения органа.
К преимуществам лапароскопии также относят:
- малоинвазивность — минимальная травматичность тканей;
- отсутствие шрамов — небольшие разрезы на животе остаются почти незаметными;
- быстрое физическое восстановление;
- менее выраженные болевые ощущения;
- точность манипуляций — возможность визуализации и увеличения изображения позволяют хирургу с максимальной точностью выполнить все действия;
- снижение риска обильной кровопотери — благодаря точным действиям хирурга повреждения сосудов сведены к минимуму, либо их сразу блокируют;
- воздух из пространства почти не поступает в брюшную полость, что облегчает послеоперационное восстановление;
- низкий риск инфицирования тканей, развития гнойного поражения ран и грыжи.
Пациенты с диагнозом “Рак желудка” даже на начальных стадиях находятся в тяжелом состоянии. Лапароскопия, как малоинвазивная операция, позволяет провести хирургическое вмешательство с минимальными осложнениями и быстрым восстановлением. Таким образом, пациент имеет возможность намного быстрее, чем при лапаротомии начать следующий этап лечения.
Противопоказания
Лапароскопия считается малоинвазивным методом проведения операции, который реже вызывает осложнения, чем лапаротомия, и имеет сокращенный период реабилитации. Поскольку лапароскопия все-таки является способом хирургического вмешательства, хирурги выделяют ряд ограничений к ее проведению.
Противопоказания к лапароскопии:
- беременность;
- отклонения в свертываемости крови;
- геморрагический шок;
- патологии сосудистой системы;
- заболевания сердца;
- перитонит;
- болезни дыхательной системы (острый период или хроническая форма);
- почечная/печеночная недостаточность;
- абсолютная непереносимость наркоза.
Операция при диагнозе “Рак желудка” требует полного контроля состояния больного. При относительных противопоказаниях, если риск проведения лапароскопии меньше вероятности летального исхода, специалист может выполнить хирургическое вмешательство.
Правильная подготовка
Лапароскопическая операция по поводу рака желудка в Москве в Юсуповской больнице проводится после предварительного обследования пациента на возможные противопоказания к хирургическому вмешательству.
Подготовка включает:
- заключение лечащего врача;
- история болезни с указанием результатов проведенной ранее диагностики и лечения;
- электрокардиографии;
- гастроскопия;
- УЗИ;
- компьютерная томография;
- анализ крови (коагулограмма, клинический, биохимический и др.);
- рентген;
- заключения врача-анестезиолога.
Перед операцией проводится консультация с хирургом-онкологом. Врач может рекомендовать прекратить прием некоторых препаратов. Пациенту обязательно нужно будет отказаться от медикаментов, влияющих на свертываемость крови.
Метод проведения операции
Лапароскопия желудка при онкологии может быть проведена только хирургом с высокой квалификацией. Частичное и полное удаление органа имеет свои особенности, но основной ход операции аналогичный.
Методика проведения:
- пациента вводят в наркоз с применением общей анестезии;
- область живота обрабатывают антисептиком;
- на заранее отмеченных участках хирург делает разрез длиной около 1 см;
- через один разрез в брюшную полость вводят лапароскоп (катетер, оснащенный светом и камерой);
- выполняют диагностическое обследование для возможного выявления метастаз;
- хирург скальпелем делает еще 2–3 разреза;
- через разрезы на животе вводят специальные инструменты;
- в брюшную полость вводится углекислый газ для увеличения пространства и облегчения проведения хирургических манипуляций;
- хирург выполняет резекцию или гастрэктомию;
- соединение частей ЖКТ;
- углекислый газ удаляют;
- инструменты извлекают;
- накладывают швы.
Во время лапароскопической диагностики у пациента могут быть выявлены патологические процессы, которые ранее не были обнаружены, но являются противопоказанием к лапароскопии (большой размер опухоли, спайки на стенках желудка, анатомические аномалии и др.), процедуру завершают. Операция выполняется лапаротомическим путем.
Послеоперационный период
Пациенту, у которого диагностирован рак желудка необходимо длительное лечение и восстановление. Лапароскопия, даже при частичном удалении органа, завершается сложным послеоперационным периодом, который разделяют на два этапа: основной и вторичный.
Основной этап реабилитации проходит в первые 10 дней, которые пациент находится под наблюдением специалистов в стационаре. Подниматься «на ноги» больной начинает уже на следующий день. Даже минимальная физическая активность необходима для ускорения восстановления ЖКТ, предупреждения формирования тромбов, развития инфекции в легких и других осложнений.
В основной этап входит и восстановление питания пациента. Поскольку травмируется пищевод, желудок и верхняя часть кишечника, самостоятельное питание больного невозможно. Для поддержания организма пациент получает питание через инфузий. Такое питание предполагает введение назогастрального зонда.
Полное удаление кишечника требует более сложных методик для поддержания питания организма. После операции в верхней часть живота через отверстие выводят сформированную из тонкой кишки стому, которая соединяет брюшину с внутренними органами. в мочевой может быть установлен специальный катетер, через который осуществляется выведение мочи.
Постепенно, как организм будет восстанавливаться, извлекают мочевой катетер и назогастральный зонд. Назначается специальная диета (временно или пожизненно).
Для контроля за состоянием пациента, после лапароскопии пациент регулярно должен проходить профилактические обследования для своевременного диагностирования осложнений или возможного рецидива.
Стоимость операции
Лечение пациентов с диагнозом «Рак желудка» начинается с консультации у квалифицированного хирурга-онколога. Лапароскопия в Юсуповской больнице в Москве проводится в операционной, оснащенной современным оборудованием. После сложного хирургического вмешательства пациенты клиники остаются под круглосуточным наблюдением врачей и профессионального медперсонала в условиях стационара.
На лапароскопию при раке желудка цена зависит от многих факторов. Прежде всего, это стадия развития заболевания, на которой проводится операция, и сопутствующих осложнений.
Юсуповская больница одна из немногих в Москве занимается лечением больных раком. В клинике функционируют отделения «онкологии» и «хирургии». Наши врачи имеют богатый опыт лечения онкобольных.
Источник
11 февраля 2019 г.
Просмотров: 18418
Стадии рака желудка не просто ранжирование болезни по распространению в организме, предусматривающее определённую тактику лечения, это даже больше чем прогноз на будущее. Стадия изменяет всю жизнь больного и его семьи, определяя новую модель жизни.
Между тем, обнаруженный на раннем этапе развития рак — хроническое заболевание, дающее человеку десятилетия жизни. Каждому второму пережившему лечение раннего рака желудка пациенту предстоит умереть от сердечно-сосудистого заболевания без каких-либо признаков злокачественного процесса.
Рак желудка 1 стадия
Первая стадия — это ранний рак, когда опухоль не нарушила границы слизистой оболочки, но по протяжённости может быть несколько сантиметров, главное — раковые клетки не распространились в глубину желудочной стенки.
Возможны варианты распространения:
- Новообразование совсем крошечное — исключительно в пределах слизистой, это подгруппа «А» первой стадии или кратко IA;
- Новообразование такое же крошечное, но уже есть метастазы в одном-двух лимфоузлах — подгруппа «В» первой стадии или коротко IB;
- Новообразование переходит на подлежащие слои слизистой оболочки, но лимфоузлы свободны от раковых клеток — тоже IB.
Операция позволяет практически 95% пациентов жить дальше без каких-либо опасений и, что важно, в большинстве случаев нет необходимости в послеоперационной профилактической химиотерапии.
Рак желудка 2 стадия
Российская онкологическая статистика больных I и II стадий учитывает вместе, и по факту это каждый третий вновь выявленный пациент. Только при второй стадии пятилетку благополучно проживает всего 75% больных, а не более 90% как при первой.
На этом этапе заболевания большинству пациентов выполняется большая, но не обширная операция — резекция в разных модификациях, то есть удаление части органа вместе с лимфатическими узлами, кому-то потребуется полное удаление — гастрэктомия.
Наш эксперт в этой сфере:
Заместитель главного врача по лечебной работе,
врач-онколог, хирург, химиотерапевт, врач высшей категории, к.м.н.
Позвонить врачу
Вторая стадия тоже подразделяется на А и В. Размер первичной опухоли, обозначаемый литерой «Т», может быть разным, возможен выход за серозную — покровную оболочку желудка, но без распространения на другие органы.
Допускается поражение лимфатических узлов метастазами и количеством от «0» до семи и более, что обозначается литерой «N» с цифрой. Главное — заболевание на этом уровне распространения операбельно.
Принцип отнесения ко второй стадии простой — чем больше уровень «Т», тем меньше должно быть «N»:
- при T4a возможно только N0;
- при Т1 допускается N2 и N3;
- при Т2 только N1 или N2;
- при Т3 исключительно N0 или N1.
Стадия злокачественного процесса не просто цифра для статистики, правильно установленная степень распространения гарантирует выбор оптимальной программы лечения заболевания. Правильно стадировать новообразование позволяет качественное обследование, невозможное без профессионального подхода и личного опыта специалиста.
Рак желудка 3 стадия
У каждого четвёртого пациента заболевание обнаруживают на третьей стадии, когда не во всех случаях на первом этапе возможна операция, потому что опухоль большая и поражённых метастазами лимфоузлов может быть больше 16.
Для третьей стадии характерно ранжирование по трём вариантам:
- прорастающий наружу через серозную оболочку органа процесс, но без вовлечения соседних органов, с единичным или множественным поражением лимфатического коллектора — подтип А;
- опухоль распространяется на соседние структуры и пораженных лимфоузлов не более двух, либо раковая инфильтрация в границах желудочной стенки и увеличенных лимфоузлов более трёх — подтип В;
- выходящее за пределы желудочной стенки с метастазами в большое число лимфоузлов новообразование — подтип С.
Возможность выполнения операции зависит от вовлеченности в раковый конгломерат соседних органов и сосудисто-нервных пучков. Для большинства пациентов программа лечения расширяется на химиотерапию, как до операции, так и после. Если хирургия невозможна из-за слишком большого распространения в брюшной полости, прибегают к лучевой терапии на фоне циклов ХТ.
Рак желудка 4 стадии
Четвёртая всегда означает, что есть метастазы в другие органы или по брюшине, а опухоль может быть любого размера и неважно количество поражённых злокачественными клетками лимфоузлов.
Вероятность обнаружения метастазов тем выше, чем агрессивнее процесс. Злокачественность низкодифференцированной аденокарциномы много выше, чем высокой или умеренной дифференцировки. Поэтому четвёртая стадия возможна при крошечном желудочном новообразовании низкой дифференцировки.
Ежегодно метастатическая стадия выявляется у 40% пациентов, заболевание невозможно вылечить и все старания сводятся к битве со скорым приходом смерти с помощью химиотерапии.
Симптомы рака желудка при разных стадиях
В России неразрешима проблема высокой смертности больных в течение года с момента выявления опухоли, сегодня меньше года живут почти 49% или каждый второй, а причина одна — несвоевременное обращение. Не приходят на обследование из-за того, что признаки болезни совсем не очевидны и нетипичны для злокачественного процесса.
При раннем раке опухоль «немая» — симптомов нет, при дальнейшем росте новообразования растяжение желудочной полости смазывает клинические проявления. При всех желудочных заболеваниях симптомы одинаковы: дискомфорт в животе, болезненность, быстрое переполнение при небольшом объёме съеденного. При гастрите и язве симптоматика много ярче, чем при раке.
Онкологический пациент, как правило, замечает то, что невозможно игнорировать и свидетельствует о метастатическом процессе:
- обнаруживает увеличение живота за счёт асцита, когда перестаёт сходится пояс на юбке или ремень на брюках;
- находит выпирающее из-под ложечки плотное образование;
- замечает потерю веса, потому что идеально сидевшая одежда становится слишком большой.
У многих азиатских народов карцинома желудка — наследственная болезнь, но только японцам удалось справиться со смертностью от карциномы, потому что рак выявляют исключительно ранним при регулярной, иногда и по два раза на год, гастроскопии. Гражданине Японии считают своевременное выполнение гастроскопии своей обязанностью.
Нет типичных симптомов рака желудка, но есть способ контроля за состоянием слизистой, небрежение обследованием — путь к распространённой стадии заболевания. Сделайте обследование и полгода можете спать спокойно.
Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.
Источники:
- Стойко Ю. М., Вербицкий В. Г., Карачун А. М. Рак желудка: Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 2002. — 26 с.
- В. С. Савельев, Н. А. Кузнецов. Хирургические болезни. Том 1. М., 2006.
- М. И. Кузин, Н. М. Кузин, О. С. Шкроб и др.; под редакцией М. И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. — 784 с.
- С. С. Харнас, В. В. Левкин, Г. Х. Мусаев. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение. М., 2006.
Источник
Кардия, или кардиальный отдел желудка, представляет собой цилиндрический сегмент, охватывающий пищеводно-желудочный переход и пространство на 2 см выше и ниже его. Рак кардиального отдела желудка (кардиоэзофагеальный рак, КЭР) отличается анатомическими и клиническими особенностями, и требует особого подхода в лечении. Многие эксперты даже выделяют его в отдельную нозологию, и на это есть несколько причин:
- Опухоли данной локализации склонны распространяться на пищевод гораздо чаще, чем рак нижележащих отделов желудка.
- Такие опухоли метастазируют в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы.
- Кроме того, они отличаются более неблагоприятным прогнозом, чем рак желудка или пищевода.
Для кардиоэзофагеального рака характерны агрессивный рост и склонность к метастазированию в лимфатические узлы средостения.
Причины
Причины развития рака кардиального отдела достоверно неизвестны. В настоящее время принято говорить о факторах риска — обстоятельствах, при которых увеличивается вероятность развития той или иной патологии. При раке желудка они следующие:
- Инфицирование Helicobacter pylori.
- Наличие атрофического гастрита проксимальных отделов желудка.
- Наследственная предрасположенность.
- Курение и злоупотребление алкоголем.
Что касается гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Баррета, то эти состояния — главные предрасполагающие факторы развития эзофагеального рака, но они не влияют на частоту развития рака кардии.
Симптомы рака кардиального отдела желудка
Для рака кардии наиболее характерны снижение веса, отвращение к пище, боль и дисфагия. Боль обычно локализуется в области эпигастрия, носит постоянный, давящий характер и не зависит от приема пищи. Иногда она отдает в поясничную область или за грудину. В последнем случае болезнь может симулировать патологию сердца, например стенокардию.
Степень выраженности дисфагии зависит от размеров опухоли и обструкции пищеварительного тракта. В основном она проявляется нарушением питания, которое приводит к гиповолемии и изменению баланса электролитов.
Классификация
Классификация рака кардии ориентируется на локализацию центра опухоли. Точкой анатомического отсчета является Z-линия — линия пищеводно-желудочного перехода.
- Рак I типа — центр новообразования располагается на расстоянии 1-5 см выше Z-линии в сторону пищевода.
- Рак II типа — центр новообразования располагается в пределах 1 см орально и 2 см ниже Z-линии.
- Рак III типа — центр новообразования располагается на расстоянии 2-5 см ниже Z-линии.
Диагностика
- Эндоскопическое исследование желудка и пищевода. Позволяет осмотреть опухоль и взять биопсию для морфологического исследования.
- Эндоскопическое УЗИ. Проводится для определения степени инвазии опухоли, ее прорастания в соседние органы и структуры, а также для поиска регионарных метастазов.
- Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов.
- Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет определить протяженность опухоли и оценить степень стеноза кардии и пищевода. Особенно актуален метод при диффузно-инфильтративных формах рака, когда из-за подслизистой локализации могут быть получены ложноотрицательные результаты биопсии.
- КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
- Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
- Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4.
Лечение рака кардиального отдела желудка
Лечение рака кардии требует комбинированного подхода и включает химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях основной метод лечения — химиотерапия, а операции выполняются по жизнеугрожающим показаниям.
Оперативное лечение
Выбор объема операции и оперативного доступа определяется исходя из типа рака и его местной распространенности. При КЭР I типа проводят проксимальную резекцию желудка
КЭР I типа Проксимальная резекция желудка, субтотальная резекция пищевода. | КЭР II типа Гастрэктомия (удаляется весь желудок), резекция нижнегрудного отдела пищевода | КЭР III типа Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода. |
Минимальный объем лимфодиссекции подразумевает удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (проводится расширенная лимфодиссекция в объеме D2). При КЭР I проводится билатеральная медиастинальная лимфодиссекция.
Химиотерапия
Химиотерапия проводится по одному из следующих вариантов:
- Периоперационная химиотерапия. Выполняется в режиме CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и после.
- Адъювантная химиотерапия. Ее начинают через 4-6 недель после операции, если не было тяжелых осложнений, и проводят в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX.
- Адъювантная химиолучевая терапия. В настоящее время применяется редко и только в случае нерадикальной операции.
Лечение нерезектабельных и диссеминированных опухолей проводится с помощью химиотерапии по схемам CF, CX, XELOX в режиме 6-8 трехнедельных курсов, или 9-12 двухнедельных курсов. После этого лечение прекращают и проводят наблюдение до прогрессирования заболевания. При HER2-положительном раке желудка возможно проведение терапии трастузумабом.
После прогрессирования заболевания химиотерапию возобновляют, схему лечения подбирают с учетом имеющегося анамнеза.
Метастазирование
При КЭР I и II типа метастазирование главным образом происходит в лимфатические коллекторы паракардиальной зоны, чревного ствола и малой кривизны желудка. При КЭР I типа в процесс могут вовлекаться и медиастинальные узлы. Такие особенности метастазирования учитываются при планировании операции и лимфодиссекции.
Осложнения и рецидивы
Главные осложнения кардиоэзофагеального рака:
- Распад опухоли и кровотечения. В этом случае требуется неотложное эндоскопическое обследование и остановка кровотечения. Если эндоскопически проблему решить не удалось, проводят хирургическое вмешательство.
- Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к дисфагии и, как следствие, к развитию алиментарных нарушений. Для его устранения применяются реканализация, баллонная дилятация, стентирование. В тяжелых случаях показано наложение обходного анастомоза или выведение гастростомы.
- Боль. Для уменьшения болевого синдрома применяют лучевую терапию, медикаментозное лечение и в ряде случаев локорегионарную анестезию.
- Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для его устранения назначают диуретики и внутриполостную химиотерапию. При скоплении больших объемов жидкости показан лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.
Прогноз и профилактика
5-летняя выживаемость при КЭР любого типа в среднем составляет 23,6%. Наиболее неблагоприятно протекают опухоли III типа, поскольку они преимущественно представлены низко- или недифференцированными новообразованиями. 5-летняя выживаемость при данной локализации составляет около 14%. Существенно ухудшает прогноз наличие метастазов в лимфоузлах средостения.
В Европейской клинике работают врачи с большим опытом лечения рака желудка. Мы руководствуемся актуальными европейским стандартами. Для этого в клинике имеется все необходимое – от новейших лекарственных препаратов до современного оборудования, благодаря чему мы готовы оказать помощь в самых тяжелых случаях.
Источник